Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Ramli Lubis


No KTP : 1218142907560001
Tempat/Tanggal Lahir : Petuaran Hulu, 29 Juli 1956
Alamat : Dusun III Desa Lestari Dadi, Kec.
Pegajahan, Kab.
Serdang Bedagai Sumatera Utara

Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”, yang dalam hal


ini, menerangkan bahwa dengan ini memberikan kuasa penuh
kepada :

Nama : Putri Esterlita Lubis


No KTP : 3171074902951001
Tempat/Tanggal Lahir : Semplak Bogor, 09 Februari 1995
Alamat : Apartemen Bassura City, Tower Dahlia,
Unit 15 AM

Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”, yang bertindak


baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama.

-----------------------------------------------K H U S U
S------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa selaku ahli waris
Almarhumah Norma Situmorang untuk untuk mengajukan klaim
asuransi jiwa Almh. Norma Situmorang kepada PT Asuransi
Cigna.

Mengenai hal ini, Penerima Kuasa diberikan kuasa dan


wewenang penuh untuk melakukan segala tindakan hukum
dalam arti seluas-luasnya tanpa pengecualian, termasuk akan
tetapi tidak terbatas untuk menghadap PT Asuransi Cigna dan
petugas yang berwenang, mengajukan klaim tersebut,
memberi/menerima keterangan-keterangan yang diperlukan dan
menolak keterangan-keterangan yang tidak diperlukan,
menerima klaim asuransi dan membuat tanda terimanya.

Pemberi Kuasa dengan ini mensahkan dan meratifisir setiap


tindakan, pernyataan dan upaya hukum yang dilakukan oleh
Penerima Kuasa atau penggantinya, termasuk akibat hukumnya
dengan ketentuan bahwa dalam melaksanakan tindakan tersebut
Penerima Kuasa tunduk kepada hukum dan peraturan yang
berlaku.

Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi.

1
Jakarta, 16 Oktober
2018

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Putri Esterlita Lubis, S.H. Ramli Lubis