Perihal : Proses Kredensial

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada
Yth, Karumkital Samuel J. Moeda
di
tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima

kasih

Pemohon,

dr. Elisabeth De Haan, Sp. PD

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR

2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA
KOMITE MEDIK Kupang, Oktober 2015

Nomor : B/ / /
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada
Yth.Ka Rumkital Samuel J. Moeda
di
Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi Karumkital Samuel J. Moeda No. / / /

tanggal tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS, setelah melalui
proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan
nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;

Nama : dr. Elisabeth De Haan, Sp. PD

Keahlian : DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian
Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis Rumkital Samuel J. Moeda

dr. Gunady W.R, Sp.PD

Mayor Laut (K) NRP 15124/P
PANGKALAN UTAMA TNI AL VII
RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan
prosedur tindakan medis di Rumkital Samuel J. Moeda diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : dr. Elisabeth De Haan, Sp. PD
Kualifikasi : DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis
dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang SPESIALISASI PENYAKIT DALAM
dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
KEWENANGAN KLINIS DOKTER PENYAKIT DALAM
No DIAGNOSE SETUJU TIDAK KET
SETUJU
Stomach and duodenum
Gastritis √ M
Gastric/duodenal ulcer √ M
Gastrointestinal bleeding √ M
Zollinger-ellison syndrome √ M
Mallory-weiss syndrome √ M
Gastroenteritis √ M
Liver
Fatty liver √ M
Hepatitis A √ M
Uncomplicated Hepatitis B √ M
Active Hepatitis C √ M
Cirrhosis hepatitis √ M
Amoebic liver abscess √ M
Liver failure √ M
Gall blodder, bile dusct and pancreas
Chole (docho) lithiasis √ M
Acute cholecystitis √ M
Hydrops of gall bladder √ M
Empyema of gall bladder √ M
Pancreatitis √ M
Enteritis √ M
Colon
Iritable bowel syndrome √ M
Necrotizing enterocolitis √ TK
Diverticulosis / diverticulitis √ M
Colitis √ M
Rectal, anal prolapse √ TK
Proctitis √ M
Hemorrhoids √ TK
(peri) anal abscess √ TK
Nefroulogi
Acute renal failure √ M
Chronic renal failure √ M
Nephrotic syndrome √ M
Acute glomerulonephritis √ M
Interstitial nephritis √ M
Renal colic √ M
Urinary stone disease or urinary calculi √ M
without colic
Polycystic kidneys symptomatic √ TK
Urinary tract infection √ M
Acute tubular necrosis √ M
Horse shoe kidney √ M
Uncomplicated Pyelonenephritis √ M
Urinary incontinence √ M
Nocturnal and diumal enuresis √ M
Prostatitis √ M
Hematology
Aplastic / hypoplastic anemia √ M
Iron deficiency anemia √ M
Macrocytic anemia √ M
Hemolytic anemia √ M
Hemoglobinopathy √ M
Anemia associated with chronic disease √ M
Polycytemia √ M
Thrombocytopenia √ M
Thrombocytosis √ M
Hemophilia √ M
Von willebrand’s disease √ M
DIC √ M
Agranulocytosis √ M
Haemorheologic disorders √ M
Antiphospholipid syndrome √ M
Genetic/newborn/chromossal
disoerder
PKU (Phenyl Ketonuria) √ M
Galactosemia √ M
Glycogen storage disease √ M
Other storage disease √ M
Immunology
Autoimmune rheumatological and √ M
autoimmune orthopedic disorders
Uncomplicated SLE √ M
Complicated SLE √ M
Sclerodema √ M
Polyarteritis nodosa √ M
Vasculitis Lupus √ M
Polymyagia rheumatica √ M
Rheumatoid arthritis √ M
Immunological/Allergic reactions
Anaphylactic reaction √ M
Rheumatic fever √ M
Juvenile chronic arthritis √ M
Henoch-schoenlein purpura √ M
Erythema multiforme √ M
Atopy √ M
Steven johnson’s syndrome √ TK
Transplantation immunology √ M
Immunodeficiency-HIV √ M
Nutritional deficiency M
Marasmus √ M
Kwashiorkor √ M
Vitamin deficiencies √ M
Error of metabolism
Hyperlipoproteinemia √ M
Porphyria √ M
Gout √ M
Obesity √ M
Infectious diseases √ M
Malaria cerebral √ M
HIV AIDS √ M
Endocrine, metabolic disorder and
nutrition
Endocrinological disorders
IDDM √ M
NIDDM √ M
Complication of DM (acute and chronic) √ M
Hypoglycemia √ M
Diabetes incipiclus √ M
Acromegaly, gigantism √ M
Growth hormone deficiency √ M
Hyperparanthyroidism √ M
Hypoparanthyroidism √ M
Hyperthyroidism √ M
Hypothyroidism √ M
Thyroiditis √ M
Cushing’s disease √ M
Adrenal cortex failure √ M
Primary hyperaldosteroidism √ M
Phaeochromocytoma √ M
 Precocious puberty √ TK
Testicular femin ization syndrome √ TK
Hypogonadism √ M
Adrenogenital syndrome √ M
Addison’s disease √ M
Multiple endocrinological neoplasia √ M
(mensyndrome)
Tumor with ectopic production of √ M
hormone
Infectious and tropical diseases
Rheumatic fever √ M
Urinary tract infection (UT) √ M
Typhoid fever √ M
Dysentry bacilli √ M
Cholera √ M
Pertussis √ M
Plague (Pes) √ M
Chancroid √ M
Leptospirosis √ M
Dengue hemorrhagic fever (DHF) √ M
Amebiasis √ M
Malaria √ M
Leishmaniasis dan tripanosomiasis √ M
Toxoplasmosis √ M
Blood and lymph nodes
Non-Hodgkin’s lymphoma √ M
Hodgkin’s lymphoma √ M
Acute Leukemia √ M
Chronic leukemia √ M
Myelodysplastic syndromes √ M
Multiple myeloma √ M
Langerhan’s cell histi ocytosis √ M
Psych-organic syndromes and disorders
due to drugs
Intoxication √ M

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
 Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan
dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan
dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali
dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut

Kupang, Oktober 2015

Ketua Komite Medis,

dr. Gunady W.R, Sp.PD

Mayor Laut (K) NRP 15124/P