Surat Pernyataan

Registrasi

Yang bertanda tangan di bawah

ini :
 Nama  :  Mustaji
 Jln.Raya Prajekan rt 01/01, ds. Pr ajekan Kidul, K ec.
 Alamat  :
Prajekan, Kab. Bondowoso, Jatim
 No
 :  081336120917
Telepon/HP

merupakan Orang Tua / Wali dari

Calon Mahasiswa/i atas nama :
 Nama  :  PINDY WIDYA PUJI LESTARI
 No
 :  1812480
Peserta
 Program
 :  Pendidikan Bahasa Inggris
Studi
 Jalur
 :  REGULER
Masuk
 Tahun
 :  2018/2019
Akademik
 No
 :  087736305103
Telpon/HP
 Alamat  jln. raya prajekan Rt.1 Rw.1 Dsn. Ds. Prajekan Kidul
 :
Asal Kec. Prajekan
Dengan ini saya Orang Tua / Wali
dari Calon Mahasiswa/i
Universitas Muhammadiyah
Malang menyatakan bahwa :
1. Tidak akan menarik dan/atau
meminta kembali seluruh biaya
studi yang telah kami bayarkan
kepada Universitas
Muhammadiyah Malang dengan
alasan apapun;
2. Bersedia menyerahkan Fotocopy
Surat Keterangan Kelulusan atau
Ijasah yang telah dilegalisir
sebanyak 1 (satu) lembar
[khusus untuk Calon
Mahasiswa/i Fakultas Agama
Islam Fotocopy Surat Keterangan
Kelulusan atau Ijasah yang telah
dilegalisir sebanyak 3 (tiga)
Lembar] yang diserahkan pada
 saat her-regristasi atau terakhir
pada tanggal 10 September 2018;
3. Apabila tidak menyerahkan
Fotocopy Surat Keterangan
Kelulusan atau Ijasah sampai
batas waktu sebagaimana yang
dimaksud angka 2, maka kami
menyatakan mengundurkan diri
sebagai mahasiswa/i Universitas
Muhammadiyah Malang dan
tunduk serta patuh kepada
ketentuan biaya studi yang
berlaku di Universitas
Muhammadiyah Malang dimana
tidak dapat ditarik dan/atau
diminta kembali biaya studi
yang telah dibayarkan;
Demikian surat pernyataan ini
dibuat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat
dipertanggungjawabkan didepan
hukum.
 Menyetujui,  Malang, 27-07-2018
 Orang Tua Calon
 Calon Mahasiswa/i
Mahasiswa/i
   
 materai
 
Rp.6000
   
 PINDY WIDYA PUJI LESTARI  Mustaji

Keterangan :
1. Pernyataan ini dibuat rangkap 2
(dua), asli 1 (satu) lembar
bermaterai Rp. 6.000,- untuk
UMM dan fotocopy 1 (satu)
lembar untuk Calon
Mahasiswa/i;
2. Ketentuan pembayaran dan her-
regristasi tercantum pada
Booklet Universitas
Muhammadiyah Malang.