Anda di halaman 1dari 2

KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat Tugas : MI/MTs/MA ………………
Aalamat :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

menyatakan bahwa nama siswa sebagaimana terlampir adalah benar-benar hasil Penerimaan
Peserta Didik baru (PPDB) yang di unggah ke Education Management Information System (EMIS)
Madrasah Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2018-2019, yang berasal dari TK/PAUD/ORANG
TUA/SD/SMP.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat ditindak lanjuti serta dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………., ........ November 2018


Kepala Madrasah

...............................................
NIP. -
KOP MADRASAH
Lampiran Surat Pernyataan Kepala Madrasah.....................
Tentang : Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2018-2019 dari TK/PAUD/ORANG TUA/SD/SMP
Tanggal : ...... November 2018

Daftar Nama
Hasil Penerimaan Peserta Didik Baru dari TK/PAUD/ORANG TUA/SD/SMP
Madrasah Aliyah/Tsanawiyah/Ibtidaiyah ....................................
Tahun Pelajaran 2018-2019

Tempat
No NIS Lokal NISN Nama Lengkap Kelas/Rombel
Tanggal Lahir
SMP Negeri 1
1. 121200xxxxx 000xxxxx
Malang
1122000xxxx
2. 000xxxxx SDN 1 Dau
x

dst

……….., ........ November 2018


Kepala Madrasah

...............................................
NIP. -