Nama : ……………………………………………………………........
Umur : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat: …………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
semestinya.
………………,……………………20…
Dokter Pemeriksa ,
(………..…………………………)