SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PUTRI SHOLIH DEWI IRDIANTI

Tempat/tanggal lahir :
NIK :
No. Ijasah :
No. STR :
No. Berkas :
Alamat :
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Pemberi Kuasa.

Nama : dr PITER PICAL, S.Ked

Tempat/tanggal lahir :
NIK :
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jl. An
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Penerima Kuasa.

Selanjutnya Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa untuk

Mengambil STR milik Pemberi Kuasa yang berada di Konsil Kedokteran
Indonesia dan digunakan untuk keperluan oleh Pihak Pemberi kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk di pergunakan sebagaimana

mestinya.

Bojonegoro, 01 Januari 2019

Penerima Kuasa Pemberimaterai

Kuasa
6000

dr PITER PICAL, S.Ked PUTRI SHOLIH DEWI IRDIANTI