Presentasi Kasus

PNEUMONIA

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Seorang wanita, 20 tahun, dengan batuk
Tujuan: Diagnosis dan penatalaksanaan pneumonia+ sepsis
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Bahasan
Cara
Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos
Membahas
Nama : Ny. HS Umur : 20 tahun
Data Nomor registrasi:
Bangsa : Indonesia Agama : Islam
Pasien RS18070596
Alamat : Prabumulih Pekerjaan : IRT
Nama Klinik:
Telp.: 0713-382742 Terdaftar sejak:
RS Pertamina Prabumulih
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/ gambaran klinis: pneumonia, pasien dengan keluhan batuk
2. Riwayat kesehatan/ penyakit: Os datang dengan eklampsia, melahirkan
secara SC, kemudian dirawat di ICU dengan penurunan kesadaran
3. Riwayat pengobatan: Tidak ada
4. Riwayat keluarga: Tidak ada
5. Riwayat pekerjaan: Pasien adalah ibu rumah tangga, hanya melakukan
aktivitas sehari-hari di rumah.
6. Lain-lain: -
Daftar Pustaka
Corr, Peter. Fot Thorax normal dan Infeksi Paru. In: Ramadhani, Dian.,
Dwijayanthi, Linda., Dharmawan, Didiek. Mengenali Pola Foto-Foto
Diagnostik (terjemahan dari Patterm Recognation in Diagnostic Imaging).
Jakarta: Penerbit EGC. 2010; hal 28, 33-5
Dahlan, Zul. Pneumonia. In: Sudoyo, Aru W dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Edisi Kelima. Jakarta: Interna Publishing. 2009; hal 2196-200,
2203-05
Djojodibroto, Darmanto. Respirologi (Respiratory Medicine). Jakarta. Penerbit
EGC. 2007; hal 136-142
McPhee, Stephen J., Papapdokis, Maxine A. Current Medical Diagnosis and
Treatment. California. McGraw Hill. 2008; Part Pulmonology
Muller, Nestar L., Franquet Tomas., Kyung Soo, Lee. Imaging of Pulmonary
Infections 1st edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2007; Part Bacterial
Pneumonia, page 21-8
Muller, Nestar L., Franquet Tomas., Kyung Soo, Lee. Imaging of Pulmonary
Infections 1st edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2007; Part
Immunocompromised Host, page 161-2
Nurlela Budjang. Radang Paru Tidak Spesifik. In: Rasad, Sjahriar. Radiologi
Diagnostik. Edisi Kedua Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2009: hal 101
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Nosokomial. Pedoman
Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2003; hal 2-5
Wilson, M Lorraine. Penyakit Pernapasan Restriktif. In: Price, Sylvia A., Wilson,
Lorraine M. Patofisiologi Edisi 6 Volume 2. Jakarta. Penerbit EGC. 2003;
hal 804-806
Wilson, Walter R., Sande, Mele A. Tracheobronchitis and Lower Respiratory
Tract Infections. In: Wilson, Walter R et all. Current Diagnosis and
Treatment in Infectious Disease. United States of America: McGraww Hill
Companies, Inc. 2001; Part 10
Hasil Pembelajaran
1. Penegakan diagnosis pneumonia+ sepsis
2. Tatalaksana pneumonia+ sepsis

1. Subjektif
Keluhan utama:
Batuk
Riwayat perjalanan penyakit:
± 30 menit SMRS, pasien datang dengan keluhan kejang dalam
keadaan hamil aterm. pasien kemudian melahirkan dengan operasi sectio
caesaria, dan dirawat di ICU dengan penurunan kesadaran
2 hari setelah dirawat, pasien mengeluh batuk, dahak (+), darah (+),
nyeri dada ketika batuk (+). Pasien juga mengeluh sesak napas dan demam.
Demam dirasakan tinggi dan terus menerus.

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat eklampsia ada
- Riwayat penurunan kesadaran
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat hipertensi sebelum kehamilan disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat penyakit di keluarga:

Tidak ada keluarga yang punya penyakit dengan keluhan yang sama dengan
pasien.
 Riwayat kebiasaan dan pekerjaan:
- Riwayat merokok disangkal
- Riwayat minum minuman beralkohol disangkal
- Pasien adalah ibu rumah tangga, hanya beraktivitas sehari-hari di rumah,
tidak pernah berolahraga

Riwayat obat-obatan:
Tidak ada

Riwayat alergi:
Tidak ada

2. Objektif
Status generalis
Keadaan umum : Pasien tampak sakit berat
Sensorium : Compos mentis, E4M6V5 = GCS 15
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 120x/menit
Laju pernafasan : 30x/menit
Suhu tubuh : 39,0oC
BB : 70 kg
TB : 160 cm
IMT : 27,34 (overweight)
Skala nyeri :3

Status lokalis
Kepala : Simetris
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thorax
Cor : I : Ictus kordis tidak terlihat, thrill (-)
 P : Ictus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan
linea sternalis dextra, batas kiri linea mid
clavicularis sinistra ICS V
A : Bunyi jantung I-II (+) normal, HR=
120x/menit, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : I : Dada statis dan dinamis simetris kiri =
kanan, retraksi (-), sela iga melebar (-),
laju pernafasan 30x/menit
P : Stem fremitus kiri = kanan, nyeri tekan (-)
P : Sonor kedua hemithorax
A : Vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronki
basah kasar (+)
Abdomen : I : Cembung, scar operasi (+)
P : Lemas, nyeri tekan (+), hepar dan lien
tidak teraba
P : Timpani
A : Bising usus (+) normal
Ekstremitas superior : Derformitas (-/-), sianosis (-/-), anemis (-/-),
CRT <2 detik
Ekstremitas inferior : Derformitas (-/-), sianosis (-/-), anemis (-/-),
edema pretibial (+/+)

Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium
Hb : 10,5 g/dl
Leukosit : 25.500 /mm3
LED : 40 mm/jam
Eosinofil : 0%
Basofil : 0,1%
Neutrofil batang : 0%
Neutrofil segmen : 87,1%
 Limfosit : 2,0%
Monosit : 2,0 %
Ht : 32%
Eritrosit : 5,2x106 /mm3
Trombosit : 372.000 /mm3
MCV : 52,5 FL
MCH : 20,0 pg/sel
MCHC : 32,0 g/dl
CT : 8'00''
BT : 1'30''
HbSAg : (-)
Na : 134,6 mmol/l
K : 3,43 mmol/l
Cl : 106,7 mmol/l
GDS : 107 mg/dl
Ureum : 38 mg/dl
Creatinine : 0,6 mg/dl

- Foto Toraks
Cor: Besar dan bentuk normal
Pulmo: Infiltrat di kedua paru
Sudut costophrenicus tajam
Tulang dan soft tissue baik
Kesan: Pneumonia lobaris ka-ki
DD/ Oedem pulmonum
3. Assessment
Anamnesis
Gejala-gejala pneumonia serupa untuk semua jenis pneumonia.
Gejala-gejala meliputi:
- Demam dan menggigil akibat proses peradangan
- Batuk yang sering produktif dan purulen walaupun dapat juga non
produktif
- Sputum berwarna merah karat atau kehijauan dengan bau khas
- Sesak, berkeringat, nyeri dada
- Rasa lelah akibat reaksi peradangan dan hipoksia apabila infeksinya
serius.

Gambaran klinis biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut

bagian atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam,
menggigil, sakit tenggorokan, nyeri otot dan sendi. Juga disertai batuk,
dengan sputum mukoid atau purulen, kadang-kadang berdarah.
Pada pasien ditemukan adanya demam, batuk produktif dengan
sputum berwarna kehijauan dan sedikit darah, sesak, berkeringat, dan nyeri
dada.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengidentifikasi faktor pencetus
dan menyingkirkan diagnosis banding. Gejala intestinal, mual, muntah, diare,
nyeri abdomen biasanya muncul apabila infeksi disebabkan oleh Legionella
pneumoniae. Secara umum, biasanya tampak bagian dada yang sakit
tertinggal sewaktu bernafas dengan suara napas bronchial kadang-kadang
melemah. Dapat pula ditemukan ronkhi halus, yang kemudian menjadi
ronkhi basah kasar pada stadium resolusi.
Pada pasien ini, pada pemeriksaan fisik hanya ditemukan adanya ronki
basah kasar.

Pemeriksaan Penunjang
 Foto Toraks
Gambaran pneumonia pada foto thorax sebenarnya sama seperti
gambaran konsolidasi radang. Prinsipnya jika udara dalam alveoli digantikan
oleh eksudat radang, maka bagian paru tersebut akan tampak lebih opaq pada
foto Roentgen. Jika kelainan ini melibatkan sebagian atau seluruh lobus
disebut lobaris pneumoniae, sedangkan jika berupa bercak yang
mengikutsertakan alveoli secara tersebar maka disebut bronchopneumoniae.
Adapun gambaran radiologis foto thorax pada pneumonia secara
umum antara lain:
a. Perselubungan padat homogen atau inhomogen
b. Batas tidak tegas, kecuali jika mengenai 1 segmen lobus
c. Volume paru tidak berubah, tidak seperti atelektasis dimana paru
mengecil. Tidak tampak deviasi trachea/septum/fissure/seperti pada
atelektasis.
d. Air bronchogram sign adalah bayangan udara yang terdapat di dalam
npercabangan bronkus yang dikelilingi oleh bayangan opaq rongga udara
yang akan tampak jelas jika udara tersebut tergantikan oleh
cairan/eksudat akibat proses inflamasi. Pada saat kondisi seperti itulah,
maka dikatakan air bronchogram sign positif (+)
e. Sillhoute sign adalah suatu tanda adanya dua bayangan benda (objek)
yang berada dalam satu bidang seakan tumpang tindih. Tanda ini
bermanfaat untuk menentukan letak lesi paru ; jika batas lesi dengan
jantung hilang, berarti lesi tersebut berdampingan dengan jantung atau di
lobus medius kanan. Maka akan disebut sebagai sillhoute sign (+)
I. Pneumonia Lobaris
Berikut ilustrasi progresifitas konsolidasi pada pneumonia lobaris :
 Pada gambar (A) memperlihatkan bahwa konsolidasi awalnya
cenderung terjadi di daerah paru dekat dengan pleura visceral dan lama
kelamaan akan menyebar secara sentripetal menuju ke pori-pori kohn (pore
of kohn) yang selanjutnya akan membentuk konsolidasi pada satu segmen
(B), lalu daerah yang mengalami konsolidasi tersebut sampai mengisi 1
lobus parenkim paru sehingga pada derah bronkus yang terkena akan tampak
dengan jelas air bronchogram sign (+).

PNEUMONIA LOBARIS

Pada posisi PA dan lateral tersebut tampak perselubungan homogen

pada lobus paru kanan tengah dengan tepi yang tegas. Lapangan paru
lainnya masih tampak normal. Cor, sinus,diafragma tidak tampak kelainan.
Pnemonia lobaris ini paling sering disebabkan oleh Strep. Pneumonia
II. Pneumonia Lobularis (Bronkopneumonia)
Gambaran radiologi bronkopneumonia bercak berawan, batas
tidak tegas, konsolidasi dapat berupa lobular, subsegmental, atau segmental.
Khas biasanya menyerang beberapa lobus, hal ini yang membedakan dengan
pneumonia lobaris. Lokasi predileksi bronkopneumonia biasanya hanya
terjadi di lapangan paru tengah dan bawah.
 Pada gambar (A) di bawah ini memperlihatkan bahwa
mikroorganisme awalnya menyerang bronkiolus yang lebih besar sehingga
mengakibatkan nodul sentrilobuler dan gambaran cabang bronkus yang
berdensitas opaq (tree-in-bud pattern). Lalu proses konsolidasi yang terjadi
akan mengenai daerah peribronkhial dan akan berkembang menjadi lobular,
subsegmental, atau segmental (B). Selanjutnya proses konsolidasi tersebut
bisa terjadi multifocal, tepi tidak rata, corakan bronkovaskular kasar akibat
dinding cabang bronkus menjadi lebih tebal, namun perselubungan yang
terjadi biasanya tidak melebihi batas segmen (C).

Bentuk ilustrasi progresifitas konsolidasi pada bronkopneumonia

PNEUMONIA LOBULARIS (BRONKOPNEUMONIA)

 Pada foto thorax posisi PA tersebut tampak perselubungan
inhomogen pada lobus medius di kedua lapangan paru. Bronchopneumonia
ini sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa

III. Pneumonia Interstisial

Umumnya jenis pneumonia intersisial ini disebabkan oleh virus.
Infeksi dari virus berawal dari permukaan dengan terjadinya kerusakan silia
sel goblet dan kelenjar mukus bronkioli, sehingga dinding bronkioli
menjadi edematous. Juga terjadi edema di jaringan interstisial peribronkial.
Kadang-kadang alveolus terisi cairan edema. Pneumonia interstisial dapat
juga dikatakan sebagai pneumonia fokal/difus, di mana terjadi infiltrasi
edema dan sel-sel radang terhadap jaringan interstisial paru. Septum
alveolus berisi infiltrat limfosit, histiosit, sel plasma dan neutrofil. Dapat
timbul pleuritis apabila peradangan mengenai pleura viseral.

PNEUMONIA INTERSISIAL

Pada fase akut tampak gambaran bronchial cuffing, yaitu penebalan

dan edema dinding bronkiolus. Corakan bronkovaskular meningkat,
hiperaerasi, bercak-bercak inifiltrat dan efusi pleura juga dapat ditemukan.

IV. Pneumonia Cystis Carinii

Di negara berkembang, pola penyakit pneumonia ini sering
dipersulit dengan adanya imunosupresi akibat infeksi human
 immunodeficiency virus (HIV). Pola ini sulit dikenali, namun petunjuknya
adalah pembuluh darah paru tampak tidak berbatas tegas atau “kabur” dan
paru tampak sedikit opaq. Tidak ditemukan adanya air brochogram sign.
Pola ini sering ditemukan pada infeksi pneumonia Pneumocystis carinii
yang diderita oleh pasien dengan imunosupresi terutama akibat AIDS,
infeksi mikoplasma dan infeksi virus

Gambaran radiologi x-ray :

- Bayangan ground-glass opak
yang bilateral simetris atau
pola reticulonodular
- Utamanya cenderung mengisi
daerah perihiler
- Namun dapat juga meluas ke
daerah ata dan bawah paru.(4,20)

V. Pneumonia Aspirasi
Pneumonia aspirasi adalah masuknya benda atau zat asing, padat
atau cair ke dalam saluran pernafasan, inhalasi uap atau asap. Pneumonia
ini biasanya juga disebabkan oleh adanya flora orofaring normal yang
teraspirasi ke dalam saluran napas
PNEUMONIA ASPIRASI

Pada foto thorax menunjukkan tampak perselubungan homogen

bilateral di kedua lapangan paru yang disertai dengan adanya endotracheal di
atas carina. Kasus tersebut adalah seorang pria usia 29 tahun, dengan riwayat
cerebral palsy dan gangguan neurologis, di bawa ke rumah sakit dengan
kesadaran menurun
Pada pasien ini didapatkan perselubungan/ infiltrat pada paru-paru
kanan dan kiri, yang menunjukkan gambaran pneumonia lobaris.

Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium pada pneumonia umumnya tidak spesifik,
hanya menandakan adanya proses infeksi.
Leukositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri. Leukosit
normal/rendah dapat disebabkan oleh infeksi virus/mikooplasma atau pada
infeksi yang berat sehingga tidak terjadi respon leukosit. Leukopenia
menunjukkan depresi imunitas, misalnya neutropenia pada infeksi kuman
gram negative.

Diagnosis
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan pemeriksaan
foto toraks maka pasien ini didiagnosis dengan pneumonia.

4. Plan
 Berdasarkan langkah diagnostik tersebut di atas, dokter perlu segera
menetapkan diagnosis kerja yang akan menjadi dasar strategi penanganan
selanjutnya. Yang dimaksud dengan terapi awal adalah terapi yang diberikan
pada pasien dengan diagnosis kerja kemungkinan pneumonia di ruang gawat
darurat, sebelum ada hasil pemeriksaan laboratorium dan foto toraks. Terapi
awal dapat berupa:
a. Tirah baring
b. Suplementasi oksigen
c. Pemberian obat pengencer dahak apabila terdapat batuk yang
produktif
d. Pemberian antipiretik apabila pasien demam.

Oleh karena itu, pada pasien ini diberikan terapi sebagai berikut:
- Bed rest
- O2 nasal canule 5 L/menit
- IVFD RL 1500 ml/ 24 jam
- Cefepime 2x2 gr dalam NaCl 100 mL
- Gentamicin 1x240 mg
- Nebulisasi ventolin 3x1 amp
- Furosemide 2x1 amp
- Methylprednisolone 1x125 mg
- Informasi dan edukasi pasien dan keluarga mengenai diagnosis,
tatalaksana yang diberikan, komplikasi, dan prognosis.