Nama : CATATAN PERKEMBANGAN Ruang :

No. Reg : Tanggal:

RS. AMAL SEHAT WONOGIRI
Dx.Medis :
Ngerjopuro, Slogohimo, Wonogiri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.  Ketidakefektifan Pola Napas 6.  Nyeri 11.  Hipertermi
2.  Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas 7.  Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh 12.  Resiko Infeksi
3.  Gangguan Pertukaran Gas 8.  Ketidakefektifan Perfusi Jaringan 13.  Gangguan Pola Eliminasi Urin
4.  Kekurangan Volume Cairan 9.  Hambatan Mobilitas Fisik 14.  Penurunan Curah Jantung
5.  Kelebihan Volume Cairan 10.  Kerusakan Integritas Jaringan

DINAS PAGI (07.00-14.00) DINAS SIANG (14.00-21.00) DINAS MALAM (21.00-07.00)

S: S: S:

O:  Kes, E.... M... V.....  CM  Apatis  Somnolent O:  Kes, E.... M... V.....  CM  Apatis  Somnolent O:  Kes, E.... M... V.....  CM  Apatis  Somnolent
 sopor  coma  sopor  coma  sopor  coma
 TD: RR : N: S:  TD: RR : N: S:  TD: RR : N: S:
 Sesak  Ronkhi  Wheezing  O2......lpm  Sesak  Ronkhi  Wheezing  O2......lpm  Sesak  Ronkhi  Wheezing  O2......lpm
 Nyeri  Lokasi  Skala  Nyeri  Lokasi  Skala  Nyeri  Lokasi  Skala
 Asupan:.........porsi, ..... cc  muntah............. cc  Asupan:.........porsi, ..... cc  muntah............. cc  Asupan:.........porsi, ..... cc  muntah............. cc
 Perdarahan:....... cc  Output urin.......... cc  Perdarahan:....... cc  Output urin.......... cc  Perdarahan:....... cc  Output urin.......... cc
 Eliminasi BAB:  cair  lunak  padat  Frek.......... X  Eliminasi BAB:  cair  lunak  padat  Frek.......... X  Eliminasi BAB:  cair  lunak  padat  Frek.......... X
 Luka:  Luka:  Luka:
 Hemiparese  Hemiplegi  Paraplegi  Hemiparese  Hemiplegi  Paraplegi  Hemiparese  Hemiplegi  Paraplegi
 Kekuatan otot :  Kekuatan otot :  Kekuatan otot :

 Mobilisasi :  Mobilisasi :  Mobilisasi :

 Terpasang :  Infus hr.......  WSD  Cateter hr......  Terpasang :  Infus hr.......  WSD  Cateter hr......  Terpasang :  Infus hr.......  WSD  Cateter hr......
 NGT hr.......  Lain-lain  NGT hr.......  Lain-lain  NGT hr.......  Lain-lain
 Hasil pemeriksaan:  Hasil pemeriksaan:  Hasil pemeriksaan:

A: A: A:
Diagnosa(No) Teratasi Sebagian Belum Diagnosa(No) Teratasi Sebagian Belum Diagnosa(No) Teratasi Sebagian Belum

P:  Kaji tingkat kesadaran/oksigenasi  Monitor vital sign P:  Kaji tingkat kesadaran/oksigenasi  Monitor vital sign P:  Kaji tingkat kesadaran/oksigenasi  Monitor vital sign
 Kaji nyeri  Manajemen Hidrasi  Kaji nyeri  Manajemen Hidrasi  Kaji nyeri  Manajemen Hidrasi
 Monitor balance cairan  Rawat Luka  Monitor balance cairan  Rawat Luka  Monitor balance cairan  Rawat Luka
 Monitor eliminasi   Monitor eliminasi   Monitor eliminasi 
 Monitor status nutrisi   Monitor status nutrisi   Monitor status nutrisi 
 Monitor Tanda infeksi   Monitor Tanda infeksi   Monitor Tanda infeksi 

Perawat: .......................................................(nama&ttd) Perawat: .......................................................(nama&ttd) Perawat: .......................................................(nama&ttd)

Jam DINAS PAGI (07.00-14.00) Jam DINAS SIANG (14.00-21.00) JAM DINAS MALAM (21.00-07.00)