Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

VASKULARISASI PERSARAFAN (STROKE NON HEMORAGIK)

A. DEFENISI
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne,
2002).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak
yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai
arteri otak (Sylvia A Price, 2006)
Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul
mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan
oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2000)
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli
dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun
tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif
Muttaqin, 2008).

B. KLASIFIKASI
Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses
patologik (kausal):
1. Berdasarkan manifestasi klinis
a. Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)
Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan
menghilang dalam waktu 24 jam.
b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological
Deficit (RIND)
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari
24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.
c. Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation)
Gejala neurologik makin lama makin berat.

d. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)


Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.
2. Berdasarkan kausal
a. Stroke Trombotik
Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh
darah di otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan
pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi
akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang
cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar
kolesterol jahat atau Low Density Lipoprotein(LDL). Sedangkan pada
pembuluh darah kecil, trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh
darah arteri kecil terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan
indikator penyakit aterosklerosis.
b. Stroke Emboli/Non Trombotik
Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak
yang lepas. Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang
mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.
(http://lpkeperawatan.blogspot.com)

C. ETIOLOGI
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ).
Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal
disebut embolus.
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi
didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskmik otak, apakah yang
permanen atau yang transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau
embolik dari ateroma, yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau
sedang, dan sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di
intyrakranial dan 20 % oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari
gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase,
bakteri, benda asing
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)\

D. PATOFISIOLOGI
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum
(Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung
sebagai faktor penting trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak
arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah
akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi
pembuluh darah.
Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan
embolus maka mulai terjadi kekurangan O2 kejaringan otak. Kekurangan selama
1 menit dapat menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron area kemudian
di sebut infark.
Kekurangan O2 pada awalnya mungkin akibat iskemik umumnya (karena
henti jantung / hipotensi ) / hipoksia karena proses anemia / kesulitan bernafas.
Jika neuron hanya mengalami iskemik,maka masih ada peluang untuk
menyelamatkannya. Suatu sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan
suatu infark disekitar zona yang mengalami kekurangan O2.
Stroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan darah, lemak dan
udara, emboli pada otak kebanyakan berasal dari jantung.
Sindrom neuron vaskuler yang lebih penting terjadi pada stroke trombotik
dan embolik karena keterlibatan arteri serebral mediana (Hudak, G. 1996).
E. FAKTOR RESIKO PADA STROKE
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan
kadar estrogen tinggi)
8. Penyalahgunaan obat ( kokain)
9. Konsumsi alkohol
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

F. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):
1. Kehilangan motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah
satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia
2. Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara)
atau afasia (kehilangan berbicara).
3. Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan
penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan
kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
5. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier,
inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik
dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang
berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang
terkena:
1. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi,
gangguan penglihatan
3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.

Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
Hemisfer kiri Hemisfer kanan
 Mengalami hemiparese kanan  Hemiparese sebelah kiri tubuh
 Perilaku lambat dan hati-hati  Penilaian buruk
 Kelainan lapan pandang  Mempunyai kerentanan
kanan terhadap sisi kontralateral
 Disfagia global sehingga memungkinkan
 Afasia terjatuh ke sisi yang
 Mudah frustasi berlawanan tersebut
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
2. Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan
atau obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
- menunjukan adanya tekanan normal
- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan
adanya perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

H. PENATALAKSANAAN
1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .
2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

I. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada
daerah tertekan, konstipasi dan
thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis  nyeri pada daerah punggung,
dislokasi sendi, deformitas dan
terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
(http://lpkeperawatan.blogspot.com)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
VASKULARISASI PERSARAFAN ( STROKE NON HAEMORAGIC)

I. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.
Pengkajian Fokus:
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis.
- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia )
, kelemahan umum.
- gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,
kegembiraan
- kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara
usus( ileus paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
- Obesitas ( factor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan
pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan ,
gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon
dalam ( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli
taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada
sisi ipsi lateral
-
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
- Perokok ( factor resiko )
9.Keamanan
Data obyektif:
- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek,
hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu
tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri
10. Interaksi social
Data obyektif:
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
(Doenges E, Marilynn,2000 hal 292)

II. DIAGNOSAKEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan
intracerebral.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
darah otak
4. Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi,
intake cairan yang tidak adekuat
5. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah
dan menelan
6. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
penurunan refleks batuk dan menelan.
7. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) yang berhubungan dengan
penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk
berkomunikasi
8. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.
9. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN


Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra
cerebral
a. Tujuan :
Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
b. Kriteria hasil :
 Klien tidak gelisah
 Tidak ada keluhan nyeri kepala
 GCS 456
 Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7
C, pernafasan 16-20 kali permenit)
c. Rencana tindakan
1) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab
gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya
2) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
3) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan
intrakranial tiap dua jam
4) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri
bantal tipis)
5) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
6) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
7) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor
d. Rasional
1) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
2) Untuk mencegah perdarahan ulang
3) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan
untuk penetapan tindakan yang tepat
4) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan
memperbaiki sirkulasi serebral
5) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan
potensial terjadi perdarahan ulang
6) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan
TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk
pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik /
perdarahan lainnya
7) Melindungi sel-sel saraf dari kerusakan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
a. Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya
b. Kriteria hasil
 Tidak terjadi kontraktur sendi
 Bertambahnya kekuatan otot
 Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
a. Rencana tindakan
1) Ubah posisi klien tiap 2 jam
2) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas
yang tidak sakit
3) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
4) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
5) Tinggikan kepala dan tangan
6) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
b. Rasional
1) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek pada daerah yang tertekan
2) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
3) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakkan
3. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi
darah otak
a. Tujuan
Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
b. Kriteria hasil
- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi
- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun
isyarat
c. Rencana tindakan
1) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat
2) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
3) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang
jawabannya “ya” atau “tidak”
4) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
5) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
6) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara
d. Rasional
1) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien
2) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
3) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi
4) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang
efektif
5) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan
komunikasi
6) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar
4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelemahan otot mengunyah dan menelan
a. Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi
b. Kriteria hasil
- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
- Hb dan albumin dalam batas normal
c. Rencana tindakan
1) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek
batuk
2) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah
makan
3) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual
dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
4) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
5) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
6) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan
lunak ketika klien dapat menelan air
7) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
8) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan
9) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv
atau makanan melalui selang
d. Rasional
1) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
2) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
3) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol
muskuler
4) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat
mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
5) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar
6) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam
mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
7) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko
terjadinya tersedak
8) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang
meningkatkan nafsu makan
9) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga
makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu
melalui mulut
5. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake
cairan yang tidak adekuat
a. Tujuan
Klien tidak mengalami konstipasi
b. Kriteria hasil
- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan
obat
- Konsistensi feses lunak
- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
- Bising usus normal ( 7-12 kali per menit )
c. Rencana tindakan
1) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab
konstipasi
2) Auskultasi bising usus
3) Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat
4) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada
kontraindikasi
5) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien
6) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses
(laxatif, suppositoria, enema)
d. Rasional
1) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi
2) Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik
3) Diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan
eliminasi reguler
4) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi
feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler
5) Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki
tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik
6) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang
melunakkan massa feses dan membantu eliminasi
6. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan
dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi
a. Tujuan :
Jalan nafas tetap efektif.
b. Kriteria hasil :
- Klien tidak sesak nafas
- Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan
- Tidak retraksi otot bantu pernafasan
- Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
c. Rencana tindakan :
1) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan
akibat ketidakefektifan jalan nafas
2) Rubah posisi tiap 2 jam sekali
3) Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)
4) Observasi pola dan frekuensi nafas
5) Auskultasi suara nafas
6) Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien

d. Rasional :
1) Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya
ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2) Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan
3) Air yang cukup dapat mengencerkan sekret
4) Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas
5) Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas
6) Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru
7. Gangguan eliminasi urine (incontinensia urine) yang berhubungan dengan
penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk
berkomunikasi
a. Tujuan
Klien mampu mengontrol eliminasi urinya
b. Kriteria hasil
- Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia
- Tidak ada distensi bladder
c. Rencana tindakan
1) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering
2) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari
3) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan
kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)
4) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih
pada jadwal yang telah direncanakan
5) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya
2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi)
d. Rasional
1) Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi
kandung kemih yang berlebih
2) Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah
enuresis
3) Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih
4) Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung
volume urine sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih
5) Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran
perkemihan dan batu ginjal.

8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.

a. Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan


diharapkan integritas kulit kembali baik / normal.

b. Kriteria Hasil :
– Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
– Tidak ada luka / lesi pada kulit
– Perfusi jaringan baik
– Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cedera berulang
– Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
c. Rencana tindakan

1) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar


2) Hindari kerutan pada tempat tidur
3) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4) Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali
5) Monitor kulit akan adanya kemerahan
6) Oleskan lotion / minyak / baby oil pada daerah yang tertekan
7) Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat
d. Rasional
1) Mencegah terjadinya gesekan antara baju dengan kulit
2) Mencegah terjadinya gesekan dari tempat tidur ke kulit
3) Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4) Mencegah terjadinya luka pada kulit akibat pposisi yang monoton
5) Mencegah resiko iritasi pada kulit
6) Mencegah terjadinya iritasi pada daerah yang tertekan
7) Menjaga tubuh pasien agar tetap bersih

9. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

a. Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan


diharapkan personal hygiene pasien dapat terpenuhi.

b. Kriteria Hasil :

– Makan secara mandiri


– Berpakaian terpenuhi
– Mandi terpenuhi
– Kebersihan terjaga

c. Rencana Tindakan :

1) Monitor kebutuhan pasien untuk personal hygiene termasuk makan.


Mandi, berpakaian, toileting.
2) Mandirikan aktivitas rutin untuk perawatan diri.
3) Bantu pasien sampai pasien mampu berdiri.
4) Ajarkan kepada anggota keluarga untuk peningkatan kemandirian
a. Rasional
1) Menjaga tubuh pasien agar tetap bersih dan hygiene
2) Melatih kemandirian pasien dalam melakukan aktivitas
3) Melatih kekuatan fisik pasien
4) Menjaga agar pasien dapat mandiri
DAFTAR PUSTAKA

Hudak C.M.,Gallo B.M. 1996. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik.


Edisi VI, Volume II. Jakarta: EGC.
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua.
Jakarta: Media Aesculapius FKUI

Marilynn E, Doengoes. 2000.Rencana Asuhan Keperawatan,Edisi 3. Jakarta:


EGC.
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4.


Jakarta: EGC.
Setiono,Wiwing.2014.LaporanPendahuluanStrokeNonHemoragik.
http://lpkeperawatan.blogspot.com/. Akses :7 Maret 2015
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah. Jakarta: EGC.