AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS INDIVIDU
A. KLIEN
Nama : Tn. H
Umur : 62 tahun.
Jenis Kelamin :Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Nelayan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Status Perkawinan : Menikah (Duda)
Alamat : Banjarmasin, Gang Kelayan A
No. Register :
Tanggal Masuk : 2016
Tanggal Pengkajian : 11 Februari 2019
Alasan Masuk Panti : Terlantar

B. PENANGGUNG JAWAB : Ditanggung oleh Dinas Sosial

Nama :
Umur : _____ tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Hubungan Dgn Klien :

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
 Keluhan Penyakit Saat Ini
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan
diri (mandi) dan tidak bisa menahan BAK sehingga sering BAK di kasur, klien
mengatakan mengalami kelemahan ekstermitas atas sebelah kiri dan ekstermitas
bawah. Skala otot 3 5
3 3

 Obat-obatan yg dipakai
Piracetam 2 x 400 mg
B12 2 x 25 mg
Amlodipine 1 x 5 mg (malam)

 Alergi Obat
Tn. H mengatakan tidak ada alergi obat-obatan
 B. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
 Riwayat Penyakit Masa Kanak-kanak
Tn. H mengatakan pada masa kanak-kanak tidak pernah mengalami atau menderita
penyakit serius. Tn. H mengatakan hanya pernah menderita penyakit demam, batuk
dan pilek.

 Riwayat Penyakit Serius atau Kronik

Tn. H mengatakan pernah mengalami riwayat stroke 3 tahun yang lalu

 Trauma
Klien mengatakan pernah terjatuh dari sepeda motor.

 Perawatan di Rumah Sakit

Tn. H mengatakan tidak pernah melakukan perawatan di rumah sakit atau tidak
pernah dirawat di rumah sakit

 Riwayat Operasi
Tn. H mengatakan tidak pernah melakukan/memiliki riwayat operasi apapun

 Riwayat Obstretri (Kehamilan, persalinan, Nifas)

Tidak ada memiliki riwayat obstretri karena pasien laki-laki, namun klien pernah
menikah dan mempunyai 3 anak

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 Genogram (Tiga Generasi)

Ket :

= Laki-Laki

= Perempuan

= Garis Perkawinan

= Garis Keturunan

= Klien

= Meninggal
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos mentis
 Penampilan : Kurang bersih
 Berat Badan : 68 kg
 Vital Sign : TD : 110/80 mmHg
N : 76 x/m
R : 18x/m
T : 36,6 °𝑪

2. Sistem Integumen
 Lesi : Tidak terdapat lesi
 Pruritus : Tidak terdapat pruritus
 Pigmentasi : Tidak Ada
 Tekstur : lembut,elastis
 Nevi :-
 Memar : Tidak ada memar
 Rambut : Rambut tampak hitam beruban
 Kuku : panjang dan kurang bersih
 Lama Penyembuhan Lesi :-

3. Kepala, Wajah, Leher

 Sakit Kepala : Tn. H tidak mengalami nyeri pada kepala
 Pusing : Tn. H tidak mengalami pusing
 Trauma : Tn. H tidak pernah mengalami trauma pada kepala
 Bentuk Kepala : Simetris, tidak terdapat bejolan
 Ekspresi Wajah : Baik
 Kelainan Wajah : Tidak ada
 Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid
 Kelenjar Lymphe : Tidak ada pembengkakan kelenjar lymphe
 Vena Jugularis : Tidak terlihat
 Kekakuan Leher : Leher tidak kaku

4. Mata
 Kelopak Mata : Simetris dan tidak terdapat kelainan
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : Putih
 Visus : 6/12
 Pupil : Isokor
 Luas Pandang Mata : sedikit menyempit
 Reflek Cahaya : +/+
 Buta Warna : Tn. H bisa membedakan warna
 Kelainan Mata : Tidak ada

5. Telinga dan Hidung

 Sekret : Tidak terdapat sekret
 Serumen : Tampak terlihat serumen
 Fungsi Pendengaran : Bagus
 Kelainan Telinga : Tidak ada
 Septum : Septum ada
  Rongga Hidung : Ada
 Sekret Hidung : Tidak ada
 Fungsi Penciuman : Berkurang
 Kelainan Hidung : Tidak mengalami kelainan

6. Mulut dan Temggorokan

 Bibir : Bersih dan lembab

 Lidah : Kurang bersih, dapat merasakan asam, manis, pahit,

asin
 Gusi : Bersih berwarna merah muda

 Gigi : Gigi tampak terlihat kurang bersih dan tampak banyak

yang tanggal , jumlah gigi atas 1, jumlah gigi bawah 1
(menguning)

 Fungsi Menelan : Baik

 Kelainan : Tidak ada

7. Toraks dan Paru-paru

 Permukaan Dada : Simetris
 Nyeri Dada : Tidak ada
 Pernafasan : Normal
 Kesukaran bernafas : Tidak ada
 Bunyi Nafas : Vesikuler
 Irama/Frekuensi Nafas : Reguler/18x/m
 Kelainan Inspeksi,
Palpasi, Perkusi, Auskultasi : Tidak ada kelainan pada dada

8. Cardiovaskuler
 Nyeri dada : Tn. H mengatakan tidak ada nyeri dada
 Irama Jantung : Reguler
 Frekuensi : 76x/m
 Bunyi Jantung : S1 dan S2 tunggal
 Nadi : kuat dan dalam
 Kelainan : Tidak ada

9. Abdomen
 Permukaan : simetris, tidak terdapat kelainan
 Umbilikus : Tampak bersih
 Bising Usus : 12 x/menit
 Gaster : Tidak ada nyeri tekan
 Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
 Limpa : Tidak ada pembesaran limpa
 Lien : Tidak teraba lien
 Perkusi : Terdengar suara timpani
 Nyeri : Tidak ada nyeri tekan pada ke 4 kuadran
 Kelainan : Tidak ada
 10. Urogenetalia dan Anus
 Vesika : Normal
 Nyeri : Tidak ada nyeri
 Sekret : Tidak ada sekret
 Kebersihan : Bersih
 Skrotum : Ada
 Venis : Ada
 Rektum : Tidak tampak benjolan
 Vulva :-
 Kelainan : Tidak ada

11. Muskuloskletal
 Kesimetrisan : Saat klien berjalan tampak tidak simetris antara kiri
dengan kanan (post stroke)

 Otot : Kekuatan otot 3 5

33
 Nyeri Sendi : Klien mengatakan tidak mengalami nyeri pada sendi

 Kekakuan Sendi : Klien mengatakan mengalami kekakuan sendi pada

kedua ekstremitas bawah dan ekstremitas atas sebelah kiri

 Fungsi Alat Gerak : Gerakan terbatas

 Kelainan : Tidak ada

12. Neurologis
 Fungsi Sensorik : Dapat berfungsi baik
 Fungsi Motorik : Dapat berfungsi baik
 Pemeriksaan Neurologis : Tidak terkaji
 Kelainan : Tidak ada

IV. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Kemandirian
 Mandi : Sebagian dibantu
 Berpakaian : Sebagian dibantu
 Kekamar Kecil : Sebagian dibantu
 Makan/Minum : Mandiri
 Penggunaan Alat : Mandiri
 Berdandan : Tidak mandiri

2. Ketergantungan
 Mandi : Sebagian dibantu
 Berpakaian : Sebagian dibantu
 Kekamar Kecil : Sebagian dibantu
 Makan/Minum : Mandiri
 Penggunaan Alat : Menggunakan alat bantu tongkat
 Berdandan : Sebagian dibantu
V. SOSIAL EKONOMI
 Penggunaan Waktu Luang : klien lebih banyak di kamar

 Hubungan Dgn Orang lain

- Pengurus : Klien mengatakan apabila klien mempunyai
masalah, klien sering memendamnya sendiri dan
tidak mau untuk menceritakan kepada pengurus
panti atau orang lain.

 Sesama Penghuni Panti : hubungan dengan penghuni panti lain tidak

berjalan dengan baik

- Keluarga/Pengunjung : Berhubungan baik

 Kegiatan Organisasi : Klien tidak pernah mengikuti kegiatan

organisasi

 Penyaluran Hobi : Tidak ada

 Rekreasi : Tidak ada

 Alasan Tdk Mengikuti Kegiatan : Karena keterbatasan anggota gerak

 Penghasilan Yg Dipunyai : Tn. H tidak mempunyai penghasilan

 Sumber Dana : Klien dibantu santunan / Pelayanan Dinas Sosial

VI. PSIKOLOGIS
 Kecemasan : Tidak ada
 Persepsi : Tidak sesuai realita
 Depresi : Tidak ada
 Berduka : Tidak berduka
 Paranoid : Klien tidak paranoid
 Orientasi : Orientasi baik dengan orang lain
- Penilaian : Klien selalu menilai buruk terhadap orang lain
- Perhatian : Klien dapat memperhatikan saat bicara
- Konsentrasi : Tidak dapat berkonsentrasi dengan baik
- Memori : Daya ingat jangka panjang baik : klien
mengatakan kalau dirinya lahir di Banjarmasin
Daya ingat jangka pendek baik : klien
mengatakan kalau disini bersama keluarganya di
Banjarmasin
- Isi dan Proses Fikir : Isi : waham curiga, karena klien mempunyai
keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok
yang berusaha merugikan atau mencederai
dirinya yang tidak sesuai dengan kenyataan
Proses fikir : Flight of ideas, pembicaraan yang
meloncat dari satu topik ke topik lainnya.

- Alam Perasaan dan Afek
- Kelainan Mental
VII. SPIRITUAL
 Agama
 Pelaksanaan Ibadah
 Kegiatan Keagamaan
 Persiapan Kematian
 Penyelesaian Masalah
 Persepsi Terhadap Tuhan
satunya
Proses fikir lambat, merasa kurang perhatian.
: Alam perasaan : klien mengatakan hatinya sedih
ketika ingat anak-anaknya
Afek : labil
: Tidak ada kelainan mental
: Islam
: Tidak terlaksana
: Tn. H tidak dapat mengikutinya karena
keterbatasan fisik
: Berserah kepada Allah SWT
: Tidak ada masalah
: Tn. H meyakini Allah SWT sebagai tuhan satu
 Pengkajian Tambahan
INDEKS KATZ

Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

SKORE KRITERIA

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi

B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut

C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan satu
fungsi tambahan

D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian

dan satu fungsi tambahan

E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,

kekamar kecil dan satu fungsi tambahan

F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,

kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di klasifikasikan sebagai
lain C, D, E atau F

Analisi Hasil :

Point : 13 – 17 : Mandiri
Point : 0 – 12 : Ketergantungan
 BARTHEL ADL INDEX
Indeks Barthel merupakan suatu instrument pengkajian yang berfungsi mengukur
kemandirian fungsional dalam hal perawatan diri dan mobilitas serta dapat juga
digunakan sebagai kriteria dalam menilai kemampuan fungsional bagi pasien-pasien
yang mengalami gangguan keseimbangan

No. Aktivitas Kriteria Penilaian Nilai

1 Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu 2
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll.
2 = Mandiri
2 Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain 0
1 = Mandiri
3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain 0
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung orang lain 2
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol 1
(Bowel) 1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) 1
(Bladder) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain 1
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa
hal sendiri
2 = Mandiri
8 Berpindah 0 = Tidak mampu 2
(Transfer) 1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu) 3
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti,
tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu 1
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Total Nilai 12

Interpretasi hasil : 12 (ketergantungan ringan)

20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia

SKORE No. PERTANYAAN JAWABAN

+ -
1 Tanggal berapa hari ini ? 11 Februari
+
2 Hari apa sekarang ini ? Senin
+
3 Apa nama tempat ini ? Panti Sosial
+
4 Berapa nomor telpon Anda ? Banjarmasin,
+ a. Dimana alamat Anda ? Gang Kelayan A
(tanyakan bila tidak memiliki telpon)
5 Berapa umur Anda ? 69 Tahun
+
6 Kapan Anda lahir ? Tidak ingat
-
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Joko Widodo
+
8 Siapa Presiden sebelumnya ? Susilo Bambang
+ Yudhoyono
9 Siapa nama kecil ibu Anda ? Tidak ingat
-
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 17
+ dari setiap angka baru, semua secara 14
menurun ? 11

Jumlah Kesalahan Total 2

KETERANGAN : 2 (Fungsi intelektual utuh)

1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual Berat
 INVENTARIS DEPRESI BECK
(Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decle, 1972)

SKORE URAIAN Nilai

A. KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat
menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya 0
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan 0
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan
C. RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat
kegagalan 0
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal
D. KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan 0
0 Tidak merasa tidak puas
E. RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat buruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah 0
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah
F. TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 0
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati 0
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri
H. MENARIK DIRI DARI SOSIAL
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak
perduli pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain &
mempunyai sedikit perasaan pada mereka 0
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan 0
0 Saya membuat keputusan yang baik
 J. PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya 0
tidak menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K. KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu 1
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya
L. KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya 0
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya
M. ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 0
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

1
NILAI TOTAL

PENILAIAN : 1 (depresi tidak ada)

0–4 : Depresi Tidak Ada / Minimal
5–7 : Depresi Ringan
8 – 15 : Depresi Sedang
16 + : Depresi Berat