KEPOLISIAN DAERAN BENGKULU

BIDANG KEDOKTERAN KEPOLISIAN

RUMKIT BHAYANGKARA TK III POLDA BENGKULU

INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : L/P
Hubungan dengan pasien :
Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya
mengenai TINDAKAN RUJUKAN, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk
dilakukan rujukan ke ………………………………………………….terhadap :
Nama :
Umur : L/P
Alamat :
Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang
sesuai dan sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan (informed consent) ini dibuat tanpa ada unsur paksaan
oleh siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu …………/……./………

Saksi-saksi Yang membuat persetujuan

Petugas 1

( ) ( )

Petugas 2

( )