Disusun Oleh:
Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Panyayang, Kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah
melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami
dapat menyelesaikan tugas matakuliah Keperawatan Paliatif dalam bentuk
makalah Asuhan Keperawatan Paliatif Pada Pasien Hiv/AIDS.
Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan
dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk
itu kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah
berkontribusi dalam pembuatan makalah ini.
Terlepas dari semua itu, Kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena
itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari bapak ibu
dosen agar kami dapat memperbaiki makalah ini.
Penyusun
i
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
C. Tujuan .....................................................................................................
2. Etiologi ...............................................................................................
4. Pathway ..............................................................................................
6. Komplikasi .........................................................................................
1. Pengkajian ..........................................................................................
5. Implementasi ......................................................................................
ii
6. Evaluasi ..............................................................................................
B. Pengkajian ..............................................................................................
F. Implementasi ..........................................................................................
G. Evaluasi ..................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
2
sudah membuat estimasi kasus HIV/AIDS di Indonesia yaitu berkisar antara
80.000 – 130.000. Dan sekarang Indonesia menjadi negara peringkat ketiga,
setelah Cina dan India, yang percepatan kasus HIV/AIDS-nya tertinggi di
Asia. Dengan demikian kami kelompok 4 prodi DIV keperawatan tingkat 3
poltekkes kemenkes kaltim membuat makalah mengenai asuhan keperawatan
paliatif pada pasien dengan HIV AIDS.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Sistematika Penulisan
3
keperawatan pada HIV AIDS. Untuk bab 3 berisi asuhan keperawatan paliatif
pada pasien HIV AIDS dan untuk bab 4 adalah penutup yang berisi
kesimpulan dan saran
4
BAB II
TINJAUAN TEORI
1. Pengertian
klinis tertentu yang merupakan hasil akhir dari infeksi oleh HIV (Sylvia
terkena berbagai jenis infeksi bakteri, jamur, parasit, dan pirus tertentu
adalah suatu syndrom atau kumpulan tanda dan gejala yang terjadi
4
akibat penurunan dan kekebalan tubuh yang didapat atau
2. Etiologi
Penyebab penyakit AIDS adalah virus HIV dan saat ini telah
diketahui dua tipe yaitu tipe HIV-1 dan HIV-2. Infeksi yang terjadi
terdapat di Afrika Barat. Gambaran klinis dari HIV-1 dan HIV-2 relatif
sama, hanya infeksi oleh HIV-1 jauh lebih mudah ditularkan dan masa
(Martono, 2006).
HIV yang dahulu disebut virus limpotrofik sel T manusia atau virus
2005).
5
3. Tanda dan Gejala
Selama fase akhir dari HIV, yang terjadi sekitar 10 tahun atau
lebih setelah terinfeksi, gejala yang lebih berat mulai timbul dan
infeksi tersebut akan berakhir pada penyakit yang disebut AIDS.
6
4. Pathway
7
5. Pemeriksaan Penunjang
b. Western blot.
6. Komplikasi
b. Kandidiasis esophagus
h. Ensefalitis toxoplasma.
1. Pengkajian
a. Data Biografi :
8
1) Identitas Klien : Nama, umur, jenis kelamin, agama pendidikan,
pekerjaan, status marital, suku/bangsa, tanggal masuk rumah
sakit, tanggal pengkajian, no. Registrasi, diagnosa medik,
alamat.
b. Genogram
c. Riwayat Kesehatan
5) Aktivitas
e. Pemeriksaan Fisik
9
4) Sistem perkemihan : Distensi kandung kemih, pembesaran
ginjal, edema palpebra, frekuensi kemih, warna, bau dan
jumlah urin.
g. Konsep Diri : Gambaran diri, harga diri, peran diri, identitas diri,
ideal diri.
j. Data Penunjang :
2) Pengobatan
10
2. Diagnosa Keperawatan
11
4. Rencana Tindakan
12
1 2 3 4 tentang pelayanan keagamaan, jika
5 tersedia.
5. Kepuasan spiritual 1.5 Perilakukan individu dengan rasa
1 2 3 4 hormat dan martabat.
5 1.6 Dukung rencana dan kehadiran dalam
6. Pencapaian dari pandangan spiritual acara ritual, dengan vara yang tepat.
dunia 1.7 Eksplorasi alternative untuk
1 2 3 4 beribadah ( sholat dalam keadaan
5 berbaring, duduk jika tidak mampu
untuk berdiri, mendatangkan
Keterangan: rohaniawan)
1. Sangat Terganggu 1.8 Dorong diskusi mengenai minat
2. Banyak Terganggu dalam beribadah.
3. Cukup Terganggu 1.9 Dengarkan dan kembangkan perasaan
4. Sedikit Terganggu mengenai waktu untuk beribadah
5. Tidak Terganggu atau melakukan ritual.
1.10 Rujuk pada penasehat keagamaan
sesuai pilihan pasien.
13
Distress Spiritual b/d NOC: Status Kenyamanan: NIC: Dukungan Spiritual
ancaman kematian, Psikospiritual 2. 1 Gunakan komunikasi teraupetik
khilangan fungsi anggota Setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam membangun hubungan saling
tubuh selama 3x24 jam diharapkan klien tidak percaya dan caring.
mengalami gangguan spiritual dengan 2. 2 Dorong individu untuk meninjau
kriteria hasil ulang masa lalu dan berfokus pada
1. Kesejahteraan psikologis kejadian dan hubungan yang
1 2 3 4 memberikan dukungan dan kekuatan
5 spiritual.
2. Keyakinan 2. 3 Berikan privasi dan waktu-waktu
1 2 3 4 yang tenang untuk (dilakukannya)
5 kegiatan spiritual.
3. Harapan 2. 4 Berbagi mengenai keyakinan sendiri
1 2 3 4 mengenai arti dan tujuan hidup
5 dengan baik.
4. Gambaran internal diri 2. 5 Berbagi mengenai perspekti spiritual
1 2 3 4 yang baik.
5 2. 6 Atur kunjungan dari penasehat
5. Makna dan tujuan hidup spiritual individu.
14
1 2 3 4 2. 7 Pastikan pada individu bahwa
5 perawat selalu ada untuk mendukung
6. Hubungan dengan batin individu melewati masa yang
1 2 3 4 menyakitkan.
5
NIC: Fasilitasi Pengembangan
Keterangan: Spiritual
1. Sangat Terganggu 2.1 Tunjukan perhatian melalui [aktivitas]
2. Banyak Terganggu menghadirkan (diri) dengan
3. Cukup Terganggu meluangkan waktu bersama pasien,
4. Sedikit Terganggu keluarga pasien, dan orang yang
5. Tidak Terganggu penting bagi pasien.
2.2 Dukung pembicaraan yang
membantu pasien untuk menyeleksi
apa yang menjadi perhatian secara
spiritual.
2.3 Dukung pasien untuk memeriksa
komitmen spiritualnya didasarkan
pada kepercayaan dan nilai.
15
2.4 Berikan lingkungan yang
mendukung.
2.5 Rujuk pasien pada perawatan
pastoral atau spiritual caregiver.
Isolasi Sosial Bd NOC = Status Kesehatan Pribadi NIC = Konseling
gangguan kesehatan,
perilaku sosial tidak Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3.1 Bangun hubungan terapeutik yang
sesuai norma, perubahan selama 3x24 jam diharapkan klien tidak didasarkan rasa saling percaya dan
penampilan fisik. lagi menarik diri dengan kriteria hasil : saling menghormati
1. Kebugaran fisik 3.2 Tunjukkan empati, kehangatan dan
1 2 3 4 ketulusan
5 3.3 Sediakan privasi dan berikan jaminan
2. Tingkat energi kesehatan
1 2 3 4 3.4 Bantu pasien untuk mengidentifikasi
5 masalah atau situasi yang
3. Status nutrisi menyebabkan distress (kehilangan
1 2 3 4 kerabat terdekat, kesepian, rasa takut
5 untuk mengungkapkan pada orang
4. Hubungan sosial lain, takut terhadap penolakan)
16
1 2 3 4 3.5 Gunakan teknik refleksi dan
5 klarifikasi untuk memfasilitasi
5. Tingkat kenyamanan ekspresi yang menjadi perhatian.
1 2 3 4 3.6 Bantu pasien untuk mengidentifikasi
5 kekuatan dan menguatkan hal
tersebut
Keterangan : 3.7 Dukung keterampilan baru
1 : sangat terganggu 3.8 Dukung penggantian kebiasaan yang
2. : banyak terganggu tidak diinginkan dengan kebiasaan
3 : cukup terganggu yang diinginkan
4 : sedikit terganggu
5 : tidak terganggu
17
1 2 3 4 4.3 Berikan penilaian mengenai
5 pemahaman pasien terhadap proses
2. Penerimaan terhadap situasi penyakit
1 2 3 4 4.4 Dukung penggunaan sumber-sumber
5 spiritual jika diinginkan
3. Perubahan hidup 4.5 Dukungan keterlibatan keluarga,
1 2 3 4 dengan cara yang tepat
5
4. Butuh bantuan
1 2 3 4
5
5. Kenyamanan psikologis
1 2 3 4
5
Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukan
2 : jarang menunjukan
3 : Kadang-kadang menunjukan
18
4 : sering menunjukan
5 : secara konsisten menunjukan
Ansietas B.d ancaman NOC : Setelah dilakukan asuhan NIC = Kecemasan
kematian, perubahan keperawatan selama 3×24 jam 5.1 Indentifikasi pada saat terjadi
status kesehatan, diharapkan klien mampu perubahan tingkat kecemasan
ancaman status terkini mengidentifikasi tingkat kecemasan 5.2 bantu klien mengidentifikasi situasi
dengan batasan kriteria hasil : yang memicu kecemasan
1. Perasan gelisah 5.3 kaji untuk tanda verbal dan non
1 2 3 4 verbal kecemasan ( gelisah,
5 gangguan tidur, kontak mata yang
2. Tidak bisa mengambil keputusan buruk)
3. Kesulitan dalam penyelesaian 5.4 Berikan informasi faktual terkait
masalah diagnosis, perawatan dan prognosis
1 2 3 4 5 5.5 Dorong keluarga untuk mendampingi
4. Menarik diri klien dengan cara yang tepat
1 2 3 4 5
5. Gangguan tidur
1 2 3 4 5
Keterangan :
19
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5: tidak ada
Ketidakseimbangan NOC = Status Nutrisi : asupan nutrisi NIC = Pemberian Makan
nutrisi kurang dari Setelah dilakukan asuhan keperawatan
kebutuhan tubuh selama 3x24 jam diharapkan status 6.1 Identifikasi diet yang disarankan
berhubungan dengan nutrisi dapat membaik dengan kriteria 6.2 Atur mkan lingkungan, meja dan
ketidakmampuan hasil : nampan makan agar menarik
mengabsorbsi nutrien 1. Asupan kalori 6.3 Ciptakan lingkungan yang
1 2 3 4 5 menyenangkan selama makan
2. Asupan protein 6.4 Duduk saat memberikan makan
1 2 3 4 5 untuk memberikan perasaan rileks
3. Asupan lemak 6.5 Atur makanan yang disenangi pasien
1 2 3 4 5 6.6 Jaga posisi tegak, dengan kepala dan
4. Asupan karbohidrat leher sedikit fleksi kedepan selama
1 2 3 4 5 makan
5. Asupan serat 6.7 Berikan air minum pada saat makan
20
1 2 3 4 5 bila diperlukan
6. Asupan vitamin 6.8 Catat asupan dengan tepat
1 2 3 4 5 6.9 Sediakan makanan dalam suhu yang
7. Asupan mineral sesuai
1 2 3 4 5
Keterangan :
1 : tidak adekuat
2. : sedikit adekuat
3 : cukup adekuat
4 : sebagian besar adekuat
5 : sepenuhnya adekuat
21
4 5 7.3 Monitor adanya mual,muntah dan
diare
2. Intake dan output cairan
NIC: Fluid Management
seimbang
1 2 3
7.4 Monitor status hidrasi ( membran
4 5
mukus, tekanan ortostatik,
keadekuatan denyut nadi )
3. Membrane mucus lembab
7.5 Monitor keakuratan intake dan output
1 2 3
cairan
4 5
7.6 Monitor vital signs
7.7 Monitor pemberian terapi IV
22
Diare Db Inflamasi Setelah 3×24 jam, produk eliminasi
gastrointestinal, parasit, fekal dapat berbentuk fisiologis dengan NIC: Manajemen diare
Bising usus hiper aktif kriteri hasil :
8.1 Tentukan riwayat diare
8.2 Peroleh feses untuk kultur jika diare
Eliminasi Fekal
berlanjut
1. Pola eliminasi tidak kompromi
8.3 Evaluasi efek obat
1 2 3 4 5
8.4 Ajarkan pasien untuk tidak
2. Feses berbentuk tidak dikompromi
megonsumsi makanan yang bergas
1 2 3 4 5
dan pedas.
3. Diare tidak ada
8.5 Monitor kulit di sekitar perianal
1 2 3 4 5
8.6 Ukur output diare
8.7 Ajarkan pasien untuk makan dalam
Keseimbangan cairan
porsi kecil dan bertambah banyak
1. Keseimbangan cairan masuk dan
secara bertahap
keluar dalam 24 jam tidak
8.8 Instruksikan pasien dan keluarga
dikompromi
untuk mendokumentasikan produk
1 2 3 4 5
feses (volume, warna, frekuensi, dan
2. Tidak ada haus
konsistensi).
1 2 3 4 5
23
8.9 Evaluasi asupan nutrisinya.
24
( benar pasien, benar obat, benar
Fungsi gastrointestinal
dosis, benar cara/ruute, benar waktu,
benar dokumentasi)
1 Tidak ada distensi abdomen
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Hidrasi
1 2 3 4 5
25
2 Membrane mukosa lembab
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
26
adekuat total
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Respon medikasi
1 2 3 4 5
27
diharapkan tidak dikompromi
1 2 3 4 5
Keterangan Skala:
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5: tidak ada
28
1. Turgor kulit dara, frekuensi nadi, frekuensi napas,
1 2 3 4 5 temperatur)
2. Membran mukosa lembab 9.3 Berikan terapi IV seperti yang
1 2 3 4 5 ditentukan
3. Perfusi jaringan 9.4 Tingkatkan asupan oral
1 2 3 4 5 9.5 Dukung pasien dan keluarga untuk
4. Bola mata cekung dan lunak memberikan makanan dengan baik
1 2 3 4 5 9.6 Tawari makanan ringan
5. Penurunan tekanan darah 9.7 Konsultasikan dengan dokter jika ada
1 2 3 4 5 gejala kelebihan cairan
6. Nadi cepat dan lemah
1 2 3 4 5
7. Peningkatan hematokrit
1 2 3 4 5
8. Kehilangan berat badan
1 2 3 4 5
9. Meningkatnya suhu tubuh
1 2 3 4 5
29
Keterangan :
1 : Sangat terganggu
2. : banyak terganggu
3 : cukup terganggu
4 : sedikit terganggu
5 : tidak terganggu
30
5. Implementasi
6. Evaluasi
31
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF
A. Studi Kasus
B. Pengkajian
1. Data Biografi
a. Identitas Klien
Nama : Tn. I
Umur : 27 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Katholik
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Marital : Belum menikah
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal MRS : 20 September 2017 Jam 08.10
Tanggal Pengkajian : 20 September 2017 Jam 09.50
No. Medrec : 06010150
Diagnosa Medik : Diare Akut pada ODHA
Alamat : Jl. Jember Raya No. 29
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
21
Agama : Katholik
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan Klien: Anak
Alamat : Jl. Jember Raya No. 29
Genogram
Tn. Ny.
A
n.
Ket: : : laki-laki
: perempuan
: klien
22
23
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan saat masuk RS :
Dua minggu sebelum berobat ke RS Sentosa klien
mengeluh pilek, diare dan berat badan dirasakan menurun,
tanggal 6 September 2017 klien berobat ke RS Sentosa dan
dilakukan pemeriksaan laboratorium anti HIV. Klien diduga
AIDS tapi untuk memastikan diagnosa terebut dianjurkan
dilakukan pemeriksaan konfirmasi anti HIV Western Blot ke
RSUPN Harapan Sehat. Klien disarankan dirawat di RSU
Jember Sehat, 4 hari sebelum berobat ke RSU Jember Sehat
klien mengeluh diare 5x/hari konsistensi cair tanpa disertai
lendir dan darah, perut klien dirasakan nyeri, badan klien terasa
lemas. Tanggal 20 September 2017 klien berobat ke RSU
Jember Sehat kemudian dirawat di ruang 10A.
2) Keluhan saat pengkajian
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 20 September 2017
pukul 09.50 WIB klien mengeluh demam, dan diare 6-7 kali
sejak satu hari yang lalu, dengan konsistensi cair(+), darah (-),
lendir (-), diare dirasakan bertambah ketika mengkonsumsi
makanan pedas, klien mengatakan diare disertai sakit pada
daerah perut, klien mengeluh mual saat makan tanpa muntah
dan klien juga mengatakan sakit pada waktu menelan.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami diare sampai terjadi
penurunan berat badan, nafsu makan berkurang dan timbul
bercak-bercak putih pada mulut, klien hanya berobat ke dokter
praktek dan klien mendapatkan obat anti diare dan vitamin,
klien mengaku sering mengkonsumsi zat-zat narkoba dan
melakukan hubungan seks bebas tanpa memakai pengaman.
24
4) Riwayat kesehatan keluarga
Klien menyangkal dikeluarganya ada yang menderita
penyakit menular seperti TBC, penyakit turunan seperti kencing
manis, dan hipertensi/darah tinggi. Klien mengatakan penyakit
yang saat ini diderita, hanya dirinya di keluarga.
25
2. Eliminasi
a. BAB Klien mengatakan setiap Klien mengatakan
hari BAB 5x/hari, BAB 6-7 x/hari cair,
konsistensi cair, darah(-) tidak berlendir dan
dan lendir (-), warna berdarah dalam faeces
faeces kuning. saat BAB.
26
bengkel dari pagi sampai antara ½ -1 jam
sore
b. Malam Klien dapat tidur dengan Klien mengatakan
nyenyak mulai pukul sering terbangun dari
23.00 kadang pukul tidur dikarenakan
01.00 baru tidur sampai BAB yang terus
pukul 06.00 menerus.
5. Aktivitas Klien bekerja tiap hari Klien mengatakan
mengelola bengkel dari kegiatan di bangsal
pagi sampai sore. hanya tidur dan baca
Koran
4. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernafasan
Pernafasan melalui hidung, tidak ada pernafasan cuping hidung
(pch). Ukuran dan bentuk hidung simetris, tidak ada deviasi septum,
hidung kokoh, tidak ada sekret, terdapat bulu hidung (fibrise), Tidak
terdapat polip, pola nafas reguler, frekwensi 28x per menit, tes
kepatenan kuat nostril kanan dan kiri.
Diameter dada antero posterior (AP) 2:1, Pergerakan dada
simetris antara kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, auskultasi
bunyi nafas vesikuler pada seluruh area paru serta tidak ditemukan
ronchi dan wheezing. Perkusi suara vokal premitus terdapat pada
kedua paru. Ekspansi paru kanan dan kiri sama.
b. Sistem Kardiovaskuler
Konjunctiva warna merah muda (tidak pucat), bibir tidak
sianosis, Ictus cordis terdapat pada line midklavikula inter costalis
(ICS) V, tidak ada peninggian jugular vena pressure (JVP), pada
pemeriksaan auskultasi bunyi S1 pada daerah katup trikuspidal dan
mitral, bunyi S2 pada daerah katup aortik dan pulmonal di sela iga II
27
parasternal kiri dan sela iga II parasternal kanan. Bunyi jantung
murni reguler, tidak ada mur-mur, tidak ada oedema tungkai, tidak
ada clubing finger, capilary refile time (CRT) < 3 detik, akral hangat.
Burgeur tes negatif, Homan tes negatif, tensi darah 90/60 mmHg,
Nadi 104 x per / menit.
c. Sistem Pencernaan
Bibir tidak sianosis, mukosa mulut dan bibir agak kering,
terdapat bercak-bercak putih tipis di sisi lidah dan gusi, ukuran dan
bentuk simetris, warna gigi agak kuning, jumlah tidak lengkap,
ditemukan nyeri menelan, uvula kaku dan tampak kemerahan,
bentuk abdomen agak cekung, lembut, tidak teraba massa, tidak
terdapat lesi / luka bekas operasi, turgor kulit lambat, auskultasi
bising usus 34x per menit, pada perkusi terdapat bunyi tympani pada
seluruh daerah abdomen, kecuali pada kwadran kanan atas –
hypocondriac kanan (organ hati), pada palpasi terdapat nyeri tekan,
ukuran hati tidak membesar, berat badan sebelum sakit 55 kg dan
sesudah sakit 45 kg, LILA 16cm.
d. Sistem Perkemihan
Tidak terlihat distensi kandung kemih, tidak teraba pembesaran
ginjal, tidak terdapat nyeri ketok costavertebra, tidak ada oedema
palpebra, klien dapat berkemih 3-4 x/hari + 100 cc warna kuning
jernih tanpa ada keluhan
e. Sistem Reproduksi
Area genital tidak dapat dikaji karena klien merasa malu. Klien
hanya mengatakan penisnya tidak dapat ereksi.
f. Sistem Endokrin
Tidak ada gambaran moon face, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tyroid, tidak nampak pembesaran kelenjar getah bening,
tidak ada gerakan tremor / ektra piramidal.
g. Sistem Muskuloskeletal
1) Atas
28
Ukuran simetris, bentuk normal, tidak ada poli dan syndactyli,
tidak terdapat atropi, tidak terdapat gambaran tromboplebitis,
gerakan bebas. Refleks bisep +/+, trisep +/+, radiobrakhialis +/+.
Kekuatan otot 5/5
2) Bawah
Ukuran simetris, bentuk normal, tidak ada deformitas, pergerakan
bebas, Homan tes negatif, tidak ada oedema tungkai, kekuatan
otot 5/5, refleks achiles +/+, Refleks patela +/+, refleks babinski
negatif. Sensasi tajam tumpul positif.
h. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit ekstremitas atas dan bawah
kering dan bersisik terdapat keropeng diektrremitas atas dan bawah,
rambut panjang warna hitam dan tampak kotor, distribusi merata,
tidak mudah dicabut, kuku pendek bersih, tidak terdapat luka bekas
operasi, badan klien teraba panas dengan temperatur: 38,2 o C per
axila menggunakan termometer air raksa. Turgor kulit menurun.
i. Sistem Penglihatan, Pendengaran, Wicara
Tidak terdapat gangguan pada penglihatan, wicara dan
pendengaran baik, terbukti klien dapat membaca dan menjawab
pertanyaan yang diajukan dengan benar, tidak menggunakan alat
bantu baca dan pendengaran.
j. Sistem Persyarafan
1) Fungsi serebral
a) Status Mental
(1) Orientasi
Klien dapat membedakan, petugas dan sesama
pasien.
Klien dapat menyebutkan tanggal, bulan, tahun,
keberadaannya saat ini, dan di kota mana ia berada.
(2) Daya Ingat
29
Tidak terdapat gangguan baik jangka panjang, dan
pendek, Klien dapat menyebutkan ulang 3 nama
objek dengan jelas yang diperlihatkan perawat.
Klien dapat mengingat tahun kelahiran saat ditanya
ia menjawab tahun 1990.
(3) Perhatian / Konsentrasi
Klien dapat meneruskan 5 angka kedepan dan
kebelakang dari pengurangan yang disebutkan
perawat.
(4) Konsentrasi
Tidak mengalami gangguan wicara, intonasi sesuai
dengan keadaan emosi, klien menggunakan bahasa
Indonesia saat wawancara, vokal jelas dan dapat
dimengerti, komunikasi non verbal sesuai dengan
emosi / afek (keadaan topik pembicaraan).
b) Kesadaran
Kompos mentis
2) Fungsi syaraf cranial
a) Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman tidak terganggu, klien dapat
membedakan dan mengenal antara bau kayu putih dan kopi
dengan mata tertutup secara bergantian pada kedua nostril.
b) Nervus II (Optikus)
Klien dapat membaca koran pada jarak +30, lapang
pandang tidak mengalami penyempitan.
c) Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, trochlearis, abdusen)
Klien dapat menggerakan bola matanya ke arah yang
diperintahkan pengkaji (lateral,medial, oblique inferior dan
superior), pupil isokor, bereaksi terhadap cahaya.
d) Nervus V (Trigeminus)
30
Klien dapat merasakan pilinan kapas pada wajah, otot
maseter kuat, reflek kornea positif, fungsi mengunyah baik.
e) Nervus VII (Facialis)
Klien dapat merasakan rasa manis, asin pada 2/3 anterior
lidah, klien dapat menyeringai, mengerutkan dahi, dan
mengedepankan kedua bibir ke arah depan
f) Nervus VIII ( Auditorius)
Klien dapat mendengar bisikan yang diberikan perawat
dengan telinga sebelah tertutup dan klien dapat
mengulanginya dengan benar, tes tunjuk jari-hidung dapat
dilakukan klien.
g) Nervus IX (Glosofaringeus)
Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah
h) Nervus X (Vagus)
Fungsi menelan terganggu, klien dapat membuka mulut,
uvula kaku dan tampak kemerahan saat klien mengatakan
“ah”
i) Nervus XI (Asesorius)
Klien dapat menggerakan leher ke kanan dan ke kiri tanpa
hambatan, otot sternokledomastoideus tegang saat klien
melawan daya yang diberikan pada mandibula oleh
pengkaji. Klien dapat menahan beban yang diberikan pada
bahunya
j) Nervus XII (Hypoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidah, menggerakannya ke kanan
dan ke kiri.
5. Data Psikologis
a. Status Emosi
Emosi klien stabil, klien aktif menjawab pertanyaan, tidak mudah
tersinggung, afek dan mimik muka sesuai keadaan.
31
b. Kecemasan
Klien mengaku bahwa dirinya diduga dengan diagnosis AIDS, Klien
bertanya kepada perawat apakah benar dia sudah positif mengidap
HIV? serta menanyakan; “Apakah penyakit saya bisa
disembuhkan?” ekspresi wajah klien tampak cemas dan gelisah.
c. Pola Koping
Klien mengatakan bila mempunyai masalah klien hanya
mengatasinya sendiri kemudian bergaul dengan teman-teman dan
untuk mengalihkan masalahnya klien minum-minuman beralkohol
sampai mabuk dan melakukan hubungan sexual dengan PSK
(Pekerja Sex Komersial).
d. Gaya Komunikasi
Pada saat berkomunikasi klien cenderung diam, vokal jelas,
menggunakan bahasa Indonesia saat wawancara, sehari-hari klien
menggunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia.
6. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, tetapi merasa
malu dan bingung karena sejak menderita sakit ini penis klien tidak
dapat ereksi.
b. Harga Diri
Klien mengatakan merasa bersalah atas perbuatannya selama ini dan
klien merasa malu dengan keadaan dirinya yang diduga mengidap
HIV.
c. Peran Diri
Klien seorang pemuda sudah bekerja mengelola bengkel dan dapat
mencukupi kebutuhannya sehari-hari serta membiayai kuliah
adiknya..
d. Identitas Diri
32
Klien mengaku dirinya adalah seorang bujangan, pendiam, tidak
gampang marah.
e. Ideal Diri
Klien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh dan kembali
menjalankan aktifitas di bengkel yang dikelolanya.
7. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga serta saudaranya baik, klien ditunggu
oleh saudaranya yang perempuan. Klien dapat menjalin kerja sama
dengan petugas dan sesama pasien di ruang perawatan. Klien termasuk
pribadi yang kooperatif.
8. Data Spiritual
Klien beragama katholik, klien percaya penyakitnya dapat di sembuhkan,
klien mengatakan datangnya ke RS merupakan salah satu usaha yang
harus ia jalani karena penyakitnya merupakan cobaan dari Tuhannya.
Klien mengatakan jarang melakukan peribadahan sesuai dengan agama
yang di yakininya.
9. Data Penunjang
Laboratorium.
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
1 Hematologi
- Haemoglobin 10.7 13-18 gr / dl
- Leucosit 9.700 3.8-10.6rb /mm3
- Hematokrit 31,0 40-52 %
- Trombosit 372.000 150-440 rb / mm3
Kimia klinik
- Ureum 43 15-50 mg /dl
- Kreatinin 1.12 0.6-1.1 mg /dl
33
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
- GDS 123 < 140 mg / dl
- SGOT 60 sd. 37 U/L0 C
- SGPT 59 Sd. 40 U/L0 C
- Albumin 2,3 3,5-5,0 Gr/dl
- Globulin 1,9 3,1-3,7 Gr/dl
AGD
- Ph Arteri 7,410 7,35 – 7,45 mmHg
- PCO2 25,5 35 – 48 mmHg
- PO2 112,5 80 - 108 mmHg
- HCO3- 15,9 22 – 26 meq/L
- Total CO2 Arteri 16,7 22 – 29 mmHg
- Base Excess Arteri -7,0 (-2) – (+3) meq/L
- Saturasi O2 98,3 95 – 98 %
- Urine
- Bj 1.005 .002-1.03
- Ph 7 4.8-7.5
- Protein Negatif Negatif
- Reduksi Negatif Negatif
- Billirubin Negatif Negatif
- Urobillin Negatif 0.2-1.0 Ml / dl
- Nitrit Negatif Negatif
- Keton Negatif Negatif
- Erytrosit 4-8 <1 / Lpg
- Leucosit Negatif <6 Lpg
- Epitel 0-2 <6 / Lpk
Faeces Kuning
- Warna Lembek
- Konsistensi Negatif
34
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
- Lendir Negatif 0,1 Negatif
- Eritrocyt Negatif 0,1 – 1
- Leukocyt Negatif Negatif
- Amoeba Negatif Negatif
- Telur cacing Negatif
3 Kalium <1,5 3,6-5,5 Meq/L
4 Natrium 132 135-145 Meq/L
Kalium 1,6 3,6-5,5 Meq/L
5 Natrium 137 135-145 Meq/L
Kalsium 2,9 Meq/L
Ureum 32
Kreatinin 1,1
6 Kalsium 1,9
7 Kalsium 1,9
Pengobatan :
- IVFD RL 3000cc/24jam
- KCL 250 Eq dalam 500cc Dextrose 5%
- Aspar k 3x2 tablet
- Spasmal 3x1 tablet
- Kotrimoksazol 2x400mg
- OMZ 1x1 tablet
- Itrakonazol 2x200 mg
35
C. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Kekurangan
- Klien mengatakan BAB Diare volume cairan
6-7 x/hari
- Klien mengatakan sakit Kehilangan cairan yang
pada daerah perut. berlebih
- Klien mengatakan diare
dirasakan bertambah Kekurangan volume cairan
ketika mengkonsumsi
makanan pedas
- Klien mengatakan mual
DO :
- BAB 6-7x/hari
- Konsistensi feses cair
(+), lendir (-), darah (-),
warna feces kuning.
- Turgor kulit menurun
- Mukosa mulut dan bibir
agak kering
- Kulit kering dan bersisik
2. DS : Mual, sakit pada waktu Ketidakseimb
- Klien mengatakan berat menelan angan nutrisi
badan menurun kurang dari
- Klien mengatakan mual Tidak adekuatnya kebutuhan
pada saat makan pemasukan nutrisi tubuh
- Klien mengatakan sakit
pada waktu menelan Ketidakseimbangan nutrisi
DO : kurang dari kebutuhan
- Uvula tampak tubuh
kemerahan
36
- Berat badan turun dari 55
kg menjadi 45 kg
- Makan habis ½ porsi 1x
makan
3. DS: Infeksi oportunistik Hipertermi
- Klien mengeluh badan
terasa panas Respon Mediator
inflamasi
DO:
- Badan klien teraba panas Suhu tubuh meningkat
- Nadi: 104x/mnt
- Suhu: 38,2oC Hipertermi
4. DS : Penarikan diri, ketakutan Isolasi sosial
- Klien mengatakan
merasa bersalah atas
perbuatannya selama ini Stigma terhadap penyakit
- Klien merasa malu HIV
dengan keadaan dirinya.
- Klien takut jika
penyakitnya menulari Isoasi sosial
orang disekitarnya
DO :
- Pada saat berkomunikasi
klien cenderung diam
- Ekspresi wajah klien
tampak cemas dan
gelisah
D. Diagnosa Keperawatan
37
No. Diagnosa
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang
berlebih karena diare yang ditandai dengan BAB 6-7x/hari, konsistensi
feses cair (+), turgor kulit menurun, mukosa mulut dan bibir agak kering,
kulit kering dan bersisik.
38
D. Intervensi Keperawatan
1. Kekurangan volume Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 1.1 Pertahankan catatan intake dan output
cairan jam, diharapkan kebutuhan cairan klien yang akurat
terpenuhi dengan kriteria hasil : 1.2 Monitor status hidrasi (kelembapan
a. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi membran mukosa, nadi adekuat)
1 2 3 4 5 1.3 Monitor tanda-tanda vital
Dipertahankan di level 2 dan ditingkatan 1.4 Monitor masukan makanan/ cairan dan
ke level 5 hitung intake kalori harian
b. Elastisitas turgor kulit baik 1.5 Kolaborasikan pemberian cairan IV
1 2 3 4 5
Dipertahankan di level 3 dan ditingkatan
ke level 5
c. Membran mukosa lembab
1 2 3 4 5
Dipertahankan di level 2 dan ditingkatan
ke level 5
39
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 2.1 Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari jam, diharapkan nutrisi klien terpenuhi 2.2 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
kebutuhan tubuh dengan kriteria hasil : menentukan jumlah kalori dan nutrisi
a. Adanya peningkatan berat badan sesuai yang dibutuhkan klien
dengan tujuan 2.3 Yakinkan diet yang dimakan
1 2 3 4 5 mengandung tinggi serat (pisang,
Dipertahankan di level 2 dan ditingkatan pepaya, brokoli, apel, kubis, kedelai,
ke level 5 kentang, dll) untuk mencegah konstipasi
b. Mampu mengidentifikasi kebutuhan 2.4 Ajarkan klien bagaimana membuat
nutrisi catatan makanan harian
1 2 3 4 5 2.5 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
Dipertahankan di level 3 dan ditingkatan nutrisi
ke level 5
3. Hipertermia Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 3.1 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
jam diharapkan suhu tubuh klien kembali 3.2 Monitor tanda-tanda vital
normal dengan kriteria hasil : 3.3 Monitor warna dan suhu kulit
a. Suhu tubuh dalam rentang normal 3.4 Kompres klien pada lipat paha dan lipat
1 2 3 4 5 aksila
Dipertahankan di level 3 dan ditingkatan 3.5 Kolaborasi dengan pemberian anti
40
ke level 5 piretik
b. Nadi dan RR dalam rentang norma
1 2 3 4 5
Dipertahankan di level 3 dan ditingkatan
ke level 5
c. Tidakada perubahan warna kulit
1 2 3 4 5
Dipertahankan di level 3 dan ditingkatan
ke level 5
4. Isolasi sosial Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 4.1 Fasilitasi dukungan kepada klien oleh
jam, diharapkan klien dapat mengatasi keluarga, teman dan komunitas
stigma positif tentang penyakit yang diderita 4.2 Dukung hubungan dengan orang lain
Dengan kriteria hasil : yang mempunyai minat dan tujuan yang
a. Tingkat persepsi positif tentang status sama
kesehatan dan status hidup klien 4.3 Dorong klien untuk melakukan aktivitas
1 2 3 4 5 sosial dan komunitas
Dipertahankan di level 3 dan ditingkatan 4.4 Gali kekuatan dan kelemahan klien
ke level 5 dalam berinteraksi sosial
b. Meningkatkan hubungan yang efektif 4.5 Bantu klien mengembangkan atau
41
dalam perilaku pribadi interaksi sosial meningkatkan keterampilan sosial
dengan orang maupun kelompok interpersonal (latih klien berkomunikasi
1 2 3 4 5 yang baik dan benar dengan perawat
Dipertahankan di level 3 dan ditingkatan terlebih dahulu)
ke level 5
E. Implementasi
1. Kekurangan volume cairan 1.1 Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
1.2 Memonitor status hidrasi (kelembapan membran mukosa, nadi adekuat)
1.3 Memonitor tanda-tanda vital
1.4 Memonitor masukan makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian
1.5 Mengkolaborasikan pemberian cairan IV
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang 2.1 Mengkaji adanya alergi makanan
dari kebutuhan tubuh 2.2 Mngkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan klien
2.3 Meyakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat (pisang, pepaya,
42
brokoli, apel, kubis, kedelai, kentang, dll) untuk mencegah konstipasi
2.4 Mengajarkan klien bagaimana membuat catatan makanan harian
2.5 Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan nutrisi
3. Hipertermia 3.1 Memonitor suhu minimal tiap 2 jam
3.2 Memonitor tanda-tanda vital
3.3 Memonitor warna dan suhu kulit
3.4 Mengkompres klien pada lipat paha dan lipat aksila
3.5 Mengkolaborasikan dengan pemberian anti piretik
4. Isolasi sosial 4.1 Memfasilitasi dukungan kepada klien oleh keluarga, teman dan komunitas
4.2 Mendukung hubungan dengan orang lain yang mempunyai minat dan tujuan
yang sama
4.3 Mendorong klien untuk melakukan aktivitas sosial dan komunitas
4.4 Menggali kekuatan dan kelemahan klien dalam berinteraksi sosial
4.5 Membantu klien mengembangkan atau meningkatkan keterampilan sosial
interpersonal (latih klien berkomunikasi yang baik dan benar dengan perawat
terlebih dahulu)
43
F. Evaluasi Keperawatan
44
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
yang terjadi akibat penurunan dan kekebalan tubuh yang didapat atau
dan damai
B. Saran
1. Untuk perawat
Perawat dalam melakukan asuhan keperawatan dan tindakan
keperawatan kepada pasien dengan HIV harus berhati-hati dan sesuai
dengan SOP agar keamanan pasien dan keamanan perawat terjaga.
Selain masalah fisiologis pada pasien, perawat juga harus mampu
melakukan asuhan keperawatan terhadap masalah psikologis dan social
dari pasien.
2. Untuk masyarakat
Masyarakat dihimbau agar tetap waspada pada penyakit HIV, senantiasa
menjaga kesehatan dan menghindari faktor-faktor yang dapat
menyebabkan terinfeksi virus HIV.
43
44
DAFTAR PUSTAKA
Bulecheck, G.M., Butcher H.K., Dochterman J. M., and Wagner, C.M. 2013.
Nursing Interventions Classification (NIC). ELSEVIER
Djuanda Adhi.2007.Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi kelima.Balai Penerbit
FKUI.Jakarta. Alamat web:
file:///C:/Users/hpcomp/Downloads/Documents/4b991e67df07c17a41ff9bf
ceff6ea76.pdf . Diakses pada tanggal 13 April 2018, pukul 11.00 WITA.
Herdman, T. Heather. 2015. NANDA International Inc. Nursing Diagnoses:
Definition and Classification 2015-2017. NANDA International.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., and Swanson, E. 2013. Nursing
Outcomes Classification (NOC). ELSEVIER.
Murtiastutik D. 2008, ‘HIV & AIDS’ In : Buku Ajar Infeksi Menular Seksual.
Surabaya : Airlangga University Press,pp. 211-231.
45
LAMPIRAN
Keterangan :
1) Ekspresi wajah 1 : tidak merasa nyeri sama sekali
2) Ekspresi wajah 2 : nyeri hanya sedikit
3) Ekspresi wajah 3 : sedikit lebih nyeri
4) Ekspresi wajah 4 : jauh lebih nyeri
5) Ekspresi wajah 5 : jauh lebih nyeri sangat
6) Ekspersi wajah 6 : sangat nyeri luar biasa hingga penderita
menangis
46
Keterangan :
1) 0 : tidak ada rasa nyeri / normal
2) 1 : nyeri hampir tidak terasa (sangat ringan) seperti gigitan
nyamuk,
3) 2 : tidak menyenangkan (nyeri ringan) seperti dicubit
4) 3 : bisa ditoleransi (nyeri sangat terasa) seperti ditonjok
bagian wajah atau disuntik
5) 4 :menyedihkan (kuat, myeri yang dalam) seperti sakit gigi
dan nyeri disengat tawon
6) 5 : sangat menyedihkan (kuat, dalam, nyeri yang menusuk)
seperti terkilir, keseleo
7) 6 : intens (kuat, dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat
sehingga tampaknya mempengaruhi salah satu dari panca
indra)menyebabkan tidak fokus dan komunikasi terganggu.
8) 7 : sangat intens (kuat, dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat)
dan merasakan rasa nyeri yang sangat mendominasi indra
sipenderita yang menyebabkan tidak bisa berkomunikasi dengan
baik dan tidak mampu melakukan perawatan sendiri.
9) 8 : benar-benar mengerikan (nyeri yang begitu kuat) sehingga
menyebabkan sipenderita tidak dapat berfikir jernih, dan sering
mengalami perubahan kepribadian yang parah jika nyeri datang
dan berlansung lama.
10) 9 : menyiksa tak tertahankan (nyeri yang begitu kuat)
sehingga sipenderita tidak bisa mentoleransinya dan ingin segera
menghilangkan nyerinya bagaimanapun caranya tanpa peduli
dengan efek samping atau resiko nya.
11) 10 : sakit yang tidak terbayangkan tidak dapat diungkapkan
(nyeri begitu kuat tidak sadarkan diri) biasanya pada skala ini
sipenderita tidak lagi merasakan nyeri karena sudah tidak
47
sadarkan diri akibat rasa nyeri yang sangat luar biasa seperi pada
kasus kecelakaan parah, multi fraktur.
Dari sepuluh skala diatas dapat dikelompokkan menjadi tiga
kelompok yaitu:
48
3) Radiates: apaka nyerinya menyebar? kemana menyebarnya?,
apakah nyeri terlokalisir disatu tempat atau bergerak?
4) Severity : seberapa parah nyeri nya? dari rentang 0-10
menggunakan skala nyeri 0-10.
5) Time : kapan nyeri itu timbul? apakah cepat atau lambat? berapa
lama nyerinya timbu? apakah terus menerus atau hilang timbul?
apakah pernah merasakan nyeri nya sebelum ini? apakah nyeri
nya sama dengan nyeri sebelum nya?
49
mencari perhatian melalui
gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba
untuk duduk, tidak
mengikuti perintah,
mencoba keluar dari tempat
tidur
Aktivasi alarm Pasien 0 Alarm tidak berbunyi
ventilator kooperatif
mekanik (Pasien terhadap kerja
diintubasi) ventilator
mekanik
Alarm aktif 1 Batuk, alarm berbunyi
tapi mati tetapi berhenti secara
sendiri spontan
Alarm selalu 2 Alarm sering berbunyi
aktif
Berbicara jika Berbicara 0 Bicara dengan nada pelan
pasien diekstubasi dalam nada
normal atau
tidak ada suara
Mendesah, 1 Mendesah, mengerang
mengeran
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan otot Tidak ada 0 Tidak ada ketegangan otot
ketegangan
otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang 2 Gerakan sangat kuat
atau kaku
50
Total
Keterangan:
a. Skor 0 : tidak nyeri
b. Skor 1-2 : nyeri ringan
c. Skor 3-4 : nyeri sedang
d. Skor 5-6 : nyeri berat
e. Skor 7-8 : nyeri sangat berat
No PENILAIAN 0 1 2 3 4
1. Perasaan cemas
Firasat buruk
Mudah tersinggung
2. Merasa tegang
Gelisah
Gemetaran
Mudah tersinggung
Lesu
3. Ketakutan
51
Bila tinggal sendiri
Hutang besar
4. Gangguan Tidur
Mimpi buruk
5. Gangguan Kecerdasan
Mudah lupa
Sulit konsentrasi
6. Perasaan Depresi
Hilangnya minat
Berkurangnya hobi
Sedih
Gerakan gigi
Kedutan otot
8. Gejala sensorik
52
Perasaan ditusuk-tusuk
Penglihatan kabur
Muka merah
9. Gejala kardiovaskuler
Takikardi
Nyeri dada
Sulit menelan
obtispasi
Bb menurun
Mual
Muntah
Sering kencing
53
amenore
Ereksi lemah
impotensi
Mulut kering
Mudah berkeringat
Muka merah
Pusing
Sakit kepala
Gelisah
Jari-jari tegang
Gemetar
Mengerutkan dahi/kening
Muka tegang
Cara Penilaian
- 0 : tidak ada gejala sama sekali
- 1 : satu dari gejala yang ada
- 2 : sedang/separuh dari gejala yang ada
54
- 3 : berat/lebih dari setengah gejala yang ada
- 4 : sangat berat, semua gejala
Keterangan:
1) Skor ≤6: tidak ada kecemasan
2) Skor 7-14 : kecemasan ringan
3) Skor 15-27 : Kecemasan sedang
4) Skor ≥27 : Kecemasan berat
55
B. Skala Spiritual Well Bieng (swbs)