Anda di halaman 1dari 74

MAKALAH KEPERAWATAN PALIATIF

ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PADA PASIEN HIV/AIDS

Disusun Oleh:

1. Adhan Azhari Rauf 6. Dyan Nitarahayu


2. Aidha 7. Intan Okta Kusuma
3. Anis Agustina 8. Navya Indriyani
4. Annisa Dwi Ananda 9. Siti Aisyah
5. Chandra Anggara

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR


PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2018/2019


KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Panyayang, Kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah
melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami
dapat menyelesaikan tugas matakuliah Keperawatan Paliatif dalam bentuk
makalah Asuhan Keperawatan Paliatif Pada Pasien Hiv/AIDS.

Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan
dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk
itu kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah
berkontribusi dalam pembuatan makalah ini.

Terlepas dari semua itu, Kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena
itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari bapak ibu
dosen agar kami dapat memperbaiki makalah ini.

Akhir kata kami berharap semoga makalah tentang Asuhan Keperawatn


Paliatif Pada Pasien Hiv/AIDS ini dapat memberikan manfaat

Samarinda, 13 April 2018

Penyusun

i
DAFTAR ISI

Kata Pengantar ........................................................................................... i

Daftar Isi ...................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang .......................................................................................

B. Rumusan Masalah ..................................................................................

C. Tujuan .....................................................................................................

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Penyakit .......................................................................... 3

1. Pengertian HIV/AIDS ........................................................................

2. Etiologi ...............................................................................................

3. Tanda Dan Gejala...............................................................................

4. Pathway ..............................................................................................

5. Pemeriksaan Penunjang .....................................................................

6. Komplikasi .........................................................................................

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan ...................................................... 3

1. Pengkajian ..........................................................................................

2. Analisa Data .......................................................................................

3. Diagnosa Keperawatan ......................................................................

4. Rencana Tindakan ..............................................................................

5. Implementasi ......................................................................................

ii
6. Evaluasi ..............................................................................................

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PADA PASIEN HIV/AIDS

A. Studi Kasus ............................................................................................ 15

B. Pengkajian ..............................................................................................

C. Analisa data ............................................................................................

D. Diagnosa Keperawatan ..........................................................................

E. Intervensi Keperawatan .........................................................................

F. Implementasi ..........................................................................................

G. Evaluasi ..................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA

iii
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) adalah sekumpulan


gejala dan infeksi atau sindrom yang timbul karena rusaknya sistem
kekebalan tubuh manusia akibat infeksi virus HIV. Virusnya Human
Immunodeficiency Virus HIV yaitu virus yang memperlemah kekebalan pada
tubuh manusia. Orang yang terkena virus ini akan menjadi rentan terhadap
infeksi oportunistik ataupun mudah terkena tumor. Meskipun penanganan
yang telah ada dapat memperlambat laju perkembangan virus, namun
penyakit ini belum benar-benar bisa disembuhkan.

HIV umumnya ditularkan melalui kontak langsung antara lapisan kulit


dalam (membran mukosa) atau aliran darah, dengan cairan tubuh yang
mengandung HIV, seperti darah, air mani, cairan vagina, cairan preseminal,
dan air susu ibu. Penularan dapat terjadi melalui hubungan intim (vaginal,
anal, ataupun oral), transfusi darah, jarum suntik yang terkontaminasi, antara
ibu dan bayi selama kehamilan, bersalin, atau menyusui, serta bentuk kontak
lainnya dengan cairan-cairan tubuh tersebut.

Penyakit AIDS ini telah menyebar ke berbagai negara di dunia. Bahkan


menurut UNAIDS dan WHO memperkirakan bahwa AIDS telah membunuh
lebih dari 25 juta jiwa sejak pertama kali diakui tahun 1981, dan ini membuat
AIDS sebagai salah satu epidemik paling menghancurkan pada sejarah.

Di Indonesia menurut laporan kasus kumulatif HIV/AIDS sampai dengan


31 Desember 2011 yang dikeluarkan oleh Ditjen PP & PL, Kemenkes RI
tanggal 29 Februari 2012 menunjukkan jumlah kasus AIDS sudah menembus
angka 100.000. Jumlah kasus yang sudah dilaporkan 106.758 yang terdiri atas
76.979 HIV dan 29.879 AIDS dengan 5.430 kamatian. Angka ini tidak
mengherankan karena di awal tahun 2000-an kalangan ahli epidemiologi

2
sudah membuat estimasi kasus HIV/AIDS di Indonesia yaitu berkisar antara
80.000 – 130.000. Dan sekarang Indonesia menjadi negara peringkat ketiga,
setelah Cina dan India, yang percepatan kasus HIV/AIDS-nya tertinggi di
Asia. Dengan demikian kami kelompok 4 prodi DIV keperawatan tingkat 3
poltekkes kemenkes kaltim membuat makalah mengenai asuhan keperawatan
paliatif pada pasien dengan HIV AIDS.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Adapun tujuan umum dari penulisan makalah ini adalah untuk


mengetahui dan menambah pengetahuan mengenai bagaimana asuhan
keperawatan paliatif pada pasien HIV AIDS.

2. Tujuan Khusus

Tujuan umum dari penulisan makalah ini adalah untukmengetahui


dan menambah pengetahuan mengenai bagaimana asuhan keperawatan
paliatif pada pasien HIV/AIDS meliputi:

a. Konsep dasar penyakit HIV/AIDS

b. Konsep dasar askep paliatif HIV/AIDS

c. Contoh asuhan keperawatan paliativ pada pasien HIV/AIDS

C. Sistematika Penulisan

Makalah asuhan keperawatan paliatif pada HIV AIDS disusun dengan


sistematika penulisan yang terdiri atas kata pengantar, daftar isi, bab 1 terdiri
dari latar belang, tujuan yaitu tujuan umum dan tujuan khusus, dan
sistematika penulisan. Selain itu makalah ini terdiri dari bab 2 yaitu tinjauan
teori yang memuat konsep dasar penyakit dan konsep dasar asuhan

3
keperawatan pada HIV AIDS. Untuk bab 3 berisi asuhan keperawatan paliatif
pada pasien HIV AIDS dan untuk bab 4 adalah penutup yang berisi
kesimpulan dan saran

4
BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian

HIV (Human Immunodeficiency virus) adalah jenis virus yang

dapat menurunkan kekebalan tubuh (BKKBN, 2007). Menurut Depkes

RI (2008) menyatakan bahwa HIV adalah sejenis retrovirus-RNA yang

menerang sistem kekebalan tubuh manusia. AIDS adalah singkatan dari

Acquired Immunodeficiency Syndrome suatu kumpulan gejala penyakit

yang didapat akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh yang

disebabkan oleh virus HIV. HIV/AIDS adalah suatu kumpulan kondisi

klinis tertentu yang merupakan hasil akhir dari infeksi oleh HIV (Sylvia

& Wilson, 2005).

AIDS atau sindrom kehilangan kekebaan tubuh adalah kehilangan

kekebalan tubuh manusia sebuah sistem kekebalannya dirusak oleh

virus HIV. Akibat kehilangan kekebalan tubuh, penderita AIDS mudah

terkena berbagai jenis infeksi bakteri, jamur, parasit, dan pirus tertentu

yang bersipat oportunistik. Selain itu penderita AIDS sering sekali

menderita keganasan, khususnya sarkoma kaposi dan limpoma yang

hanya menyerang otak (Djuanda, 2007).

Dari beberapa definisi di atas dapat disimpulkan bahwa HIV/AIDS

adalah suatu syndrom atau kumpulan tanda dan gejala yang terjadi

4
akibat penurunan dan kekebalan tubuh yang didapat atau

tertular/terinfeksi virus HIV.

2. Etiologi

Penyebab penyakit AIDS adalah virus HIV dan saat ini telah

diketahui dua tipe yaitu tipe HIV-1 dan HIV-2. Infeksi yang terjadi

sebagian besar disebabkan oleh HIV-1, sedangkan HIV-2 benyak

terdapat di Afrika Barat. Gambaran klinis dari HIV-1 dan HIV-2 relatif

sama, hanya infeksi oleh HIV-1 jauh lebih mudah ditularkan dan masa

inkubasi sejak mulai infeksi sampai timbulnya penyakit lebih pendek

(Martono, 2006).

HIV yang dahulu disebut virus limpotrofik sel T manusia atau virus

limfadenopati (LAV), adalah suatu retrovirus manusia sitopatik dari

famili lentivirus. Retrovirus mengubah asam ribonukleatnya (RNA)

menjadi asam deoksiribonukleat (DNA) setelah masuk ke dalam sel

penjamu. HIV-1 dan HIV-2 adalah lentivirus sitopatik, dengan HIV-1

menjadi penyebab utama AIDS di seluruh dunia (Sylvia & Wilson,

2005).

Insiden HIV/AIDS lebih sering pada jenis kelamin laki-laki dari

pada perempuan. Sering terjadi pada kelompok usia produktif (20-49

tahun), dimana penularan lebih banyak melalui hubungan seksual yang

berganti-ganti pasangan dengan rendahnya pemakain kondom dan

pemakaian jarum suntik di kalangan pemakai narkoba (Martono, 2006).

5
3. Tanda dan Gejala

Menurut Mayo Foundation for Medical Education and Research


(MFMER) (2008) dan Anthony (Fauci dan Lane, 2008), gejala klinis dari
HIV/AIDS dibagi atas beberapa fase.

a. Fase awal (akut):

1) Kadang tidak ditemukan gejala dan tanda-tanda infeksi.

2) Gejala mirip flu seperti demam, sakit kepala, sakit tenggorokan,


ruam dan pembengkakan kelenjar getah bening.

3) Dapat menularkan virus kepada orang lain.

b. Fase lanjut (asimtomatik)

1) Bebas dari gejala infeksi selama 8 atau 9 tahun atau lebih.

2) pembesaran kelenjar getah bening (sering merupakan gejala


yang khas), diare, berat badan menurun, demam, batuk dan
pernafasan pendek.

c. Fase akhir (simtomatik)

Selama fase akhir dari HIV, yang terjadi sekitar 10 tahun atau
lebih setelah terinfeksi, gejala yang lebih berat mulai timbul dan
infeksi tersebut akan berakhir pada penyakit yang disebut AIDS.

6
4. Pathway

7
5. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang sering dipakai untuk mendeteksi adanya

antibodi terhadap HIV ada dua yaitu:

a. ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay)

b. Western blot.

6. Komplikasi

Menurut Komisi Penanggulangan AIDS Nasional (KPAD, 2003)


komplikasi yang terjadi pada pasien HIV/AIDS adalah sebagai berikut :

a. Kandidiasis bronkus, trakea, atau paru-paru

b. Kandidiasis esophagus

c. Kriptokokosis ekstra paru

d. Kriptosporidiosis intestinal kronis (>1 bulan)

e. Renitis CMV (gangguan penglihatan)

f. Herpes simplek, ulkus kronik (> 1 bulan)

g. Mycobacterium tuberculasis di paru atau ekstra paru

h. Ensefalitis toxoplasma.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Paliatif

1. Pengkajian

a. Data Biografi :

8
1) Identitas Klien : Nama, umur, jenis kelamin, agama pendidikan,
pekerjaan, status marital, suku/bangsa, tanggal masuk rumah
sakit, tanggal pengkajian, no. Registrasi, diagnosa medik,
alamat.

2) Identitas penanggung jawab : Nama, umur, jenis kelamin,


agama, pekerjaan, pendidikan, hubungan dengan klien, alamat.

b. Genogram

c. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat kesehatan sekarang : Keluhan saat masuk rumah sakit,


keluhan saat pengkajian.

2) Riwayat kesehatan dahulu

3) Riwayat kesehatan keluarga

d. Pola Aktivitas Sehari-hari

1) Nutrisi : Makan, minum

2) Eliminasi : BAB, BAK

3) Personal hygiene : Mandi, gosok gigi, keramas, gunting kuku

4) Istirahat dan tidur : Siang, malam

5) Aktivitas

e. Pemeriksaan Fisik

1) Sistem pernafasan : Dyspnea, takipnea, sianosis, menggunakan


otot bantu pernapasan, batuk produktif atau non produktif.

2) Sistem kardiovaskuler : Takikardi, sianosis, hipotensi.

3) Sistem pencernaan : Intake makan dan minum menurun, mual,


muntah, BB menurun, diare, inkontinensia, perut kram,
hepatosplenomegali, kuning.

9
4) Sistem perkemihan : Distensi kandung kemih, pembesaran
ginjal, edema palpebra, frekuensi kemih, warna, bau dan
jumlah urin.

5) Sistem reproduksi : Lesi atau eksudat pada genital.

6) Sistem endokrin : Pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran


kelenjar getah bening, gerakan tremor.

7) Sistem muskuloskeletal : Focal motor deifisit, lemah, tidak


mampu melakukan ADL.

8) Sistem integumen : Kering, gatal, rash atau lesi, turgor jelek,


petekie positif

9) Sistem penglihatan, pendengaran, wicara : Gangguan


penglihatan, gangguan bicara, gangguan pendengaran.

10) Sistem persyarafan : Gangguan refleks pupil, nystagmus,


vertigo, ketidakseimbangan, kaku kuduk, kejang, paraplegia,
nervus I-XII.

f. Data Psikologis : Status emosi, kecemasan, pola koping, gaya


komunikasi.

g. Konsep Diri : Gambaran diri, harga diri, peran diri, identitas diri,
ideal diri.

h. Data Sosial : Hubungan klien dengan keluarga, petugas, dan sesama


pasien di ruang perawatan.

i. Spiritual : Agama dan keyakinan.

j. Data Penunjang :

1) Laboratorium : Hematologi, kimia klinik, AGD, feces, urin.

2) Pengobatan

10
2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri b.d agen injury biologis

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. d


ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis

c. Deficit volume cairan b.d kegagalan mekanisme pengaturan

d. Kerusakan integritas kulit b.d perubahan status metabolik

e. Resiko infeksi dengan factor resiko prosedur Infasif, malnutrisi,


imonusupresi , ketidakadekuatan imun buatan , tidak adekuat
pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi), tidak adekuat pertahanan tubuh primer

f. Tidak efektifnya mekanisme koping keluarga b.d kemampuan dalam


mengaktualisasi diri

g. Deficit perawatan diri b.d kelemahan fisik

11
4. Rencana Tindakan

No Dx Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Paraf


Hambatan Religiositas
NOC: Kesehatan Spiritual. NIC: Peningkatan Ritual Keagamaan
b/d Sakit, penderitaan,
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1.1 Identifikasi
dan koping tidak efektif keinginan pasien
selama 3 x 24 jam diharapkan klien terhadap ekspresi keagamaan
tidak ada hambatan spiritual dengan (misalnya: menyalakan lilin,
kriteria hasil: berpuasa, upacara penyunatan,
1. Kwalitas Keyakinan praktek terkait makanan).
1 2 3 4 1.2 Koordinasikan atau sediakan
5 pelayanan penyembuhan, komuni,
2. Arti dan Tujuan Hidup meditasi, atau berdoa dirumah atau
1 2 3 4 pada setting lainnya.
5 1.3 Dukung penggunaan dan partisipasi
3. Kemampuan berdoa dalam ritual keagamaan yang biasa
1 2 3 4 dilakukan atau praktik ritual yang
5 tidak mengganggu kesehatan.
4. Kemampuan beribadah 1.4 Berikan rekaman video atau audio

12
1 2 3 4 tentang pelayanan keagamaan, jika
5 tersedia.
5. Kepuasan spiritual 1.5 Perilakukan individu dengan rasa
1 2 3 4 hormat dan martabat.
5 1.6 Dukung rencana dan kehadiran dalam
6. Pencapaian dari pandangan spiritual acara ritual, dengan vara yang tepat.
dunia 1.7 Eksplorasi alternative untuk
1 2 3 4 beribadah ( sholat dalam keadaan
5 berbaring, duduk jika tidak mampu
untuk berdiri, mendatangkan
Keterangan: rohaniawan)
1. Sangat Terganggu 1.8 Dorong diskusi mengenai minat
2. Banyak Terganggu dalam beribadah.
3. Cukup Terganggu 1.9 Dengarkan dan kembangkan perasaan
4. Sedikit Terganggu mengenai waktu untuk beribadah
5. Tidak Terganggu atau melakukan ritual.
1.10 Rujuk pada penasehat keagamaan
sesuai pilihan pasien.

13
Distress Spiritual b/d NOC: Status Kenyamanan: NIC: Dukungan Spiritual
ancaman kematian, Psikospiritual 2. 1 Gunakan komunikasi teraupetik
khilangan fungsi anggota Setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam membangun hubungan saling
tubuh selama 3x24 jam diharapkan klien tidak percaya dan caring.
mengalami gangguan spiritual dengan 2. 2 Dorong individu untuk meninjau
kriteria hasil ulang masa lalu dan berfokus pada
1. Kesejahteraan psikologis kejadian dan hubungan yang
1 2 3 4 memberikan dukungan dan kekuatan
5 spiritual.
2. Keyakinan 2. 3 Berikan privasi dan waktu-waktu
1 2 3 4 yang tenang untuk (dilakukannya)
5 kegiatan spiritual.
3. Harapan 2. 4 Berbagi mengenai keyakinan sendiri
1 2 3 4 mengenai arti dan tujuan hidup
5 dengan baik.
4. Gambaran internal diri 2. 5 Berbagi mengenai perspekti spiritual
1 2 3 4 yang baik.
5 2. 6 Atur kunjungan dari penasehat
5. Makna dan tujuan hidup spiritual individu.

14
1 2 3 4 2. 7 Pastikan pada individu bahwa
5 perawat selalu ada untuk mendukung
6. Hubungan dengan batin individu melewati masa yang
1 2 3 4 menyakitkan.
5
NIC: Fasilitasi Pengembangan
Keterangan: Spiritual
1. Sangat Terganggu 2.1 Tunjukan perhatian melalui [aktivitas]
2. Banyak Terganggu menghadirkan (diri) dengan
3. Cukup Terganggu meluangkan waktu bersama pasien,
4. Sedikit Terganggu keluarga pasien, dan orang yang
5. Tidak Terganggu penting bagi pasien.
2.2 Dukung pembicaraan yang
membantu pasien untuk menyeleksi
apa yang menjadi perhatian secara
spiritual.
2.3 Dukung pasien untuk memeriksa
komitmen spiritualnya didasarkan
pada kepercayaan dan nilai.

15
2.4 Berikan lingkungan yang
mendukung.
2.5 Rujuk pasien pada perawatan
pastoral atau spiritual caregiver.
Isolasi Sosial Bd NOC = Status Kesehatan Pribadi NIC = Konseling
gangguan kesehatan,
perilaku sosial tidak Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3.1 Bangun hubungan terapeutik yang
sesuai norma, perubahan selama 3x24 jam diharapkan klien tidak didasarkan rasa saling percaya dan
penampilan fisik. lagi menarik diri dengan kriteria hasil : saling menghormati
1. Kebugaran fisik 3.2 Tunjukkan empati, kehangatan dan
1 2 3 4 ketulusan
5 3.3 Sediakan privasi dan berikan jaminan
2. Tingkat energi kesehatan
1 2 3 4 3.4 Bantu pasien untuk mengidentifikasi
5 masalah atau situasi yang
3. Status nutrisi menyebabkan distress (kehilangan
1 2 3 4 kerabat terdekat, kesepian, rasa takut
5 untuk mengungkapkan pada orang
4. Hubungan sosial lain, takut terhadap penolakan)

16
1 2 3 4 3.5 Gunakan teknik refleksi dan
5 klarifikasi untuk memfasilitasi
5. Tingkat kenyamanan ekspresi yang menjadi perhatian.
1 2 3 4 3.6 Bantu pasien untuk mengidentifikasi
5 kekuatan dan menguatkan hal
tersebut
Keterangan : 3.7 Dukung keterampilan baru
1 : sangat terganggu 3.8 Dukung penggantian kebiasaan yang
2. : banyak terganggu tidak diinginkan dengan kebiasaan
3 : cukup terganggu yang diinginkan
4 : sedikit terganggu
5 : tidak terganggu

Ketidakefektifan koping NOC = koping NIC = Peningkatan Koping


Bd dukungan sosial Setelah dilakukan asuhan keperawatan 4.1 Bantu pasien dalam mengidentifikasi
tidak adekuat, kurang selama 3×24 jam diharapkan klien tujuan jangka pendek dan jangka
percaya diri dalam percaya diri dalam mengatasi panjang yang tepat
mengatasi masalah. masalahdengan kriteria hasil : 4.2 Bantu pasien dalam memecahkan
1. Pola koping efektif masalah dengan cara kondusif

17
1 2 3 4 4.3 Berikan penilaian mengenai
5 pemahaman pasien terhadap proses
2. Penerimaan terhadap situasi penyakit
1 2 3 4 4.4 Dukung penggunaan sumber-sumber
5 spiritual jika diinginkan
3. Perubahan hidup 4.5 Dukungan keterlibatan keluarga,
1 2 3 4 dengan cara yang tepat
5
4. Butuh bantuan
1 2 3 4
5
5. Kenyamanan psikologis
1 2 3 4
5

Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukan
2 : jarang menunjukan
3 : Kadang-kadang menunjukan

18
4 : sering menunjukan
5 : secara konsisten menunjukan
Ansietas B.d ancaman NOC : Setelah dilakukan asuhan NIC = Kecemasan
kematian, perubahan keperawatan selama 3×24 jam 5.1 Indentifikasi pada saat terjadi
status kesehatan, diharapkan klien mampu perubahan tingkat kecemasan
ancaman status terkini mengidentifikasi tingkat kecemasan 5.2 bantu klien mengidentifikasi situasi
dengan batasan kriteria hasil : yang memicu kecemasan
1. Perasan gelisah 5.3 kaji untuk tanda verbal dan non
1 2 3 4 verbal kecemasan ( gelisah,
5 gangguan tidur, kontak mata yang
2. Tidak bisa mengambil keputusan buruk)
3. Kesulitan dalam penyelesaian 5.4 Berikan informasi faktual terkait
masalah diagnosis, perawatan dan prognosis
1 2 3 4 5 5.5 Dorong keluarga untuk mendampingi
4. Menarik diri klien dengan cara yang tepat
1 2 3 4 5
5. Gangguan tidur
1 2 3 4 5
Keterangan :

19
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5: tidak ada
Ketidakseimbangan NOC = Status Nutrisi : asupan nutrisi NIC = Pemberian Makan
nutrisi kurang dari Setelah dilakukan asuhan keperawatan
kebutuhan tubuh selama 3x24 jam diharapkan status 6.1 Identifikasi diet yang disarankan
berhubungan dengan nutrisi dapat membaik dengan kriteria 6.2 Atur mkan lingkungan, meja dan
ketidakmampuan hasil : nampan makan agar menarik
mengabsorbsi nutrien 1. Asupan kalori 6.3 Ciptakan lingkungan yang
1 2 3 4 5 menyenangkan selama makan
2. Asupan protein 6.4 Duduk saat memberikan makan
1 2 3 4 5 untuk memberikan perasaan rileks
3. Asupan lemak 6.5 Atur makanan yang disenangi pasien
1 2 3 4 5 6.6 Jaga posisi tegak, dengan kepala dan
4. Asupan karbohidrat leher sedikit fleksi kedepan selama
1 2 3 4 5 makan
5. Asupan serat 6.7 Berikan air minum pada saat makan

20
1 2 3 4 5 bila diperlukan
6. Asupan vitamin 6.8 Catat asupan dengan tepat
1 2 3 4 5 6.9 Sediakan makanan dalam suhu yang
7. Asupan mineral sesuai
1 2 3 4 5

Keterangan :
1 : tidak adekuat
2. : sedikit adekuat
3 : cukup adekuat
4 : sebagian besar adekuat
5 : sepenuhnya adekuat

Kekurangan volume Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC: Electrolyte Monitoring


cairan Bd kegagalan selama 3x24 jam diharapkan klien
7.1 Identifikasi kemungkinan penyebab
mekanisme regulasi seimbang dengan criteria hasil:
ketidakseimbangan elektrolit
7.2 Monitor adanya kehilangan cairan
1. Turgor kulit elastic
dan elektrolit
1 2 3

21
4 5 7.3 Monitor adanya mual,muntah dan
diare
2. Intake dan output cairan
NIC: Fluid Management
seimbang
1 2 3
7.4 Monitor status hidrasi ( membran
4 5
mukus, tekanan ortostatik,
keadekuatan denyut nadi )
3. Membrane mucus lembab
7.5 Monitor keakuratan intake dan output
1 2 3
cairan
4 5
7.6 Monitor vital signs
7.7 Monitor pemberian terapi IV

Vital Signs Monitoring


Keterangan:
7.8 Monitor vital sign klien (tekanan
1 : berat
darah, denyut nadi, frekuensi pernapasan,
2 : cukup berat
suhu tubuh)
3 : sedang
4 : ringan
5: tidak ada

22
Diare Db Inflamasi Setelah 3×24 jam, produk eliminasi
gastrointestinal, parasit, fekal dapat berbentuk fisiologis dengan NIC: Manajemen diare
Bising usus hiper aktif kriteri hasil :
8.1 Tentukan riwayat diare
8.2 Peroleh feses untuk kultur jika diare
Eliminasi Fekal
berlanjut
1. Pola eliminasi tidak kompromi
8.3 Evaluasi efek obat
1 2 3 4 5
8.4 Ajarkan pasien untuk tidak
2. Feses berbentuk tidak dikompromi
megonsumsi makanan yang bergas
1 2 3 4 5
dan pedas.
3. Diare tidak ada
8.5 Monitor kulit di sekitar perianal
1 2 3 4 5
8.6 Ukur output diare
8.7 Ajarkan pasien untuk makan dalam
Keseimbangan cairan
porsi kecil dan bertambah banyak
1. Keseimbangan cairan masuk dan
secara bertahap
keluar dalam 24 jam tidak
8.8 Instruksikan pasien dan keluarga
dikompromi
untuk mendokumentasikan produk
1 2 3 4 5
feses (volume, warna, frekuensi, dan
2. Tidak ada haus
konsistensi).
1 2 3 4 5

23
8.9 Evaluasi asupan nutrisinya.

NIC: Manajemen cairan dan elektrolit


Keseimbangan elektrolit

8.10 Monitor tingkat serum elektrolit


1 Nadi apical tidak ada
yang tidak normal
penyimpangan
8.11 Peroleh hasil laboratorium dari
1 2 3 4 5 perubahan cairan dan elektrolit
8.12 Berikan intake cairan
2 RR tidak ada penyimpangan
8.13 Ukur cairan masuk dan keluar secara
akurat
1 2 3 4 5

NIC: Manajemen medikasi


3 Hematokrit tidak ada
penyimpangan
8.15 Tentukan obat yang diperlukan dan
kolaborasikan.
1 2 3 4 5
8.16 Monitor efektivitas pengobatan
4 Fatigue ringan 8.17 Fasilitasi perubahan pengobatan
dengan dokter.
1 2 3 4 5
8.18 Berikan obat sesuai dengan 6B

24
( benar pasien, benar obat, benar
Fungsi gastrointestinal
dosis, benar cara/ruute, benar waktu,
benar dokumentasi)
1 Tidak ada distensi abdomen

1 2 3 4 5

2 Tidak ada peningkatan jumlah sel


darah putih

1 2 3 4 5

3 Tidak ada nyeri

1 2 3 4 5

Hidrasi

1 Turgor kulit tidak dikompromi

1 2 3 4 5

25
2 Membrane mukosa lembab

1 2 3 4 5

3 Asupan cairan tidak dikompromi

1 2 3 4 5

4 Tidak ada penurunan tekanan


darah

1 2 3 4 5

5 Output urin tidak dikompromi

1 2 3 4 5

Status nutrisi : asupan makanan dan


cairan.

1 Asupan makanan melalui oral

26
adekuat total

1 2 3 4 5

2 Asupan cairan oral adekuat total

1 2 3 4 5

3 Intake cairan intravena adekuat


total

1 2 3 4 5

Respon medikasi

1 Efek terapeutik yang diharapkan


tidak dikompromi

1 2 3 4 5

2 Efek perubahan gejala yang

27
diharapkan tidak dikompromi

1 2 3 4 5

Keterangan Skala:

1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan

5: tidak ada

Hipertermi berhubungan NOC = Hidrasi NIC = Manajemen Cairan


dengan dehidrasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan 9.1 Monitor status hidrasi ( membran
penyakit selama 3x24 jam diharapkan suhu tubuh mukosa, sensoris, denyut nadi,
dapat menjadi normal dengan kriteria tekanan darah, laju aliran urine)
hasil : 9.2 monitor tanda-tanda vital (tekanan

28
1. Turgor kulit dara, frekuensi nadi, frekuensi napas,
1 2 3 4 5 temperatur)
2. Membran mukosa lembab 9.3 Berikan terapi IV seperti yang
1 2 3 4 5 ditentukan
3. Perfusi jaringan 9.4 Tingkatkan asupan oral
1 2 3 4 5 9.5 Dukung pasien dan keluarga untuk
4. Bola mata cekung dan lunak memberikan makanan dengan baik
1 2 3 4 5 9.6 Tawari makanan ringan
5. Penurunan tekanan darah 9.7 Konsultasikan dengan dokter jika ada
1 2 3 4 5 gejala kelebihan cairan
6. Nadi cepat dan lemah
1 2 3 4 5
7. Peningkatan hematokrit
1 2 3 4 5
8. Kehilangan berat badan
1 2 3 4 5
9. Meningkatnya suhu tubuh
1 2 3 4 5

29
Keterangan :
1 : Sangat terganggu
2. : banyak terganggu
3 : cukup terganggu
4 : sedikit terganggu
5 : tidak terganggu

30
5. Implementasi

Tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana


tindakan yang telah dibuat untuk mencapai kriteria hasil yang sesuai dan
telah ditetapkan dalam perencanaan

6. Evaluasi

Penilaian atau observasi yang dilakukan setelah dilakukannya


tindakan keperawatan yang sesuai dengan rencana tindakan yang telah
dibuat terhadap pasien.

31
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF

A. Studi Kasus

Tn. I 27 tahun dirawat di ruang IRNA karena sudah 2 minggu klien


mengeluh pilek, diare, dan berat badan menurun. Mukosa mulut dan bibir
agak kering, terdapat bercak bercak putih tipis disisi lidah dan gusi. Oleh
perawat didapatkan hasil laboratorium Hb 10,7 gr/dl, Leukosit 9.700/mm3,
Trombosit 372.000/uL.

B. Pengkajian

1. Data Biografi
a. Identitas Klien
Nama : Tn. I
Umur : 27 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Katholik
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Marital : Belum menikah
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal MRS : 20 September 2017 Jam 08.10
Tanggal Pengkajian : 20 September 2017 Jam 09.50
No. Medrec : 06010150
Diagnosa Medik : Diare Akut pada ODHA
Alamat : Jl. Jember Raya No. 29
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan

21
Agama : Katholik
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan Klien: Anak
Alamat : Jl. Jember Raya No. 29

Genogram

Tn. Ny.

A
n.

Ket: : : laki-laki

: perempuan

: klien

22
23
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan saat masuk RS :
Dua minggu sebelum berobat ke RS Sentosa klien
mengeluh pilek, diare dan berat badan dirasakan menurun,
tanggal 6 September 2017 klien berobat ke RS Sentosa dan
dilakukan pemeriksaan laboratorium anti HIV. Klien diduga
AIDS tapi untuk memastikan diagnosa terebut dianjurkan
dilakukan pemeriksaan konfirmasi anti HIV Western Blot ke
RSUPN Harapan Sehat. Klien disarankan dirawat di RSU
Jember Sehat, 4 hari sebelum berobat ke RSU Jember Sehat
klien mengeluh diare 5x/hari konsistensi cair tanpa disertai
lendir dan darah, perut klien dirasakan nyeri, badan klien terasa
lemas. Tanggal 20 September 2017 klien berobat ke RSU
Jember Sehat kemudian dirawat di ruang 10A.
2) Keluhan saat pengkajian
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 20 September 2017
pukul 09.50 WIB klien mengeluh demam, dan diare 6-7 kali
sejak satu hari yang lalu, dengan konsistensi cair(+), darah (-),
lendir (-), diare dirasakan bertambah ketika mengkonsumsi
makanan pedas, klien mengatakan diare disertai sakit pada
daerah perut, klien mengeluh mual saat makan tanpa muntah
dan klien juga mengatakan sakit pada waktu menelan.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami diare sampai terjadi
penurunan berat badan, nafsu makan berkurang dan timbul
bercak-bercak putih pada mulut, klien hanya berobat ke dokter
praktek dan klien mendapatkan obat anti diare dan vitamin,
klien mengaku sering mengkonsumsi zat-zat narkoba dan
melakukan hubungan seks bebas tanpa memakai pengaman.

24
4) Riwayat kesehatan keluarga
Klien menyangkal dikeluarganya ada yang menderita
penyakit menular seperti TBC, penyakit turunan seperti kencing
manis, dan hipertensi/darah tinggi. Klien mengatakan penyakit
yang saat ini diderita, hanya dirinya di keluarga.

3. Pola Aktivitas Sehari-hari


No Jenis Di Rumah Di Rumah Sakit
Aktivitas
1. Nutrisi
a. Makan Klien makan dengan nasi Makan dengan bubur,
putih, sayur, dan lauk sayur, dan lauk pauk
pauk, buah kadang- dengan telur.
kadang. Buah-buahan: pisang
Klien mengatakan tidak dan pepaya. Klien juga
mempunyai pantangan sempat makan
dalam mengkonsumsi makanan pedas yang
makanan. Klien makan dibawa adiknya. Klien
sehari 3x, satu porsi hanya dapat
habis. Tidak ada keluhan menghabiskan ½ porsi,
mual dan muntah. makan sehari 3x, klien
mengeluh mual saat
makan dan tidak
b. Minum muntah.
Klien minum setiap kali Minum air putih sehari
merasa haus, dan setiap mencapai 4 botol aqua
habis makan. Sehari 500 ml
rata-rata 9 gelas air putih
( 1 gelas = 250 cc)

25
2. Eliminasi
a. BAB Klien mengatakan setiap Klien mengatakan
hari BAB 5x/hari, BAB 6-7 x/hari cair,
konsistensi cair, darah(-) tidak berlendir dan
dan lendir (-), warna berdarah dalam faeces
faeces kuning. saat BAB.

b. BAK Klien BAK 3-4 x/hari Klien BAK 3x/hari


tidak ada keluhan apapun warna kuning tidak
saat berkemih merasakan keluhan
apapun saat berkemih
3. Personal
Hygiene
a. Mandi Sehari 2x memakai Klien dapat mandi
sabun sendiri 1x/hari dengan
memakai sabun.
b. Gosok Sehari 2x memakai odol Klien mengaku
Gigi dan sikat gigi menggosok gigi 2 hari
sekali.
c. Keramas Klien keramas 2 kali/ Klien keramas 1x
minggu memakai pada saat awal masuk
shampo RS dan membasahi
rambut tiap kali mandi
d. Gunting Klien senantiasa Klien mengunting
Kuku menggunting kuku 1 kuku sekali selama
minggu 1x dirawat
4. Istirahat
dan Tidur
a. Siang Klien tidak pernah tidur Sering,
siang karena kerja di sebentar-sebentar

26
bengkel dari pagi sampai antara ½ -1 jam
sore
b. Malam Klien dapat tidur dengan Klien mengatakan
nyenyak mulai pukul sering terbangun dari
23.00 kadang pukul tidur dikarenakan
01.00 baru tidur sampai BAB yang terus
pukul 06.00 menerus.
5. Aktivitas Klien bekerja tiap hari Klien mengatakan
mengelola bengkel dari kegiatan di bangsal
pagi sampai sore. hanya tidur dan baca
Koran

4. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernafasan
Pernafasan melalui hidung, tidak ada pernafasan cuping hidung
(pch). Ukuran dan bentuk hidung simetris, tidak ada deviasi septum,
hidung kokoh, tidak ada sekret, terdapat bulu hidung (fibrise), Tidak
terdapat polip, pola nafas reguler, frekwensi 28x per menit, tes
kepatenan kuat nostril kanan dan kiri.
Diameter dada antero posterior (AP) 2:1, Pergerakan dada
simetris antara kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, auskultasi
bunyi nafas vesikuler pada seluruh area paru serta tidak ditemukan
ronchi dan wheezing. Perkusi suara vokal premitus terdapat pada
kedua paru. Ekspansi paru kanan dan kiri sama.
b. Sistem Kardiovaskuler
Konjunctiva warna merah muda (tidak pucat), bibir tidak
sianosis, Ictus cordis terdapat pada line midklavikula inter costalis
(ICS) V, tidak ada peninggian jugular vena pressure (JVP), pada
pemeriksaan auskultasi bunyi S1 pada daerah katup trikuspidal dan
mitral, bunyi S2 pada daerah katup aortik dan pulmonal di sela iga II

27
parasternal kiri dan sela iga II parasternal kanan. Bunyi jantung
murni reguler, tidak ada mur-mur, tidak ada oedema tungkai, tidak
ada clubing finger, capilary refile time (CRT) < 3 detik, akral hangat.
Burgeur tes negatif, Homan tes negatif, tensi darah 90/60 mmHg,
Nadi 104 x per / menit.
c. Sistem Pencernaan
Bibir tidak sianosis, mukosa mulut dan bibir agak kering,
terdapat bercak-bercak putih tipis di sisi lidah dan gusi, ukuran dan
bentuk simetris, warna gigi agak kuning, jumlah tidak lengkap,
ditemukan nyeri menelan, uvula kaku dan tampak kemerahan,
bentuk abdomen agak cekung, lembut, tidak teraba massa, tidak
terdapat lesi / luka bekas operasi, turgor kulit lambat, auskultasi
bising usus 34x per menit, pada perkusi terdapat bunyi tympani pada
seluruh daerah abdomen, kecuali pada kwadran kanan atas –
hypocondriac kanan (organ hati), pada palpasi terdapat nyeri tekan,
ukuran hati tidak membesar, berat badan sebelum sakit 55 kg dan
sesudah sakit 45 kg, LILA 16cm.
d. Sistem Perkemihan
Tidak terlihat distensi kandung kemih, tidak teraba pembesaran
ginjal, tidak terdapat nyeri ketok costavertebra, tidak ada oedema
palpebra, klien dapat berkemih 3-4 x/hari + 100 cc warna kuning
jernih tanpa ada keluhan
e. Sistem Reproduksi
Area genital tidak dapat dikaji karena klien merasa malu. Klien
hanya mengatakan penisnya tidak dapat ereksi.
f. Sistem Endokrin
Tidak ada gambaran moon face, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tyroid, tidak nampak pembesaran kelenjar getah bening,
tidak ada gerakan tremor / ektra piramidal.
g. Sistem Muskuloskeletal
1) Atas

28
Ukuran simetris, bentuk normal, tidak ada poli dan syndactyli,
tidak terdapat atropi, tidak terdapat gambaran tromboplebitis,
gerakan bebas. Refleks bisep +/+, trisep +/+, radiobrakhialis +/+.
Kekuatan otot 5/5
2) Bawah
Ukuran simetris, bentuk normal, tidak ada deformitas, pergerakan
bebas, Homan tes negatif, tidak ada oedema tungkai, kekuatan
otot 5/5, refleks achiles +/+, Refleks patela +/+, refleks babinski
negatif. Sensasi tajam tumpul positif.
h. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit ekstremitas atas dan bawah
kering dan bersisik terdapat keropeng diektrremitas atas dan bawah,
rambut panjang warna hitam dan tampak kotor, distribusi merata,
tidak mudah dicabut, kuku pendek bersih, tidak terdapat luka bekas
operasi, badan klien teraba panas dengan temperatur: 38,2 o C per
axila menggunakan termometer air raksa. Turgor kulit menurun.
i. Sistem Penglihatan, Pendengaran, Wicara
Tidak terdapat gangguan pada penglihatan, wicara dan
pendengaran baik, terbukti klien dapat membaca dan menjawab
pertanyaan yang diajukan dengan benar, tidak menggunakan alat
bantu baca dan pendengaran.
j. Sistem Persyarafan
1) Fungsi serebral
a) Status Mental
(1) Orientasi
Klien dapat membedakan, petugas dan sesama
pasien.
Klien dapat menyebutkan tanggal, bulan, tahun,
keberadaannya saat ini, dan di kota mana ia berada.
(2) Daya Ingat

29
Tidak terdapat gangguan baik jangka panjang, dan
pendek, Klien dapat menyebutkan ulang 3 nama
objek dengan jelas yang diperlihatkan perawat.
Klien dapat mengingat tahun kelahiran saat ditanya
ia menjawab tahun 1990.
(3) Perhatian / Konsentrasi
Klien dapat meneruskan 5 angka kedepan dan
kebelakang dari pengurangan yang disebutkan
perawat.
(4) Konsentrasi
Tidak mengalami gangguan wicara, intonasi sesuai
dengan keadaan emosi, klien menggunakan bahasa
Indonesia saat wawancara, vokal jelas dan dapat
dimengerti, komunikasi non verbal sesuai dengan
emosi / afek (keadaan topik pembicaraan).
b) Kesadaran
Kompos mentis
2) Fungsi syaraf cranial
a) Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman tidak terganggu, klien dapat
membedakan dan mengenal antara bau kayu putih dan kopi
dengan mata tertutup secara bergantian pada kedua nostril.
b) Nervus II (Optikus)
Klien dapat membaca koran pada jarak +30, lapang
pandang tidak mengalami penyempitan.
c) Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, trochlearis, abdusen)
Klien dapat menggerakan bola matanya ke arah yang
diperintahkan pengkaji (lateral,medial, oblique inferior dan
superior), pupil isokor, bereaksi terhadap cahaya.
d) Nervus V (Trigeminus)

30
Klien dapat merasakan pilinan kapas pada wajah, otot
maseter kuat, reflek kornea positif, fungsi mengunyah baik.
e) Nervus VII (Facialis)
Klien dapat merasakan rasa manis, asin pada 2/3 anterior
lidah, klien dapat menyeringai, mengerutkan dahi, dan
mengedepankan kedua bibir ke arah depan
f) Nervus VIII ( Auditorius)
Klien dapat mendengar bisikan yang diberikan perawat
dengan telinga sebelah tertutup dan klien dapat
mengulanginya dengan benar, tes tunjuk jari-hidung dapat
dilakukan klien.
g) Nervus IX (Glosofaringeus)
Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah
h) Nervus X (Vagus)
Fungsi menelan terganggu, klien dapat membuka mulut,
uvula kaku dan tampak kemerahan saat klien mengatakan
“ah”
i) Nervus XI (Asesorius)
Klien dapat menggerakan leher ke kanan dan ke kiri tanpa
hambatan, otot sternokledomastoideus tegang saat klien
melawan daya yang diberikan pada mandibula oleh
pengkaji. Klien dapat menahan beban yang diberikan pada
bahunya
j) Nervus XII (Hypoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidah, menggerakannya ke kanan
dan ke kiri.

5. Data Psikologis
a. Status Emosi
Emosi klien stabil, klien aktif menjawab pertanyaan, tidak mudah
tersinggung, afek dan mimik muka sesuai keadaan.

31
b. Kecemasan
Klien mengaku bahwa dirinya diduga dengan diagnosis AIDS, Klien
bertanya kepada perawat apakah benar dia sudah positif mengidap
HIV? serta menanyakan; “Apakah penyakit saya bisa
disembuhkan?” ekspresi wajah klien tampak cemas dan gelisah.
c. Pola Koping
Klien mengatakan bila mempunyai masalah klien hanya
mengatasinya sendiri kemudian bergaul dengan teman-teman dan
untuk mengalihkan masalahnya klien minum-minuman beralkohol
sampai mabuk dan melakukan hubungan sexual dengan PSK
(Pekerja Sex Komersial).
d. Gaya Komunikasi
Pada saat berkomunikasi klien cenderung diam, vokal jelas,
menggunakan bahasa Indonesia saat wawancara, sehari-hari klien
menggunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia.

6. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, tetapi merasa
malu dan bingung karena sejak menderita sakit ini penis klien tidak
dapat ereksi.
b. Harga Diri
Klien mengatakan merasa bersalah atas perbuatannya selama ini dan
klien merasa malu dengan keadaan dirinya yang diduga mengidap
HIV.
c. Peran Diri
Klien seorang pemuda sudah bekerja mengelola bengkel dan dapat
mencukupi kebutuhannya sehari-hari serta membiayai kuliah
adiknya..
d. Identitas Diri

32
Klien mengaku dirinya adalah seorang bujangan, pendiam, tidak
gampang marah.
e. Ideal Diri
Klien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh dan kembali
menjalankan aktifitas di bengkel yang dikelolanya.

7. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga serta saudaranya baik, klien ditunggu
oleh saudaranya yang perempuan. Klien dapat menjalin kerja sama
dengan petugas dan sesama pasien di ruang perawatan. Klien termasuk
pribadi yang kooperatif.

8. Data Spiritual
Klien beragama katholik, klien percaya penyakitnya dapat di sembuhkan,
klien mengatakan datangnya ke RS merupakan salah satu usaha yang
harus ia jalani karena penyakitnya merupakan cobaan dari Tuhannya.
Klien mengatakan jarang melakukan peribadahan sesuai dengan agama
yang di yakininya.

9. Data Penunjang
Laboratorium.
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
1 Hematologi
- Haemoglobin 10.7 13-18 gr / dl
- Leucosit 9.700 3.8-10.6rb /mm3
- Hematokrit 31,0 40-52 %
- Trombosit 372.000 150-440 rb / mm3

Kimia klinik
- Ureum 43 15-50 mg /dl
- Kreatinin 1.12 0.6-1.1 mg /dl

33
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
- GDS 123 < 140 mg / dl
- SGOT 60 sd. 37 U/L0 C
- SGPT 59 Sd. 40 U/L0 C
- Albumin 2,3 3,5-5,0 Gr/dl
- Globulin 1,9 3,1-3,7 Gr/dl

AGD
- Ph Arteri 7,410 7,35 – 7,45 mmHg
- PCO2 25,5 35 – 48 mmHg
- PO2 112,5 80 - 108 mmHg
- HCO3- 15,9 22 – 26 meq/L
- Total CO2 Arteri 16,7 22 – 29 mmHg
- Base Excess Arteri -7,0 (-2) – (+3) meq/L
- Saturasi O2 98,3 95 – 98 %
- Urine
- Bj 1.005 .002-1.03
- Ph 7 4.8-7.5
- Protein Negatif Negatif
- Reduksi Negatif Negatif
- Billirubin Negatif Negatif
- Urobillin Negatif 0.2-1.0 Ml / dl
- Nitrit Negatif Negatif
- Keton Negatif Negatif
- Erytrosit 4-8 <1 / Lpg
- Leucosit Negatif <6 Lpg
- Epitel 0-2 <6 / Lpk

Faeces Kuning
- Warna Lembek
- Konsistensi Negatif

34
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
- Lendir Negatif 0,1 Negatif
- Eritrocyt Negatif 0,1 – 1
- Leukocyt Negatif Negatif
- Amoeba Negatif Negatif
- Telur cacing Negatif
3 Kalium <1,5 3,6-5,5 Meq/L
4 Natrium 132 135-145 Meq/L
Kalium 1,6 3,6-5,5 Meq/L
5 Natrium 137 135-145 Meq/L
Kalsium 2,9 Meq/L
Ureum 32
Kreatinin 1,1
6 Kalsium 1,9
7 Kalsium 1,9

Pengobatan :
- IVFD RL 3000cc/24jam
- KCL 250 Eq dalam 500cc Dextrose 5%
- Aspar k 3x2 tablet
- Spasmal 3x1 tablet
- Kotrimoksazol 2x400mg
- OMZ 1x1 tablet
- Itrakonazol 2x200 mg

35
C. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Kekurangan
- Klien mengatakan BAB Diare volume cairan
6-7 x/hari
- Klien mengatakan sakit Kehilangan cairan yang
pada daerah perut. berlebih
- Klien mengatakan diare
dirasakan bertambah Kekurangan volume cairan
ketika mengkonsumsi
makanan pedas
- Klien mengatakan mual
DO :
- BAB 6-7x/hari
- Konsistensi feses cair
(+), lendir (-), darah (-),
warna feces kuning.
- Turgor kulit menurun
- Mukosa mulut dan bibir
agak kering
- Kulit kering dan bersisik
2. DS : Mual, sakit pada waktu Ketidakseimb
- Klien mengatakan berat menelan angan nutrisi
badan menurun kurang dari
- Klien mengatakan mual Tidak adekuatnya kebutuhan
pada saat makan pemasukan nutrisi tubuh
- Klien mengatakan sakit
pada waktu menelan Ketidakseimbangan nutrisi
DO : kurang dari kebutuhan
- Uvula tampak tubuh
kemerahan

36
- Berat badan turun dari 55
kg menjadi 45 kg
- Makan habis ½ porsi 1x
makan
3. DS: Infeksi oportunistik Hipertermi
- Klien mengeluh badan
terasa panas Respon Mediator
inflamasi
DO:
- Badan klien teraba panas Suhu tubuh meningkat
- Nadi: 104x/mnt
- Suhu: 38,2oC Hipertermi
4. DS : Penarikan diri, ketakutan Isolasi sosial
- Klien mengatakan
merasa bersalah atas
perbuatannya selama ini Stigma terhadap penyakit
- Klien merasa malu HIV
dengan keadaan dirinya.
- Klien takut jika
penyakitnya menulari Isoasi sosial
orang disekitarnya
DO :
- Pada saat berkomunikasi
klien cenderung diam
- Ekspresi wajah klien
tampak cemas dan
gelisah

D. Diagnosa Keperawatan

37
No. Diagnosa
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang
berlebih karena diare yang ditandai dengan BAB 6-7x/hari, konsistensi
feses cair (+), turgor kulit menurun, mukosa mulut dan bibir agak kering,
kulit kering dan bersisik.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan


dengan tidak adekuatnya pemasukan nutrisi ditandai dengan uvula tampak
kemerahan, berat badan turun dari 55 kg menjadi 45 kg, makan habis ½
porsi 1x makan

3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi yang ditandai dengan


badan klien teraba panas, suhu tubuh klien 38,2oC

4. Isoasi sosial berhubungan dengan penarikan diri, ketakutan yang ditandai


dengan pada saat berkomunikasi klien cenderung diam, ekspresi wajah
klien tampak cemas dan gelisah

38
D. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Kekurangan volume Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 1.1 Pertahankan catatan intake dan output
cairan jam, diharapkan kebutuhan cairan klien yang akurat
terpenuhi dengan kriteria hasil : 1.2 Monitor status hidrasi (kelembapan
a. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi membran mukosa, nadi adekuat)
1 2 3 4 5 1.3 Monitor tanda-tanda vital
Dipertahankan di level 2 dan ditingkatan 1.4 Monitor masukan makanan/ cairan dan
ke level 5 hitung intake kalori harian
b. Elastisitas turgor kulit baik 1.5 Kolaborasikan pemberian cairan IV
1 2 3 4 5
Dipertahankan di level 3 dan ditingkatan
ke level 5
c. Membran mukosa lembab
1 2 3 4 5
Dipertahankan di level 2 dan ditingkatan
ke level 5

39
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 2.1 Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari jam, diharapkan nutrisi klien terpenuhi 2.2 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
kebutuhan tubuh dengan kriteria hasil : menentukan jumlah kalori dan nutrisi
a. Adanya peningkatan berat badan sesuai yang dibutuhkan klien
dengan tujuan 2.3 Yakinkan diet yang dimakan
1 2 3 4 5 mengandung tinggi serat (pisang,
Dipertahankan di level 2 dan ditingkatan pepaya, brokoli, apel, kubis, kedelai,
ke level 5 kentang, dll) untuk mencegah konstipasi
b. Mampu mengidentifikasi kebutuhan 2.4 Ajarkan klien bagaimana membuat
nutrisi catatan makanan harian
1 2 3 4 5 2.5 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
Dipertahankan di level 3 dan ditingkatan nutrisi
ke level 5
3. Hipertermia Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 3.1 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
jam diharapkan suhu tubuh klien kembali 3.2 Monitor tanda-tanda vital
normal dengan kriteria hasil : 3.3 Monitor warna dan suhu kulit
a. Suhu tubuh dalam rentang normal 3.4 Kompres klien pada lipat paha dan lipat
1 2 3 4 5 aksila
Dipertahankan di level 3 dan ditingkatan 3.5 Kolaborasi dengan pemberian anti

40
ke level 5 piretik
b. Nadi dan RR dalam rentang norma
1 2 3 4 5
Dipertahankan di level 3 dan ditingkatan
ke level 5
c. Tidakada perubahan warna kulit
1 2 3 4 5
Dipertahankan di level 3 dan ditingkatan
ke level 5
4. Isolasi sosial Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 4.1 Fasilitasi dukungan kepada klien oleh
jam, diharapkan klien dapat mengatasi keluarga, teman dan komunitas
stigma positif tentang penyakit yang diderita 4.2 Dukung hubungan dengan orang lain
Dengan kriteria hasil : yang mempunyai minat dan tujuan yang
a. Tingkat persepsi positif tentang status sama
kesehatan dan status hidup klien 4.3 Dorong klien untuk melakukan aktivitas
1 2 3 4 5 sosial dan komunitas
Dipertahankan di level 3 dan ditingkatan 4.4 Gali kekuatan dan kelemahan klien
ke level 5 dalam berinteraksi sosial
b. Meningkatkan hubungan yang efektif 4.5 Bantu klien mengembangkan atau

41
dalam perilaku pribadi interaksi sosial meningkatkan keterampilan sosial
dengan orang maupun kelompok interpersonal (latih klien berkomunikasi
1 2 3 4 5 yang baik dan benar dengan perawat
Dipertahankan di level 3 dan ditingkatan terlebih dahulu)
ke level 5

E. Implementasi

No. Diagnosa Implementasi

1. Kekurangan volume cairan 1.1 Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
1.2 Memonitor status hidrasi (kelembapan membran mukosa, nadi adekuat)
1.3 Memonitor tanda-tanda vital
1.4 Memonitor masukan makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian
1.5 Mengkolaborasikan pemberian cairan IV
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang 2.1 Mengkaji adanya alergi makanan
dari kebutuhan tubuh 2.2 Mngkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan klien
2.3 Meyakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat (pisang, pepaya,

42
brokoli, apel, kubis, kedelai, kentang, dll) untuk mencegah konstipasi
2.4 Mengajarkan klien bagaimana membuat catatan makanan harian
2.5 Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan nutrisi
3. Hipertermia 3.1 Memonitor suhu minimal tiap 2 jam
3.2 Memonitor tanda-tanda vital
3.3 Memonitor warna dan suhu kulit
3.4 Mengkompres klien pada lipat paha dan lipat aksila
3.5 Mengkolaborasikan dengan pemberian anti piretik
4. Isolasi sosial 4.1 Memfasilitasi dukungan kepada klien oleh keluarga, teman dan komunitas
4.2 Mendukung hubungan dengan orang lain yang mempunyai minat dan tujuan
yang sama
4.3 Mendorong klien untuk melakukan aktivitas sosial dan komunitas
4.4 Menggali kekuatan dan kelemahan klien dalam berinteraksi sosial
4.5 Membantu klien mengembangkan atau meningkatkan keterampilan sosial
interpersonal (latih klien berkomunikasi yang baik dan benar dengan perawat
terlebih dahulu)

43
F. Evaluasi Keperawatan

No. Diagnosa Evaluasi

1. Kekurangan S : Klien mengatakan BAB 2-3 x/hari dan sudah


volume cairan tidak merasakan sakit perut
O : Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi dengan mempertahakan
intake dan output
2. Ketidakseimbangan S : Klien mengatakan sudah tidak merasakan mual
nutrisi kurang dari O : Berat badan bertambah, tetapi belum sesuai
kebutuhan tubuh tujuan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi dengan memonitor jumlah
nutrisi dan kandungan nutrisi kien
3. Hipertermia S : Klien mengatakan sudah tidak merasakan panas
lagi
O : Suhu 36,8 oC,
A : Masalah teratasi sepenuhnya
P: Hentikan intervensi
4. Isolasi sosial S : Klien mengatakan sudah percaya diri dengan
keadaannya saat ini
O : Klien tampak sudah mampu berkomunikasi
secara aktif, ekspresi klien tampak tenang dan tidak
terlihat cemas lagi
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

44
BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. HIV/AIDS adalah suatu syndrom atau kumpulan tanda dan gejala

yang terjadi akibat penurunan dan kekebalan tubuh yang didapat atau

tertular/terinfeksi virus HIV.

2. Pemeriksaan untuk mendeteksi HIV/AIDS adalah ELISA

(enzyme-linked immunosorbent assay) dan Western Blot

3. Pada pasien HIV/AIDS perawatan berfokus pada untuk meningkatkan

kualitas hidup agar klien dapat mempersiapkan kematian yang layak

dan damai

B. Saran
1. Untuk perawat
Perawat dalam melakukan asuhan keperawatan dan tindakan
keperawatan kepada pasien dengan HIV harus berhati-hati dan sesuai
dengan SOP agar keamanan pasien dan keamanan perawat terjaga.
Selain masalah fisiologis pada pasien, perawat juga harus mampu
melakukan asuhan keperawatan terhadap masalah psikologis dan social
dari pasien.
2. Untuk masyarakat
Masyarakat dihimbau agar tetap waspada pada penyakit HIV, senantiasa
menjaga kesehatan dan menghindari faktor-faktor yang dapat
menyebabkan terinfeksi virus HIV.

43
44
DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, G.M., Butcher H.K., Dochterman J. M., and Wagner, C.M. 2013.
Nursing Interventions Classification (NIC). ELSEVIER
Djuanda Adhi.2007.Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi kelima.Balai Penerbit
FKUI.Jakarta. Alamat web:
file:///C:/Users/hpcomp/Downloads/Documents/4b991e67df07c17a41ff9bf
ceff6ea76.pdf . Diakses pada tanggal 13 April 2018, pukul 11.00 WITA.
Herdman, T. Heather. 2015. NANDA International Inc. Nursing Diagnoses:
Definition and Classification 2015-2017. NANDA International.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., and Swanson, E. 2013. Nursing
Outcomes Classification (NOC). ELSEVIER.
Murtiastutik D. 2008, ‘HIV & AIDS’ In : Buku Ajar Infeksi Menular Seksual.
Surabaya : Airlangga University Press,pp. 211-231.

45
LAMPIRAN

A. Penilaian Skala Nyeri


1. Pengkajian Skala Nyeri Pada Pasien Sadar
a. Skala Wajah (Wong-Baker Faces Pain Rating Scale)

Keterangan :
1) Ekspresi wajah 1 : tidak merasa nyeri sama sekali
2) Ekspresi wajah 2 : nyeri hanya sedikit
3) Ekspresi wajah 3 : sedikit lebih nyeri
4) Ekspresi wajah 4 : jauh lebih nyeri
5) Ekspresi wajah 5 : jauh lebih nyeri sangat
6) Ekspersi wajah 6 : sangat nyeri luar biasa hingga penderita
menangis

b. Skala Angka nyeri 0-10 (Comparative Pain Scale)

46
Keterangan :
1) 0 : tidak ada rasa nyeri / normal
2) 1 : nyeri hampir tidak terasa (sangat ringan) seperti gigitan
nyamuk,
3) 2 : tidak menyenangkan (nyeri ringan) seperti dicubit
4) 3 : bisa ditoleransi (nyeri sangat terasa) seperti ditonjok
bagian wajah atau disuntik
5) 4 :menyedihkan (kuat, myeri yang dalam) seperti sakit gigi
dan nyeri disengat tawon
6) 5 : sangat menyedihkan (kuat, dalam, nyeri yang menusuk)
seperti terkilir, keseleo
7) 6 : intens (kuat, dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat
sehingga tampaknya mempengaruhi salah satu dari panca
indra)menyebabkan tidak fokus dan komunikasi terganggu.
8) 7 : sangat intens (kuat, dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat)
dan merasakan rasa nyeri yang sangat mendominasi indra
sipenderita yang menyebabkan tidak bisa berkomunikasi dengan
baik dan tidak mampu melakukan perawatan sendiri.
9) 8 : benar-benar mengerikan (nyeri yang begitu kuat) sehingga
menyebabkan sipenderita tidak dapat berfikir jernih, dan sering
mengalami perubahan kepribadian yang parah jika nyeri datang
dan berlansung lama.
10) 9 : menyiksa tak tertahankan (nyeri yang begitu kuat)
sehingga sipenderita tidak bisa mentoleransinya dan ingin segera
menghilangkan nyerinya bagaimanapun caranya tanpa peduli
dengan efek samping atau resiko nya.
11) 10 : sakit yang tidak terbayangkan tidak dapat diungkapkan
(nyeri begitu kuat tidak sadarkan diri) biasanya pada skala ini
sipenderita tidak lagi merasakan nyeri karena sudah tidak

47
sadarkan diri akibat rasa nyeri yang sangat luar biasa seperi pada
kasus kecelakaan parah, multi fraktur.
Dari sepuluh skala diatas dapat dikelompokkan menjadi tiga
kelompok yaitu:

1) Skala nyeri 1 - 3 (nyeri ringan) nyeri masih dapat ditahan dan


tidak mengganggu pola aktivitas sipenderita.
2) Skala nyeri 4 - 6 (nyeri sedang) nyeri sedikit kuat sehingga dapat
mengganggu pola aktivitas penderita
3) Skala nyeri 7 - 10 (nyeri berat) nyeri yang sangat kuat sehingga
memerlukan therapy medis dan tidak dapat melakukan pola
aktivitas mandiri.

c. Pengkajian Nyeri Dilakukan Dengan Menggunakan Metode


P,Q,R,S,T
1) Provokes/Pilliates : apa yang menyebabkan neyri ? apa yang
membuat nyeri lebih baik ? apa yang menyebabkan nyeri lebih
buruk ? apa yang dilakukan saat nyeri ? dan apakah rasa nyeri
tersebuat dapat membangun kan anda pada saat tertidur.
2) Quality : bisakah sipenderita menggambarkan rasa nyerinya?
apakah seperti diiris, tajam, ditekan, ditusuk-tusuk, rasa terbakar,
kram, atau diremas - remas? (biarkan sipenderita menggunakan
kata-katanya sendiri).

48
3) Radiates: apaka nyerinya menyebar? kemana menyebarnya?,
apakah nyeri terlokalisir disatu tempat atau bergerak?
4) Severity : seberapa parah nyeri nya? dari rentang 0-10
menggunakan skala nyeri 0-10.
5) Time : kapan nyeri itu timbul? apakah cepat atau lambat? berapa
lama nyerinya timbu? apakah terus menerus atau hilang timbul?
apakah pernah merasakan nyeri nya sebelum ini? apakah nyeri
nya sama dengan nyeri sebelum nya?

2. Skala Pengkajian Skala Nyeri Pada Pasien Sadar


Indikator Kondisi Skor Keterangan
Ekspresi wajah Rilek 0 Tidak ada ketegangan otot
Kaku 1 Mengerutkan kening,
mengangkat alis, orbit
menegang (misalnya
membuka mata atau
menangis selama prosefur
nosiseptif)
Meringis 2 Semua gerakan wajah
sebelumnya ditambah
kelopak mata tertutup rapat
(Pasien dapat mengalami
mulut terbuka, mengigit
selang ETT)
Gerakan tubuh Tidak ada 0 Tidak bergerak (tidak
gerakan kesakitan) atau posisi
abnormal normal (tidak ada gerakan
lokalisasi nyeri)
Lokalisasi 1 Gerakan hati-hati,
nyeri menyentuh lokasi nyeri,

49
mencari perhatian melalui
gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba
untuk duduk, tidak
mengikuti perintah,
mencoba keluar dari tempat
tidur
Aktivasi alarm Pasien 0 Alarm tidak berbunyi
ventilator kooperatif
mekanik (Pasien terhadap kerja
diintubasi) ventilator
mekanik
Alarm aktif 1 Batuk, alarm berbunyi
tapi mati tetapi berhenti secara
sendiri spontan
Alarm selalu 2 Alarm sering berbunyi
aktif
Berbicara jika Berbicara 0 Bicara dengan nada pelan
pasien diekstubasi dalam nada
normal atau
tidak ada suara
Mendesah, 1 Mendesah, mengerang
mengeran
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan otot Tidak ada 0 Tidak ada ketegangan otot
ketegangan
otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang 2 Gerakan sangat kuat
atau kaku

50
Total

Keterangan:
a. Skor 0 : tidak nyeri
b. Skor 1-2 : nyeri ringan
c. Skor 3-4 : nyeri sedang
d. Skor 5-6 : nyeri berat
e. Skor 7-8 : nyeri sangat berat

B. Penilaian Skala Cemas Menurut Skala Hars

No PENILAIAN 0 1 2 3 4

1. Perasaan cemas

Firasat buruk

Takut dengan pikiran sendiri

Mudah tersinggung

2. Merasa tegang

Gelisah

Gemetaran

Mudah tersinggung

Lesu

3. Ketakutan

Takut terhadap gelap

Terhadap orang asing

51
Bila tinggal sendiri

Hutang besar

4. Gangguan Tidur

Sukar memulai tidur

Terbangun pada malam hari

Tidur tidak pulas

Mimpi buruk

5. Gangguan Kecerdasan

Penurunan daya ingat

Mudah lupa

Sulit konsentrasi

6. Perasaan Depresi

Hilangnya minat

Berkurangnya hobi

Sedih

Perasaan tidak menyenangkan


tiap hari
7. Gejala Somatik

Nyeri pada otot dan kaku

Gerakan gigi

Suara tidak stabil

Kedutan otot

8. Gejala sensorik

52
Perasaan ditusuk-tusuk

Penglihatan kabur

Muka merah

Pucat serta merasa lemah

9. Gejala kardiovaskuler

Takikardi

Nyeri dada

Denyut nadi semakin cepat

10. Gejala pernapasan

Rasa tertekan di dada

Sering menarik napas panjang

11. Gejala gastrointestinal

Sulit menelan

obtispasi

Bb menurun

Mual

Muntah

Nyeri lambung sesudah dan


sebelum makan
Perasaan panas pada perut

12. Gejala kongenital

Sering kencing

Tidakdapat menahan kencing

53
amenore

Ereksi lemah

impotensi

13. Gejala vegetativ

Mulut kering

Mudah berkeringat

Muka merah

Bulu roma berdiri

Pusing

Sakit kepala

14. Perilaku sewaktu wawancara

Gelisah

Jari-jari tegang

Gemetar

Mengerutkan dahi/kening

Muka tegang

Tonus otot meningkat

Napas pendek dan cepat

Cara Penilaian
- 0 : tidak ada gejala sama sekali
- 1 : satu dari gejala yang ada
- 2 : sedang/separuh dari gejala yang ada

54
- 3 : berat/lebih dari setengah gejala yang ada
- 4 : sangat berat, semua gejala

Keterangan:
1) Skor ≤6: tidak ada kecemasan
2) Skor 7-14 : kecemasan ringan
3) Skor 15-27 : Kecemasan sedang
4) Skor ≥27 : Kecemasan berat

55
B. Skala Spiritual Well Bieng (swbs)

No Statement Strongly Agree Neither A


Agree nor Disa

1 There is not much I can do to help myself. 1 2 3

2 Often, there is no way I can complete what I have started. 1 2 3

3 I can’t begin to understand my problems 1 2 3

4 I am overwhelmed when I have personal difficulties and 1 2 3

5 I don’t know how to begin to solve my problems 1 2 3

6 There is not much I can do to make a difference in my life 1 2 3

7 I haven’t found my life’s purpose yet. 1 2 3

8 I don’t know who I am, where I came from, or where I am 1 2 3


going.

9 I have a lack of purpose in my life 1 2 3

10 In this world, I don’t know where I fit in. 1 2 3

11 I am far from understanding the meaning of life. 1 2 3

12 There is a great void in my life at this time. 1 2 3

Anda mungkin juga menyukai