REKAPITULASI PENYAKIT HEPATITIS

PUSKESMAS ………………………. DI KABUPATEN / KOTA PALEMBANG

TAHUN 2016
Bulan :………………………….
HEPATITIS KLINIS HEPATITIS Hbs Ag (+)
UMUR ( TAHUN) JUMLAH UMUR (TAHUN) JUMLAH
No Puskesmas/RS
1-4 5 - 14 15 - 44 > 45 1-4 5 - 14 15 - 44 > 45
K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M

........................................................
KEPALA PUSKESMAS..........................
.........................................................
 REKAPITULASI PENYAKIT DEMAM TIFOID
KABUPATEN / KOTA PALEMBANG
TAHUN 2016

Bulan :
KLINIS TIFOID WIDAL POSITIP
UMUR (TAHUN) JUMLAH UMUR (TAHUN) JUMLAH
N0 Kab / Kota
1-4 5 - 14 15 - 44 > 45 1-4 5 - 14 15 - 44 > 45
K M K M K M K M K M K M K M K M K M K M

........................................................
KEPALA PUSKESMAS..........................

.........................................................
 REGISTER HARIAN KUNJUNGAN
KABUPATEN :
PUSKESMAS :

Umur Tanggal mulai Derajat Dahidr

No Tanggal Nama Penderita
L P sakit Tanpa dehidrasi
1 2 3 4 5 6 7

1
2
dst...

Petunjuk Penigisian :
1 Diisi nomor urut penderita
2 Diisi tanggal datang berobat ke puskesmas
3 Diisi nama penderita
4 -5 Diisi jenis umur pasien berdasarkan jenis kelamin
6 Diisi tanggal mulai sakit
7-9 Diisi tanda "√" sesuai dengan derajat dehidrasi pasien
10 Diisi berapa sachet jumlah oralit yang diberikan kepada pasien
11 Diisi berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien
12 Diisi jumlah RL yang diberikan kepada pasien dengan dehidrasi berat
13 Diisi tanda "√" jika diberikan konseling kepada pasien/ibu/pengasuh/keluarga pasien
14 Diisi tanda "√" untuk penderita diare tanpa dehidrasi
15 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi ringan/sedang
16 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi berat
17 Diisi alamat pasien
18 Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi

Konseling
Ringan/sedang Berat oralit Zinc RL A B C
8 9 10 11 12 13 14 15 16

................................., .....................................
Kepala...............................................

..............................................................
 FORM : 13 A

Alamat
Ket
17 18

............................

..................
 LAPORAN TRIWULAN HASIL LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
PUSKESMAS :
TAHUN :
TRIWULAN :

KONDISI LROA KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

NO JENIS FASYANKES
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas
3 Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng (√) jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya
 Diare. 03.LROA-PKM

ORAL AKTIF (LROA)

JML KUNJUNGAN LROA KET

7 8

...................................
KEPALA PUSKESMAS..........

......................................
 LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI W

BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn

JUMLAH
NO DESA
PENDUDUK P M P M P M P

L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
ASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi

M P M P M P M P M Zinc
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian
Penderita diare> 5
0 - <1 Thn 1-4 Thn
th Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
 FORM : 13 F

Kader
Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan
≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader
Pemakaian
L P L P L P L P L P L P Oralit L
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

........................................................
KEPALA PUSKESMAS..........................

.........................................................
 FORM : 13 F

Total Penderita
Fasyankes dan
Kader

P
67

..................