RESUME KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PADA Ny.H DENGAN SECTIO CAESARIA

DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL IGD RSUD BANYUMAS

DISUSUN OLEH:
ADI NURROHMAN M
P1337420216021

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2019
 RESUME KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PADA Ny. H DENGAN SECTIO CAESARIA

DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL IGD RSUD BANYUMAS

I. Pengkajian
Pengkajian ini dilakukan oleh
Nama : ADI NURROHMAN M
NIM : P1337420216021
Tanggal Pengkajian : Selasa, 26bFebruari 2019
Jam Pengkajian : 16.45 WIB
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. H
Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Buntu ,Kroya
No RM : 00617055
Diagnosa medis : G2P2A0 dengan Re SC PEB
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. W
Umur : 46 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Hubungan : Suami
Asal Pasien : Rawat inap
B. Fase Perioperatif
1. Pre-Operatif
a. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri telan
b. Riwayat Penyakit : Tidak ada
c. Riwayat Operasi : Tidak Ada
d. Riwayat Alergi : Tidak Ada
e. Jenis Operasi : Sectio Caesaria
f. Pemeriksaan TTV : Tekanan Darah : 150/90 mmHg, Nadi :
80x/menit, Suhu : 36,0 C, RR 21x/menit
g. TB/BB : 163 cm / 75 kg
h. Golongan darah :A
i. Status Emosional : Kooperatif
j. Tingkat Kecemasan : Cemas
k. Skala Cemas : 2 (Tingkat perhatian tinggi)
l. Skala Nyeri : 2-3 (Nyeri ringan)
m. Pengkajian Sekunder ( Head To Toe)
Bagian Normal Jika tidak normal, jelaskan.
Ya Tidak
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √
Genetalia √
Integumen √
Ekstremitas √

n. Hasil Data Penunjang : Laboratorium

o. Laboratorium : Hemoglobin (11,4 g/dl), Leukosit (8.300
/uL), Hematokrit (36,6 %),Trombosit (251.000 /uL), Pembekuan 4 menit,
Perdarahan 2 menit
 PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

HEMOGLOBIN 12 . 9 L : 14 – 18 P : 12 - 16 g/ dl

LEKOSIT 13 . 300 4 . 500 – 10 . 000/ uL

HEMATOKRIT 40 . 7 L : 40 – 54 P: 35 – 47%

TROMBOSIT 345 . 000 150 . 000 – 400 . 000/ uL

W. PEMBEKUAN 4 menit 2’ – 5’

W. PERDARAHAN 2 menit 1’ – 3’
10 detik
IMUNOSEROLOGI

HbsAg - / negatif Negatif

GOLONGAN DARAH RHESUS A RH -

+ / positif
KIMIA KLINIK

GLUKOSA SEWAKTU 89 < 200 mg / dl

ALT / SGPT 15 < 55 U / L

AST / SGOT 19 < 50 U / L

2. Intra-Operatif
a. Anestesi dimulai : Jam 17.00 WIB
b. Pembedahan dimulai : Jam 17.10 WIB
c. Jenis Anastesi : Spinal
d. Posisi Operasi : Terlentang
 e. Catatan Anestesi :-
f. Pemasangan Alat-alat : Pasien terpasang O2 nasal kanul 4
liter/menit, terpasang suction pump untuk menampung perdarahan, bedside
monitor, tensimeter, infus RL.
g. Pemeriksaan TTV :
Tekanan Darah : 130/70 mmHg, Nadi : 84 x/menit,
Suhu : 36,7 C, SPO2 : 98%,
RR : 22 x/menit,
h. Pemeriksaan Sekunder (Head To Toe)

Bagian Normal Jika tidak normal, jelaskan.

Ya Tidak
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √
Genetalia √
Integumen √
Ekstremitas √

i. Total Cairan Masuk :

1) Kristaloid : 1000 ml
2) RL : 500 ml
j. Total Cairan Keluar :
1) Perdarahan : 3000 ml
k. Balance Cairan : -1500 ml

3. Post-Operatif
a. Pasien Pindah Ke : Ruang RR, jam 18.30 WIB
b. Keluhan Saat di RR : Nyeri luka operasi
c. Keadaan Umum : Baik
 d. TTV : Tekanan Darah : 120/75 mmHg, Nadi :
86x/menit, Suhu : 35,7 C, SPO2 : 98%, RR : 22 x/menit
e. Kesadaran : Composmentis
f. Pemeriksaan Sekunder (Head To Toe)

Bagian Normal Jika tidak normal, jelaskan.

Ya Tidak
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √ Terdapat jahitan akibat pembedahan sc
Genetalia √
Integumen √
Ekstremitas √

g. Skala Nyeri : 5 (Nyeri sedang)

II. Analisa Data

A. Pre-Operatif

No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : Pasien mengatakan cemas, dan Ancaman pada Ansietas
mengatakan bahwa ini adalah operasi status terkini
yang kedua
DO :

- Pasien tampak gelisah

- Kulit teraba dingin dan adanya
peningkatan keringat
- Wajah tampak tegang
 - Pasien tampak bertanya dengan
pertanyaan yang sama
- Tekanan Darah : 150/90 mmHg, Nadi :
80x/menit, Suhu : 36,0 C, RR 21x/menit

B. Intra-Operatif

No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : - Risiko kerusakan
DO : integritas jaringan

- Tampak peralatan instrumen bedah

melalui perut pasien
- Tekanan Darah : 124/70 mmHg, Nadi :
84 x/menit, Suhu : 36,7 C, SPO2 : 98%,
RR : 22 x/menit.

C. Post-Operatif

No Data Fokus Etiologi Problem

2. DS : - Proses Gangguan rasa
DO : Pasien tampak tidur terlentang pengobatan nyaman
Pasien tampak tidak bergerak bebas

III. Diagnosa Keperawatan

a. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini
b. Risiko kerusakan integritas jaringan
c. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan proses pengobatan
IV. Intervensi

A. Pra-Operatif

No DX NOC NIC

1. Ansietas Setelah dilakukan tindakan Pengurangan Kecemasan

b/d keperawatan selama 1x10 menit (5820)
ancaman diharapkan masalah teratasi
- Gunakan pendekatan
status dengan kriteria hasil :
yang menenangkan
terkini NOC : Tingkat Kecemasan
- Dorong pasien untuk
(1211)
mengungkapakan
Indikator Awal Tujuan
perasaannya
Rasa takut 3 5
- Bantu pasien mengenal
yang
situasi yang
disampaika
menimbulkan
n secara
kecemasan
lisan
- Identifikasi tingkat
Perasaan 3 5
kecemasan
gelisah
- Temani pasien untuk
Penurunan 3 5
memberikan keamanan
produktivit
dan mengurangi takut
as
- Dengarkan dengan
1 : Berat
penuh perhatian
2 : Cukup Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
 B. Intra-Operatif

No DX NOC NIC

1. Risiko Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Perdarahan

kerusakan keperawatan selama 1x15 menit (4010)
integritas diharapkan masalah teratasi - Monitor dengan ketat
jaringan dengan kriteria hasil risiko terjadinya
berhubungan NOC : Integritas jaringan : kulit perdarahan pada
dengan & membran mukosa (1101) pasien
prosedur Indikator Awal Tuju - Lindungi pasien dari
pembedahan an trauma yang apat
(00248 Tekstur 2 5 menyebabkan
Integritas 1 5 perdarahan
kulit - Gunakan sikat gigi
Lesi pada 2 5 lembut untuk
kulit perawatan rongga
mulut
Nekrosis 2 5 - Intruksikan pasien
Keterangan: untuk meningkatkan
1 : Berat makanan yang kaya
2 : Cukup Berat vitamin K
3 : Sedang - Instruksikan pasien
4 : Ringan dan keluarga untuk
5 : Tidak Ada memonitor tanda-
tanda perdarahan dan
mengambil tindakan
yang tepat jika terjadi
perdarahan
 C. Post-Operatif

No DX NOC NIC

1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Lingkungan :

rasa nyaman keperawatan selama 1x15 menit Kenyamanan (6482)
berhubungan diharapkan masalah teratasi
1. Ciptakan lingkungan yang
dengan dengan kriteria hasil
tenang dan mendukung
program NOC : Status Kenyaman Fisik
seperti batasi pengunjung.
pengobatann (2010)
(insisi bedah) 2. Sediakan lingkungan yang
Indikator Awal Tuju
(00214) aman dan bersih
an
Pengarturan Posisi (0804)
Posisi yang 3 4
nyaman 1. Tempatkan pasien dalam
posisi terapeutik yang sudah
Relaksasi 3 4
di rancang
otot
2. Posisikan pasien sesuai
Kepatenan 3 4
dengan kesejajaran tubuh
jalan nafas
yang tepat
Saturasi 3 4
Terapi Relaksasi (6040)
Oksigen
1. Gambarkan rasionalisasi dan
Mual 3 4
manfaat relaksasi serta jenis

Skala : relaksasi yang tersedia

1 : Berat (misalnya, nafas dalam)

2 : Cukup berat 2. Ciptakan lingkungan yang

3 : Sedang tenang dan tanpa distraksi

4 : Ringan dengan lampu yang redup

5 : Tidak ada dan suhu lingkungan yang

 nyaman, jika
memungkinkan
3. Dorong klien untuk
mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaian
longgar dan mata tertututp
4. Minta klien untuk rileks dan
merasakan sensasi yang
terjadi
5. Gunakan suara lembut untk
setiap kata
6. Tunjukan dan praktikkan
teknik relaksasi pada klien
7. Dorong klien untuk
mengulang praktik teknik
relaksasi, jika
memungkinkan
V. Implementasi

Hari/ Dx Implementasi Respon Paraf

Tanggal
Jam
26, Ansietas - Menjelaskan dengan singkat DS :
Februari tentang keadaan diruang OK Klien mengatakan
2019 - Mengkaji kecemasan klien siap dilakukan
16.45 - Menemani klien selama operasi, pasrah, dan
diruang premedikasi menyerahkan
- Memberi kesempatan klien sepenuhnya pada
mengungkapkan Tuhan
perasaannya DO :
- Menjelaskan keadaan, Wajah tampak
tempat sekarang tenang
- Mengajak klien untuk Tekanan Darah :
mendekatkan diri kepada 110/60 mmHg, Nadi
Allah dengan berdoa : 80x/menit, Suhu :
- Melakukan observasi 36,0 C, RR
operasi 21x/menit
17.10 Risiko - Memonitor dengan ketat DS : -
kerusakan risiko terjadinya perdarahan DO :
integritas pada pasien Pasien kooperatif
jaringan - Melindungi pasien dari Tekanan Darah :
trauma yang apat 104/70 mmHg, Nadi
menyebabkan perdarahan : 84 x/menit, Suhu :
17.20 - Menginstruksikan pasien 36,7 C, SPO2 : 98%,
dan keluarga untuk RR : 22 x/menit.
memonitor tanda-tanda
perdarahan dan mengambil
 tindakan yang tepat jika
terjadi perdarahan
- Melakukan observasi
operasi
18.30 Gangguan - Menciptakan lingkungan DS :
rasa yang tenang dan mendukung DO :
nyaman seperti batasi pengunjung. Pasien tampak
melakukan napas
- Menyediakan lingkungan
dalam.
yang aman dan bersih
Pasien tampak mulai
- Menempatkan pasien dalam tenang
posisi terapeutik yang sudah Tekanan Darah :
di rancang 110/70 mmHg, Nadi
: 86x/menit, Suhu :
- Memposisikan pasien sesuai
35,7 C, SPO2 : 98%,
dengan kesejajaran tubuh
RR : 22 x/menit
yang tepat

- Menggambarkan
18.45 rasionalisasi dan manfaat
relaksasi serta jenis relaksasi
yang tersedia (misalnya,
nafas dalam)
- Menciptakan lingkungan
yang tenang dan tanpa
distraksi dengan lampu yang
redup dan suhu lingkungan
yang nyaman, jika
memungkinkan
- Mendorong klien untuk
mengambil posisi yang
 nyaman dengan pakaian
longgar dan mata tertututp
- Meminta klien untuk rileks
dan merasakan sensasi yang
terjadi
- Menggunakan suara lembut
untk setiap kata
19.00 - Menunjukan dan
Mempraktikkan teknik
relaksasi pada klien
- Mendorong klien untuk
mengulang praktik teknik
relaksasi, jika
memungkinkan
VI. Evaluasi

No Hari Dx Catatan Perkembangan Paraf

/Tanggal
Jam
1 26 februari Ansietas S : Klien mengatakan siap dilakukan operasi,
2019 pasrah, dan menyerahkan sepenuhnya pada
17.00 Tuhan
O : Wajah tampak tenang.
Tekanan Darah : 130/70 mmHg, Nadi :
89x/menit, Suhu : 36,0 C, RR 21x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Hasil
Rasa takut 3 5 4
yang
disampaikan
secara lisan
Perasaan 3 5 4
gelisah
Penurunan 3 5 3
produktivitas
P : Lanjutkan intervensi
- Temani klien dan dengarkan setiap
perasaanya
- Ajarkan napas dalam
2 18.30 Risiko S:-
kerusakan O : Terdapat luka pembedahan.
integritas Tekanan Darah : 124/70 mmHg, Nadi : 84
jaringan x/menit, Suhu : 36,7 C, SPO2 : 98%, RR : 22
x/menit.
 A : Masalah belum teratasi

Indikator Awal Tujuan Hasil

Tekstur 2 5 3
Integritas 1 5 3
kulit
Lesi pada 2 5 3
kulit

Nekrosis 2 5 3
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor dengan ketat risiko terjadinya
perdarahan pada pasien
- Lindungi pasien dari trauma yang apat
menyebabkan perdarahan
3 19.00 Gangguan S : Pasien mengatakan sudah merasakan nyaman
rasa O : Pasien tampak melalukan napas dalam.
nyaman Tekanan Darah : 120/75 mmHg, Nadi : 86x/menit,
Suhu : 35,7 C, SPO2 : 98%, RR : 22 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

Indikator Awal Tujuan Hasil

Posisi yang 3 4 4
nyaman

Relaksasi 3 4 3
otot
 Kepatenan 3 4 4
jalan nafas

Saturasi 3 4 4
Oksigen

Mual 3 4 3

P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan nafas dalam
- Tempatkan pasien dalam posisi terapeutik
yang sudah di rancang