PERMOHONAN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN DESA

PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2019
UNTUK :

BANTUAN KEUANGAN MEMBANGUN DESA, PENGEMBANGAN

EKONOMI DESA DAN PENINGKATAN INFRASTRUKTUR DESA,
BANTUAN KEUANGAN PENINGKATAN PELAYANAN FUNGSI
PEMERINTAH DESA DAN TUNJANGAN PENGHASILAN APARATUR
PEMERINTAH DESA (TPAPD), BANTUAN KEUANGAN SAPA
WARGA

DESA : RAWALELE
KECAMATAN : DAWUAN
KABUPATEN : SUBANG

PROVINSI JAWA BARAT

TAHUN 2019
 NG
PA N
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

CA
B E NT

S ILA
KECAMATAN DAWUAN
DESA RAWALELE
Jalan Raya Dawuan – Subang KM. 7 kode pos 41271 Hp. 087726411999

Rawalele, 14 Februari 2019

Kepada :
Nomor : 147.3/12/Pemb-2019 Yth. Gubernur Jawa Barat
Sifat : Biasa Melalui Kepala DPM Desa
Lampiran : 1 (satu) berkas Provinsi Jawa Barat
Hal : Permohonan Pencairan Bantuan Di :
Keuangan Desa Tahun 2019 BANDUNG

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa dalam rangka Membangun Desa,

Pengembangan Ekonomi Desa dan Peningkatan Infrastruktur Desa, Peningkatan Pelayanan
Fungsi Pemerintah Desa dan Tunjangan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa (TPAPD) serta
Bantuan Keuangan Sapa Warga, dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan Bantuan
Keuangan sebesar Rp. 127.288.000,- (Seratus Dua Puluh Tujuh Juta Dua Ratus Delapan Puluh
Delapan Ribu Rupiah), dengan rincian sebagai berikut :
1. Bantuan Keuangan Membangun Desa, Pengembangan Ekonomi Desa dan Peningkatan
Infrastruktur Desa, Pelayanan Fungsi Pemerintah Desa sebesar Rp. 101.088.000,- (Seratus
Satu Juta Delapan Puluh Delapan Ribu Rupiah).
2. Bantuan Keuangan Peningkatan Pelayanan Fungsi Pemerintah Desa dan Tunjangan
Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa (TPAPD) sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima Belas Juta
Rupiah).
3. Bantuan Keuangan Sapa Warga (Pembelian Pulsa dan Pembelian SmartPhohe) sebesar Rp.
11.200.000,- (Sebelas Juta Dua Ratus Ribu Rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut dengan ini kami lampirkan persyaratan pencairan
sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Pencairan dari Kepala Desa dengan dibubuhi nomor, tanggal, dicap dan
ditandatangani.
2. Salinan/fotocopy Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) yang didalamnya
memuat tentang bantuan keuangan Provinsi Jawa Barat untuk Kegiatan Membangun Desa,
Pengembangan Ekonomi Desa dan Peningkatan Infrastruktur Desa, Pelayanan Fungsi
Pemerintah Desa dan Tunjangan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa (TPAPD) serta
bantuan keuangan Sapa Warga serta dilengkapi Rincian Rencana Penggunaan dibubuhi
tanggal, dicap dan ditandatangani.
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama Kepala Desa yang masih berlaku.
4. Fotocopy Rekening Bank BJB a.nPemerintah Desa.
5. Surat Pernyataan Tanggung jawab Kepala Desa, bermaterai cukup, dicap dan ditandatangani
oleh Kepala Desa.
6. Rincian Rencana Anggaran Biaya dan Gambar Pembangunan Infrastruktur yang dibubuhi
tanggal, cap dan ditandatangani dan diketahui instansi terkait.
7. Foto Kegiatan Nol (0) %.
8. Laporan Pertanggung Jawaban tahun2018.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

KEPALA DESA RAWALELE

Ir. UJU JUANDA

TembusanYth :
1. Yth. Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Sosial Sekda Provinsi Jawa Barat;
2. Yth. Asisten Administrasi Sekda Provinsi Jawa Barat;
3. Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Sekda Provinsi Jawa Barat;
4. Yth. Bupati Subang;
5. Yth. Kepala Dispemdes Kabupaten Subang;
6. Yth. Camat Dawuan;
 TRUS LAMPIRKAN

1. APBDES

2. RINCIAN RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

LIHAT DI EXEL
KTP KEPALA DESA

NPWP KEPALA DESA

 REKENING TABUNGAN BANK JABAR BANTEN (BJB)
CABANG SUBANG A/N. PEMERINTAH DESA RAWALELE
NO. REKENING : 0017844652100

Kepala Desa Rawalele

Ir. UJU JUANDA

 NG
PA N
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
E

CA
B E NT

S ILA
KECAMATAN DAWUAN
DESA RAWALELE
Jalan Raya Dawuan – Subang KM.7 Kode Pos 41273 HP. 087726411999

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : Ir. UJU JUANDA

Jabatan : Kepala Desa
Bertindakuntukdanatasnama : Pemerintah Desa Rawalele
Alamat : RT.15 RW.05 Wangunreja Desa Rawalele
Nomor KTP : 3213272810650011
Telepon/HP : 087726411999
E-mail : uju.juanda@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :

1. Bertanggungjawab penuh baik fisik maupun keuangan atas penggunaan bantuan

keuangan yang diterima.
2. Wajib menggunakan bantuan keuangan sesuai dengan Rincian Rencana Penggunaan
yang telah disetujui.
3. Wajib melaporkan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan.
4. Bersedia diaudit sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab serta tidak ada
unsure paksaan dari pihak manapun.

Rawalele, 14 Februari 2019

Kepala Desa Rawalele

MATERAI 6000

Ir. UJU JUANDA