SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rohmat Hidayat

Tempat dan tanggal lahir : Lampung, 30 November 1997
Agama : Islam
Alamat : Kp.Tungku Kulon RT/RW 05/03, Ds. Pasarkeong, Kec.
....Cibadak, Kab. Lebak, Kota Rangkasbitung, Lebak, Banten

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat narkoba dalam bentuk apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti pemyataan saya tidak benar.

Rangkasbitung,...................................

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Rohmat Hidayat