Form SKP Gwenny

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama drg. Sulpiah 1 Nama Gwenny Hardy, A.Md. Keb
2 NIP 19721029 200604 2 013 2 NIP 19860129 200901 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I/ III D 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/ III A
4 Jabatan Kepala Puskesmas Tamangapa 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Tamangapa 5 Unit Kerja Puskesmas Tamangapa
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melaksanakan anamnesa pranikah 0.001 0.024 24 pasien 100 12 bulan

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada ibu hamil normal 0.0006 0.72 1200 pasien 100 12 bulan
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada ibu nifas normal 0.0006 0.3996 666 pasien 100 12 bulan
4 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada akseptor KB 0.0006 1.1976 1996 pasien 100 12 bulan
5 Melaksanakan anamnesa pada ibu bayi/ balita sakit 0.001 1.444 1444 pasien 100 12 bulan
6 Melaksanakan pemeriksaan fisik pranikah 0.001 0.024 24 pasien 100 12 bulan
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil normal 0.0006 0.72 1200 pasien 100 12 bulan
8 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu nifas normal 0.0006 0.3996 666 pasien 100 12 bulan
9 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada bayi dan balita sakit 0.001 1.444 1444 pasien 100 12 bulan
10 Melaksanakan pemeriksaan fisik pad akseptor KB 0.0006 1.1976 1996 pasien 100 12 bulan
11 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus normal 0.002 2.888 1444 pasien 100 12 bulan
12 Membuat rencana asuhan kebidanan pada kasus normal 0.002 2.4 1200 pasien 100 12 bulan
13 Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan pada pasien pranikah 0.0008 0.0192 24 pasien 100 12 bulan
14 Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan ibu hamil normal 0.0006 0.72 1200 pasien 100 12 bulan
15 Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan akseptor KB 0.0006 1.1976 1996 pasien 100 12 bulan
16 Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan bayi dan balita sakit 0.001 1.444 1444 pasien 100 12 bulan
17 Melaksanakan persiapan obat untuk ibu hamil normal 0.0006 0.72 1200 pasien 100 12 bulan
18 Melaksanakan persiapan obat untuk bayi dan balita sakit 0.0008 1.1552 1444 pasien 100 12 bulan
19 Memberikan imunisasi/ kekebalan pada WUS (pra nikah) 0.001 0.024 24 pasien 100 12 bulan
20 Memberikan suntikan kekebalan/ imunisasi pada ibu hamil 0.0006 0.1398 233 pasien 100 12 bulan
21 Mengajarkan senam hamil pada ibu hamil 0.002 0.466 233 pasien 100 12 bulan
22 Melaksanakan bimbingan menyusu pada ibu nifas normal 0.0006 0.1332 222 pasien 100 12 bulan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu nifas tidak normal dengan pembengkakan
23 0.001 0.044 44 pasien 100 12 bulan
payudara
24 Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu nifas tidak normal dengan mastilitis 0.001 0.044 44 pasien 100 12 bulan
25 Melaksanakan pemasangan AKDR 0.001 0.024 24 pasien 100 12 bulan
26 Melaksanakan pelepasan AKDR 0.001 0.024 24 pasien 100 12 bulan
27 Melaksanakan pemasangan AKBK 0.002 0.048 24 pasien 100 12 bulan
28 Melaksanakan pelepasan AKBK 0.003 0.072 24 pasien 100 12 bulan
29 Melaksanakan suntikan KB 0.0006 0.72 1200 pasien 100 12 bulan
30 Memberikan alat kontrasepsi sederhana 0.0006 0.0144 24 pasien 100 12 bulan
31 Memberikan pil KB 0.0003 0.036 120 pasien 100 12 bulan
32 Memberikan asuhan efek samping alat kontrasepsi 0.002 0.798 399 pasien 100 12 bulan
33 Melaksanakan KIE pada pasien pranikah 0.001 0.024 24 orang 100 12 bulan
34 Melaksanakan KIE pada ibu hamil normal 0.0006 0.72 1200 orang 100 12 bulan
35 Melaksanakan KIE pada ibu nifas normal 0.0006 0.1332 222 orang 100 12 bulan
36 Melaksanakan rujukan bayi dan balita sakit 0.002 0.578 289 pasien 100 12 bulan
37 Melaksanakan rujukan KB 0.002 0.798 399 pasien 100 12 bulan
38 Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan ibu hamil 0.0003 0.0759 253 pasien 100 12 bulan
39 Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan KB 0.0003 0.4314 1438 pasien 100 12 bulan
40 Membuat kohort 0.008 1.864 233 Laporan 100 12 bulan
41 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1 1 kali 100 12 bulan
42 Menjadi anggota aktif organisasi profesi Bidan tingkat kota 0.35 0.35 1 Tahun 100 12 bulan
Jumlah 26.6763 100 12 bulan
Makassar, 02 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
drg. Sulpiah Gwenny Hardy, A.Md. Keb

Nip. 19721029 200604 2 013 Nip. 19860129 200901 2 004
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melaksanakan anamnesa pranikah 0.024 24 pasien 100 12 bulan 0 0.008 8 0 100 12 bulan 0 209.33 69.78 1 69.77777778
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada ibu hamil normal 0.72 1200 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada ibu nifas normal 0.3996 666 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0
4 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada akseptor KB 1.1976 1996 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0
5 Melaksanakan anamnesa pada ibu bayi/ balita sakit 1.444 1444 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0
6 Melaksanakan pemeriksaan fisik pranikah 0.024 24 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil normal 0.72 1200 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0
8 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu nifas normal 0.3996 666 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0
9 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada bayi dan balita sakit 1.444 1444 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0
10 Melaksanakan pemeriksaan fisik pad akseptor KB 1.1976 1996 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0
11 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus normal 2.888 1444 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0
12 Membuat rencana asuhan kebidanan pada kasus normal 2.4 1200 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0
Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan pada pasien

13 0.0192 24 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0
pranikah
Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan ibu hamil
normal
15 Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan akseptor KB 1.1976 1996 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0
Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan bayi dan balita

sakit
17 Melaksanakan persiapan obat untuk ibu hamil normal 0.72 1200 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0
18 Melaksanakan persiapan obat untuk bayi dan balita sakit 1.1552 1444 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0
19 Memberikan imunisasi/ kekebalan pada WUS (pra nikah) 0.024 24 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0
20 Memberikan suntikan kekebalan/ imunisasi pada ibu hamil 0.1398 233 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0
21 Mengajarkan senam hamil pada ibu hamil 0.466 233 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0 176.00 58.67 1 58.66666667
22 Melaksanakan bimbingan menyusu pada ibu nifas normal 0.1332 222 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0 176.00 58.67 1 58.66666667
Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu nifas tidak normal
23 0.044 44 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0 176.00 58.67 1 58.66666667
dengan pembengkakan payudara
Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu nifas tidak normal
24 0.044 44 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0 176.00 58.67 1 58.66666667
dengan mastilitis
25 Melaksanakan pemasangan AKDR 0.024 24 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0 176.00 58.67 1 58.66666667
26 Melaksanakan pelepasan AKDR 0.024 24 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0 176.00 58.67 1 58.66666667
27 Melaksanakan pemasangan AKBK 0.048 24 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0 176.00 58.67 1 58.66666667
28 Melaksanakan pelepasan AKBK 0.072 24 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0 176.00 58.67 1 58.66666667
29 Melaksanakan suntikan KB 0.72 1200 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0 176.00 58.67 1 58.66666667
30 Memberikan alat kontrasepsi sederhana 0.0144 24 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0 176.00 58.67 1 58.66666667
31 Memberikan pil KB 0.036 120 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0 176.00 58.67 1 58.66666667
32 Memberikan asuhan efek samping alat kontrasepsi 0.798 399 pasien 100 12 bulan 0 0 0 90 12 bulan 0 166.00 55.33 1 55.33333333
33 Melaksanakan KIE pada pasien pranikah 0.024 24 orang 100 12 bulan 0 0 orang 90 12 bulan 0 166.00 55.33 1 55.33333333
34 Melaksanakan KIE pada ibu hamil normal 0.72 1200 orang 100 12 bulan 0 0 orang 100 12 bulan 0 176.00 58.67 1 58.66666667
35 Melaksanakan KIE pada ibu nifas normal 0.1332 222 orang 100 12 bulan 0 0 orang 100 12 bulan 0 176.00 58.67 1 58.66666667
36 Melaksanakan rujukan bayi dan balita sakit 0.578 289 pasien 100 12 bulan 0 0 0 80 12 bulan 0 156.00 52.00 1 52
37 Melaksanakan rujukan KB 0.798 399 pasien 100 12 bulan 0 0 0 80 12 bulan 0 156.00 52.00 1 52
38 Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan ibu hamil 0.0759 253 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0 176.00 58.67 1 58.66666667
39 Melaksanakan dokumentasi pada asuhan kebidanan KB 0.4314 1438 pasien 100 12 bulan 0 0 0 100 12 bulan 0 176.00 58.67 1 58.66666667
40 Membuat kohort 1.864 233 Laporan 100 12 bulan 0 0 Laporan 100 12 bulan 0 176.00 58.67 1 58.66666667
41 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1 Kali 100 12 bulan 0 0 Kali 80 12 bulan 0 156.00 52.00 1 52
42 Menjadi anggota aktif organisasi profesi Bidan tingkat kota 0.35 1 Tahun 100 12 bulan 0 0 Tahun 90 12 bulan 0 166.00 55.33 1 55.33333333
26.6763
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
53.22 25
Nilai Capaian SKP (Sedang)
Makassar, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,
drg. Sulpiah
Nip. 19721029 200604 2 013
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
0 #DIV/0! 33.3333333 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 209.3333333 0.0000 #DIV/0! 209.333333 209.3333
#DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0.0000 #DIV/0! 176 176
0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 176 0.0000 #DIV/0! 176 176
0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76 100 0.0000 #DIV/0! 176

#DIV/0! #DIV/0! 176 176
(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
176
209.333333
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
166
166
176
176
156
156
176
176
176
156
166
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
92.47 x 60% 55.48
1. Orientasi Pelayanan 84 (Baik)
2. Integritas 85 (Baik)
3. Komitmen 86 (Baik)
4. Disiplin 84 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)
6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 424
8. Nilai rata – rata 84.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 84.80 x 40% 33.92
89.40
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d Desember 2016
1.
YANG DINILAI
a. N a m a Gwenny Hardy, A.Md. Keb
b. N I P 19860129 200901 2 004

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda/ III a, 01 April 2015
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan
e. Unit Organisasi Puskesmas Tamangapa

drg. Sulpiah
Nip. 19721029 200604 2 013 2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a drg. Sulpiah
10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19721029 200604 2 013
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I / III d, 01 Oktober 2013
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Tamangapa

Gwenny Hardy, A.Md. Keb
Nip. 19860129 200901 2 004 e. Unit Organisasi Puskesmas Tamangapa
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr.Hj.A.Naisyah,T.Azikin,M.Kes
b. N I P 19601014 198902 2001
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV c, 01 April 2011

dr.Hj.A.Naisyah,T.Azikin,M.Kes
Nip. 19601014 198902 2001 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota Makassar
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Makassar

Form SKP Gwenny

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Form SKP Gwenny

Diunggah oleh

Hak Cipta:

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Melaksanakan anamnesa pranikah 0.001 0.024 24 pasien 100 12 bulan

Makassar, 02 Januari 2016

drg. Sulpiah Gwenny Hardy, A.Md. Keb

Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan pada pasien

Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan bayi dan balita

Makassar, 31 Desember 2016

0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76 100 0.0000 #DIV/0! 176

1. Orientasi Pelayanan 84 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

8. Nilai rata – rata 84.80 (Baik)

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

a. N a m a Gwenny Hardy, A.Md. Keb

b. N I P 19860129 200901 2 004

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi Puskesmas Tamangapa

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I / III d, 01 Oktober 2013

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Tamangapa

b. N I P 19601014 198902 2001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV c, 01 April 2011

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Makassar

Anda mungkin juga menyukai