Bandung, 4 Maret 2019

Hal : Permohonan Izin

Kepada Yth.,
Kepala UPT Puskesmas Astanaanyar
Bandung

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Aulia
Alamat : Jl.Jurang No.20/156C
Jabatan : Administrasi Keuangan (Kontrak APBD)

Dengan surat ini saya bermaksud mengajukan permohonan izin untuk tidak masuk kerja pada
tanggal 6 Maret 2019 dikarenakan ada keperluan keluarga.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan kebijaksanaannya, saya
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Astanaanyar Pemohon

drg. Adang Irawan Rina Febriana

NIP 19750112 201001 1 005 NIPK 2018.11.005.010