Anda di halaman 1dari 34

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH


RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : 800/820/KP – VIII/2017 Padang, 31 Agustus 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Informasi Rekam Jejak Kepala Daerah

Kepada Yth.
Bapak Sekretaris Daerah
C/q. Ka. Biro Pemerintahan Setda
Provinsi Sumatera Barat
di-
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Surat Bapak Sekretaris Daerah Sumatera Barat Nomor
120/204/Pem-2017, tanggal 25 Agustus 2017 perihal perihal pokok surat tersebut
diatas. Bersama ini kami kirimkan Daftar Inventarisasi seluruh penghargaan RS.
Jiwa Prof. HB. Saanin Padang, sejak tahun 2010 sebagai informasi Rekam Jejak
Kepala Daerah. (Rekapitulasi terlampir).

Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama Bapak, diucapkan


terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 20 Januari 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Usulan Pengurusan Karpeg

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan Usulan Pengurusan Karpeg Pegawai kami, atas nama:

No Nama / Nip Pangkat/ Gol. Jabatan

dr. Rozi Yuliandi Penata Muda Tk.I,


1. Dokter Umum
Nip. 19870723 201403 1 001 III/b

dr. Rifa Nezty Penata Muda Tk.I,


2. Dokter Umum
Nip. 19880219 201403 2 001 III/b

Ns. Novita Bolin, S.Kep Penata Muda,


3. Perawat Ahli
Nip. 19861106 201403 2 001 III/a

Untuk itu kiranya dapat diproses Kartu Pegawai tersebut, sebagai bahan pertimbangan kami
lampirkan berkas, sebagai berikut :

a. Pas Foto 2 x 3 3 Lembar


b. Foto copy SK CPNS
c. Foto copy SK PNS
d. Foto copy Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan.

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : 800/308-KP/V-2015 Padang, 27 Mei 2015


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pelaksanaan Kenaikan Pangkat PNS

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
Di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat
Nomor : 823/2394/II-BKD/2015 tanggal 18 Mei 2015, tentang Pelaksanaan Kenaikan
Pangkat Pegawai Negeri Sipil periode 1 Oktober 2015. Bersama ini kami kirimkan nama-
nama pegawai kami yang naik pangkat periode 1 Oktober 2015 (daftar terlampir).
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 1 Februari 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Data Wajib Lapor LHKPN

Kepada Yth :
Ketua KPK
di
Jakarta

Dengan hormat,

Menindak lanjuti Surat Sekretariat Daerah Provinsi Sumatera Barat Nomor : 700/586/Insp-
SAU/2015, perihal Pengiriman Data Wajib lapor LHKPN.

Berkenaan dengan hal tersebut diatas bersama ini dikirimkan nama yang belum
mengirimkan laporannya :

No. NAMA / NIP PANGKAT / GOL JABATAN


1. Herlinda Penata Muda Tk.I/ Bendahara
19630705 198303 2 006 III/b

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002

Tembusan, disampaikan Kepada Yth :


1. Inspektorat Provinsi Sumatera Barat
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

4.

Nomor : Padang, 25 Februari 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Data PNS

Kepada Yth :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Menindak lanjuti Surat Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat, Nomor 800 /
626 / BKD/ 2016 tanggal 11 Februari 2016 tentang Data PNS di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Sumatera Barat.

Berkenaan dengan hal tersebut diatas bersama ini kami kirimkan daftar nominatif PNS di
lingkungan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang sesuai dengan format. (Data Terlampir)

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002

Tembusan, disampaikan Kepada Yth :


1. Bapak Gubernur Sumatera Barat
2. Sekretaris Daerah Provinsi Sumatera Barat
3. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 5 Maret 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permintaan Penilai Kredensial

Kepada Yth :
Bpk. dr. Syarif Indra, Sp.S
di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan dilakukannya penetapan kewenangan klinis Dokter Spesialis


Syaraf di Rumah Sakit Jiwa Prof. HB. Saanin Padang, dengan ini kami mohon kesediaan
Bapak untuk melakukan kredensial atas nama dr. Novi Arius, Sp.S, M. Biomed.

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002

Tembusan, disampaikan Kepada Yth :


1. Ketua Komite RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
2. Ka. Bidang Pelayanan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
3. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 5 Maret 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permintaan Penilai Kredensial

Kepada Yth :
Bpk. dr. Heriyezi Tahir, Sp.KJ
di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan dilakukannya penetapan kewenangan klinis Dokter Spesialis Jiwa
di Rumah Sakit Jiwa Prof. HB. Saanin Padang, dengan ini kami mohon kesediaan Bapak
untuk melakukan kredensial atas nama dibawah ini :

1. Dr. Shinta Brisma, Sp.KJ


2. Dr. Arma Diani, Sp.KJ
3. Dr. Silvia Ervan, Sp.KJ
4. Dr. Dian Budianti Amalina, M.Ked.KJ, Sp. KJ

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002

Tembusan, disampaikan Kepada Yth :


1. Ketua Komite RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
2. Ka. Bidang Pelayanan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
3. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 5 Maret 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permintaan Penilai Kredensial

Kepada Yth :
Ibu. Drg. Andelisya
di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan dilakukannya penetapan kewenangan klinis Dokter Gigi di Rumah
Sakit Jiwa Prof. HB. Saanin Padang, dengan ini kami mohon kesediaan ibu untuk melakukan
kredensial atas nama Drg. Zulfaeda.

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002

Tembusan, disampaikan Kepada Yth :


1. Ketua Komite RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
2. Wadir Pelayanan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
3. Ka. Bidang Pelayanan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
4. Pertinggal
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Padang, 5 Maret 2016

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Pangkat / Gol :

Bersedia melakukan penilaian Kredensial untuk nama di bawah ini :

Nama : dr. Novi Arius, Sp.S, M. Biomed

Jabatan : Dokter Spesialis Syaraf

Pangkat / Gol : Penata, III/d

Demikianlah pernyataan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Padang, 5 Maret 2016

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Pangkat / Gol :

Bersedia melakukan penilaian Kredensial untuk nama di bawah ini :

Nama : dr. Arma Diani, Sp.KJ

Jabatan : Dokter Spesialis Jiwa

Pangkat / Gol : Penata Tk.I, III/d

Demikianlah pernyataan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Padang, 5 Maret 2016

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Pangkat / Gol :

Bersedia melakukan penilaian Kredensial untuk nama di bawah ini :

Nama : dr. Silvia Erfan, Sp.KJ

Jabatan : Dokter Spesialis Jiwa

Pangkat / Gol : Penata Tk.I, III/d

Demikianlah pernyataan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Padang, 5 Maret 2016

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Pangkat / Gol :

Bersedia melakukan penilaian Kredensial untuk nama di bawah ini :

Nama : dr. Dian Budianti Amalina, M.Ked, Sp.KJ

Jabatan : Dokter Spesialis Jiwa

Pangkat / Gol : Penata Tk.I, III/d

Demikianlah pernyataan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Padang, 5 Maret 2016

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Pangkat / Gol :

Bersedia melakukan penilaian Kredensial untuk nama di bawah ini :

Nama : dr. Shinta Brisma, Sp.KJ

Jabatan : Dokter Spesialis Jiwa

Pangkat / Gol : Penata, III/c

Demikianlah pernyataan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Padang, 5 Maret 2016

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Heriyezi Tahir, Sp.KJ

Jabatan :

Pangkat / Gol :

Bersedia melakukan penilaian Kredensial untuk nama di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Pangkat / Gol :

Demikianlah pernyataan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Padang, 5 Maret 2016

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Pangkat / Gol :

Bersedia melakukan penilaian Kredensial untuk nama di bawah ini :

Nama : drg. Zulfaeda

Jabatan : Dokter Gigi

Pangkat / Gol :Pembina Tk.I, IV/b

Demikianlah pernyataan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 15 Maret 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Data Pegawai

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
Di
Padang

Dengan hormat,

Menindak lanjuti Surat Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat, Nomor 800 /
876 / III - BKD/ 2016 tanggal 29 Februari 2016 tentang Pengumpulan Data Pegawai di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat.

Berkenaan dengan hal tersebut diatas bersama ini kami kirimkan data PNS RS. Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang sesuai dengan format. (Data Terlampir)

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
Tembusan :
1. Ka. Inspektorat Provinsi Sumatera Barat
2. Ka. Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
3. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 6 April 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Usulan Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,
Bersama ini kami teruskan Permohonan Usulan Izin Belajar Pegawai kami, atas nama:

Pendidikan
No Nama / Nip Pangkat/ Gol. Jabatan yang Diikut
S1 dan Profesi
Eli Murni, Amd.Kep Penata Muda Perawat
NERS pada
1. Nip. 19740113 199802 2 Tk.I, Pelaksana
Stikes Syedza
002 III/b Lanjutan
Saintika
S1 dan Profesi
Rosita Fitrayanti, Amd.Kep
Pengatur Tk.I, Perawat NERS pada
2. Nip. 19840406 200802 2
II/d Pelaksana Stikes Syedza
001
Saintika

Pada Prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan untuk melanjutkan Pendidikan Izin
Belajar.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas sebagai berikut :


1. Foto copy Karpeg
2. Foto copy SK CPNS dan PNS
3. Foto copy DP 3 Terakhir
4. Surat Keterangan pendidikan dari kampus
5. Uraian tugas pekerjaan
6. Foto copy ijazah terakhir
7. Foto copy Surat pernyataan izin belajar
8. Surat dari BAN PT Akreditasi B
9. Rekomendasi melanjutkan pendidikan izin belajar

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : .............................................. Padang, 11 April 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Klarifikasi Nilai Pada Penetapan Angka Kredit
a.n Alimar, S.St

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
Di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya kekeliruan dalam penjumlahan angka kredit jabatan fungsional
sanitarian periode Januari 2008 sampai dengan Juni 2009 atas nama Alimar, S.St. Penetapan
Angka Kredit yang tertera 204,609, sedangkan jumlah seharusnya 203,609.
Berdasarkan hal tersebut diatas, kami mohon kiranya Bapak dapat menanda tangani Revisi
Penetapan Angka Kredit yang bersangutan.
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


Pembina Utama Muda
NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 11 April 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Usulan Nama Pegawai Berprestasi

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat dari Sekretaris Daerah Provinsi Sumatera Barat Nomor : 861 / 638 /
BKD / V-2016 tanggal 11 februari 2016 perihal Penilaian Pegawai Negeri Sipil Berprestasi di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Barat Tahun 2016.
Bersama ini kami usulkan nama – nama pegawai kami, sebagai berikut :
No Nama / Nip Pangkat/ Gol.
dr. Dian Budianti Amalina Penata Tk.I,
1.
Nip. 19760829 200604 2 012 III/d
Wira Firmalinda, SKM, M.I.Kom Penata,
2.
Nip. 19780924 200003 2 002 III/c
dr. Nasramita Penata Muda Tk.I,
3.
Nip. 19841103 201001 2 029 III/b
Ns. Firsti Andriyani, S.Kep, M.Kep Penata Muda Tk.I,
4.
Nip. 19710827 201101 2 002 III/b
Ns. Nisa Lentari, S.Kep Penata Muda Tk.I,
5.
Nip. 19850505 200901 2 001 III/b
Ns. Surya Efendi, S.Kep Penata Muda,
6.
Nip. 19890529 201001 1 002 III/a
Rosita Fitrayanti, Amd.Kep Pengatur Tk.I,
7.
Nip. 19840406 200802 2 001 II/d
Shinta Tarmizi, Amd.Kep Pengatur,
8.
Nip. 19870507 201001 2 018 II/c
Yamerita, Amd.Kep Pengatur,
9.
Nip. 19830123 201101 2 002 II/c

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas sebagai berikut :


1. Foto copy SK CPNS dan SK Pangkat Terakhir
2. Surat pernyataan tiodak pernah dijatuhi hukuman disiplin berat dan sedang oleh
Pimpinan SKPD
3. Laporan prestasi kerja calon peserta PNS berprestasi (sembilan rangkap).

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 28 Mei 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Usulan Pembebasan dari Jabatan
Fungsional Sdr. Ritalia, S.Psi

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
Di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera


Barat Nomor : 821.22/063/IV-BKD/2016 tanggal 7 Januari 2016, tentang penjelasan
mengenai usulan pembebasan Sdr. Ritalia, S.Psi dari Jabatan Fungsional Perawat Penyelia.
Bersama ini kami jelaskan bahwa:
1. Yang bersangkutan menyelesaikan pendidikan S1 Psikologi Universitas Putra Indonesia
(YPTK) Padang tahun 2010.
2. TMT 1 Oktober 2011 ditetapkan penyesuaian pendidikan dan pemakaian gelar
Akademis Pegawai Negeri Sipil sebagai Sarjana Psikologi (S.Psi), dengan Surat
Keputusan Gubernur Sumatera Barat Nomor 823.3/2900/BKD-2011 tentang
Penyesuaian Pendidikan dan Pemakaian Gelar Akademis.
3. TMT 01 Juni 2013 ditempatkan sebagai staf Instalasi Rehab Mental sebagai Perawat.
4. Dalam Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir TMT 1 April 2014 sesuai dengan
Keputusan Gubernur Sumatera Barat Nomor 823.3/564/BKD-2014 tanggal 17 Februari
2014 yang bersangkutan masih menduduki jabatan Perawat Penyelia.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan
terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 1 Juni 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Usul Kebutuhan Dokter Spesialis Tahun 2016

Kepada Yth :
Ka. Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Barat
Di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat Nomor :
890.725/SDK-DIKLIT/KES/IV/2016 tanggal 4 April 2016, tentang Usul Kebutuhan Dokter
Spesialis Tahun 2016. Bersama ini kami kirimkan usulan tersebut sesuai dengan format.
(Berkas terlampir)
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 20 Juni 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan BAZIZ

Kepada Yth :
Pengurus BAZIZ
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak / Ibu agar dapat kiranya
memberikan zakat kepada pegawai kami yang masih berpenghasilan rendah. (Daftar nama
terlampir).
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 1 Juni 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Nama Pegawai RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
Yang Membutuhkan Rumah

Kepada Yth :
Sekretaris Dewan KORPRI
Provinsi Sumatera Barat
Di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya bantuan Perumahan dari KORPRI bagi Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Provinsi Sumatera Barat, bersama ini kami kirimkan nama-nama Pegawai RS.
Jiwa Prof. HB. Saanin Padang yang membutuhkan Perumahan tersebut. (Daftar nama
terlampir)
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 28 Juni 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Usulan Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,
Bersama ini kami teruskan Permohonan Usulan Izin Belajar Pegawai kami, atas nama:

Pendidikan
No Nama / Nip Pangkat/ Gol. Jabatan yang Diikut
S1 dan Profesi
Penata Muda Perawat
Novariza Dwi Putri, A.Md.Kep NERS pada
1. Tk.I, Pelaksana
Nip. 19771103 199703 2 002 Stikes Syedza
III/b Lanjutan
Saintika
Pada Prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan untuk melanjutkan Pendidikan Izin
Belajar.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas sebagai berikut :


1. Foto copy Karpeg
2. Foto copy SK CPNS dan PNS
3. Foto copy DP 3 Terakhir
4. Surat Keterangan pendidikan dari kampus
5. Uraian tugas pekerjaan
6. Foto copy ijazah terakhir
7. Foto copy Surat pernyataan izin belajar
8. Surat dari BAN PT Akreditasi B
9. Rekomendasi melanjutkan pendidikan izin belajar

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 29 Juni 2016


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permintaan Tenaga Dokter Spesialis
Kedokteran Jiwa

Kepada Yth :
Ka. Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340 tahun 2010 tentang
klasifikasi Rumah Sakit. Sesuai dengan klasifikasi Rumah Sakit Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
Kelas A Khusus, membutuhkan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa 8 (delapan) orang. Tenaga
yang ada saat ini 4 (empat) orang. Untuk kelancaran pelayanan di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang, maka dengan ini kami mohon penambahan Tenaga Dokter Spesialis Kedokteran
Jiwa.

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
Tembusan :
1. Ka. Inspektorat Provinsi Sumatera Barat
2. Ka. Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
3. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 22 Maret 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Nilai SKP Pejabat Struktural
Tahun 2016

Kepada Yth :
Ka. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Dengan hormat,

Menindaklanjuti Surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Pemerintah Provinsi Sumatera


Barat tanggal 3 Maret 2017 perihal Permintaan Nilai SKP Pejabat Struktural Tahun 2016,
bersama ini dikirimkan nilai SKP Pejabat Pimpinan Tinggi (Eselon II), Administrator (Eselon
III) dan Pengawas (Eselon IV) tahun 2016 yang ada di lingkungan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang. (terlampir)

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
Tembusan :
1. Ka. Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
2. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, 04 April 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Pengiriman Data PNS Asisten Tenaga Kesehatan
RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Kepada Yth :
Ka. Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Permenkes Nomor 41 tahun 2016 tentang Program Percepatan


Peningkatan Kualifikasi Pendidikan Tenaga Kesehatan, bahwa tenaga kesehatan harus
memiliki kualifikasi pendidikan paling rendah Diploma III bidang kesehatan sehingga tenaga
kesehatan dengan kualifikasi pendidikan dibawah itu harus meningkatkan pendidikannya
paling lambat tahun 2020.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas bersama ini dikirimkan nama-nama tenaga
kesehatan pada RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang yang masih berpendidikan setingkat SLTA.
(Terlampir)

Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : Padang, April 2017


Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan 2017

Kepada Yth :
Bapak Gubernur Sumatera Barat
Cq. Sekretaris Daerah
Provinsi Sumatera Barat
di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini dikirimkan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2017, terhitung mulai hari
Jumat 21 April 2017 atas nama:

Nama : dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP : 19640728 199101 2 002
Jabatan : Direktur
Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Satuan Organisasi : RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

Selama menjalankan cuti, alamat saya di Jl. Raya Jatinangor Km 21,5, RT 01 RW 01 Desa
Hegarmanah, Kecamatan Jatinangor 45363, Kabupaten Sumedang, Provinsi Jawa Barat.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, saya mohon kiranya Bapak dapat memberikan izin
untuk menjalankan cuti.
Demikianlah disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

DIREKTUR

RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang

dr. Lily Gracediani, M.Kes


NIP. 19640728 199101 2 002
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379