ASESMEN KEBUTUHAN PASIEN RAWAT INAP

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

/SPO-RSBT/RI/IV/2017 00 1/10

Tanggal Terbit : DITETAPKAN

01 April 2017 Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Firmansyah, MARS
Asesmen pasien rawat inap adalah pengumpulan data pasien

Pengertian rawat inap yang komprehensif sebagai landasan dalam

perencanaan tindakan dan pengobatan pasien di rawat inap.
Mendapatkan hasil penilaian yang akurat, tepat dan cepat
sehingga ditemukan masalah yang dialami oleh pasien sehingga
Tujuan
dapat menentukan cara penatalaksanaannya.

SK Direktur RS Bakti Timah No 022/SK-RSBT/III/2017

Kebijakan TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN RUMAH

SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN

1. Lakukan asesmen medis oleh dokter yang terdiri dari :

a. Tuliskan jam mulai pengkajian.

b. Anamnesis ( keluhan utama, Riwayat penyakit sekarang,

riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit keluarga,

Prosedur riwayat penggunaan obat dan riwayat alergi ).

c. Pemeriksaan fisik ( keadaan umum, kesadaran, GCS,

tanda vital serta pemeriksaan status generalis dan lokalis
: inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi ).
 ASESMEN KEBUTUHAN PASIEN RAWAT INAP

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

/SPO-RSBT/RI/IV/2017 00 2/10

Tanggal Terbit : DITETAPKAN

01 April 2017 Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Firmansyah, MARS
d. Pemeriksaan penunjang.

e. Tentukan diagnosis kerja.

f. Tentukan diagnosis banding.

g. Penatalaksaan / perencanaan pelayanan ( terapi,

tindakan, konsultasi, pemeriksaan, penunjang lanjut,
edukasi dsb.

h. Tuliskan tanggal dan jam selesai pengkajian medis.

i. Cantumkan nama dan tanda tangan dokter yang

melakukan asesmen.

j. Dokumentasikan dalam berkas rekam medis.

Prosedur
k. Lakukan asesmen kebutuhan pasien rawat inap dalam
waktu 1x24 jam

2. Lakukan asesmen keperawatan oleh perawat yang terdiri

dari :

a. Tuliskan tanggal dan jam pasien tiba diruangan serta

tanggal dan mulai.

b. Pengkajian diperoleh dari siapa dan hubungan dengan

pasien.

c. Cara masuk, asal pasien nama perawat yang mengkaji.

 ASESMEN KEBUTUHAN PASIEN RAWAT INAP

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

/SPO-RSBT/RI/IV/2017 00 3/10

Tanggal Terbit : DITETAPKAN

01 April 2017 Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Firmansyah, MARS
d. Anamnesis ( keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit keluarga,
riwayat penggunaan obat, riwayat alergi, riwayat
tranfusi darah, riwayat kemotherapi, riwayat radio
therapy.

e. Pemeriksaan fisik yang meliputi :

1. Keadaan umum, kesadaran, GCS, tanda vital, berat

badan dan golongan darah.

2. Pengkajian persisten ( susunan syaraf pusat,

penglihatan, pendengaran, penciuman, pernapasan,
Prosedur kardiovaskuler, pencernaan, genitourinaria,
reproduksi, integument, musculoskeletal.

f. Kenyamanan

Berupa asesmen awal nyeri yang didalamnya termasuk

ada tidaknya nyeri, tipe nyeri, ( alut atau kronik ),
deskripsi dan frekuensi nyeri. Skor nyeri ditentukan
dengan metode VAS ( Visual Analogue Scale ), Wong
Baker Faces, BPS ( Behavioral Pain Scale ), FLACCS.

g. Pola kehidupan sehari-hari sebelum sakit dan saat sakit (

pola aktivitas, nutrisi, tidur, eliminasi, riwayat merokok,
minum minuman keras, penggunaan obat penenang
 ASESMEN KEBUTUHAN PASIEN RAWAT INAP

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

/SPO-RSBT/RI/IV/2017

00 4/10
00

Tanggal Terbit : DITETAPKAN

01 April 2017 Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Firmansyah, MARS
h. Social dan budaya

i. Proteksi

Termasuk dalam pengkajian proteksi adalah :

Status mental, status psikologis, penggunaan restrain dan

pengkajian resiko jatuh.

1. Status mental dinilai apakah pasien orientasi / tidak

ada respon/ agitasi/ menyerang / kooperatif / letergi/
disorientasi ( orang, tempat, waktu ).

2. Asesmen psikologis menbetapkan status emosional

pasien ( contoh : pasien tenang, cemas, sedih depresi,
Prosedur
marah, hiperaktif, mengganggu sekitar dan lain-lain).

3. Pengkajian terhadap penggunaan restrain atau tidak

dan alas an penggunaannya ( membahayakan diri
sendiri, membahayakan orang lain).

4. Pengkajian resiko jatuh dilakukan dengan

menggunakan penilaian menurut skala Humpty
Dumpty, Morse, dan Geriatri. Gelang warna kuning
dipasang pada pasien dengan hasil asesmen resiko
tinggi ( dengan menggunakan skala diatas sesuai
dengan umur ) dan dilakukan asesmen lanjutan.
 ASESMEN KEBUTUHAN PASIEN RAWAT INAP

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

/SPO-RSBT/RI/IV/2017 00 5/10

Tanggal Terbit : DITETAPKAN

01 April 2017 Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Firmansyah, MARS
j. Pengkajian fungsi
Kemampuan aktivitas sehari-hari
1. Aktivitas
2. Berjalan
3. Alat Ambulasi
4. Ekstremitas atas
5. Ekstremitas bawah

6. Kemampuan menggenggam

7. Kemampuan koordinasi

8. Kesimpulan gangguan fungsi perlu konsul DPJP /

tidak perlu konsul.
Prosedur
k. Kebutuhan komunikasi / pendidikan dan pengajaran

1. Meliputi : bicara, bahasa, penerjemah, hambatan

belajar, cara belajar yang disukai, asesmen tentang
informasi apa yang diingikan pasien atau keluarga.

2. Kebutuhan privasi pasien meliputi : keinginan

waktu/tempat khusus saat wawancara dan tindakan,
pengobatan, kondisi penyakit, transportasi.

l. Lakukan skirining gizi dan asesmen gizi

a. Lakukan skrining status nutrisi dengan cara
memberikan skor ( scoring) oleh perawat
 ASESMEN KEBUTUHAN PASIEN RAWAT INAP

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

/SPO-RSBT/RI/IV/2017 00 6/10

Tanggal Terbit : DITETAPKAN

JULI 2016 Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Firmansyah, MARS
 NO PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien mengalami
penurunan berat badan yang
tidak direncanakan / tidak
diinginkan dalam 6 bulan
terakhir ?
 Tidak 0
 Tidak yakin ( ada tanda 2
:baju menjadi lebih
longgar ).
 Ya, ada
Penurunan berat badan
sebanyak
1 – 5 kg
Prosedur
6 – 10 kg 1
11 – 15 kg 2 3
>15 kg
Tidak tahu berapa kg
penurunannya 4 2
2. Apakah asupan makanan pasien
berkurang karena penurunan
nafsu makan/ kesulitan
menerima makanan ?
 Tidak
 ya 0
1

TOTAL SKOR =
 ASESMEN KEBUTUHAN PASIEN RAWAT INAP

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

/SPO-RSBT/RI/IV/2017 00 7/10

Tanggal Terbit : DITETAPKAN

01 April 2017 Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Firmansyah, MARS
b. Jika skor ≥2 lakukan asesmen gizi lanjutan oleh
dokter spesialis Gizi klinik atau ahli gizi.

c. Tegakkan diagnosis keperawatan / masalah

keperawatan sesuai dengan hasil pengkajian dan
perencanaan keperawatan.

d. Susun perencanaan perawatan interdisiplin

/referral.

e. Susun perencanaan pulang ( Discharge Planning)

Discharge planning terutama dilakukan pada

pasien yang pemulangannya kritis seperti karena

Prosedur umur, kesulitan mobilitas/ gerak, kebutuhan

pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan
atau bantuan dalam aktivitas hidup sehari-
hari.Karena perencanaan proses pemulanagan
pasien dapat dimulai segera setelah pasien
diterima sebagai pasien rawat inap.

f. Cantumkan tanggal dan jam selesai asesmen, serta

nama dan tanda tangan perawat yang melakukan
asesmen.

g. Dokumentasikan dalam hasil asesmen dalam

berkas rekam asesmen kebutuhan pasien rawat
inap.
 ASESMEN KEBUTUHAN PASIEN RAWAT INAP

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

/SPO-
00 8/10
RSBT/RI/IV/2017

00

Tanggal Terbit : DITETAPKAN

JULI 2016 Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Firmansyah, MARS
h. Lakukan asesmen kebutuhan pasien rawat inap
dalam 1x24 jam.

3. Asesmen gizi oleh gizi klinik atau ahli gizi jika hasil
scoring yang dilakukan oleh keperawatan nilainya
≥2, yang terdiri dari :

a. Lakukan identitas pasien

b. Lakukan anamnesis ( antopometri, biokimia

fisik/klinik, riwayat gizi, riwayat personal ).

c. Tentukan diagnosis gizi (

Prosedur
energy/kalori:....Protein:…..Lemak:…Karbohidr
at…..

Cairan:……..)

d. Tentukan rencana intervensi gizi, rencana

monitoring dan evaluasi gizi.

e. Tuliskan nama dan tanda tangan yang melakukan

asesmen.

f. Dokumentasikan hasil asesmen gizi dalam berkas

rekam medis terintegrasi.
 g. Lakukan asesmen gizi dalam waktu 1x24 jam
setelah mendapatkan hasil scoring gizi oleh
keperawatan.

ASESMEN KEBUTUHAN PASIEN RAWAT INAP

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

/SPO-
RSBT/RI/IV/2017
00 9/10

00

Tanggal Terbit : DITETAPKAN

JULI 2016 Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Firmansyah, MARS
4. Asesmen terapi dilakukan oleh farmasi klinik
terutama pada pasien yang mendapatkan obat
polyfarmasi,pemberian obat dengan berbagai route,
pasien dengan penyakit kronis, yang mendapat obat
dengan efek samping terdiri dari :

Prosedur a. Lakukan identifikasi pasien

b. Lakukan anamnesis ( keluhan utama, riwayat

penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu,
riwayat keluarga, riwayat social, riwayat
penggunaan obat).

c. Lakukan pemeriksaan fisik

 d. Kaji hasil pemeriksaan penunjang.

e. Lakukan analisa hasil pengumpulan data

f. Lakukan perencanaan tindak lanjut

g. Dokumentasikan hasil asesmen dalam berkas

rekam medis.
h. Lakukan asesmen dalam waktu 1x24 jam.

ASESMEN KEBUTUHAN PASIEN RAWAT INAP

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

/SPO-
00 10/10
RSBT/RI/IV/2017

00

Tanggal Terbit : DITETAPKAN

JULI 2016 Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Firmansyah, MARS

Bidang Pelayanan Medis : instalasi rawat inap /Bidang

Unit Terkait Keperawatan( pelayanan gizi dan tata boga).