Surat Pernyataan

Mahasiswa
Universitas
Muhammadiyah Malang
Yang bertanda tangan di bawah
ini saya:
Nama Lengkap : PINDY WIDYA PUJI LESTARI
NIM : 201810100311116
Tempat, Tanggal
: BONDOWOSO, 02 September 1997
Lahir
jln. raya prajekan Rt.1 Rw.1 Dsn. Ds. Prajekan
Alamat Asal :
Kidul Kec. Prajekan
Alamat di Malang :
Fakultas/Progr am Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan /
:
Studi Pendidikan Bahasa Inggris
Pekerjaan (Jika
:
ada)
Status
:
Perkawinan
Nama Ayah : Mustaji
Nama Ibu : Undayati
Nama Wali : Mustaji
Jln.Raya Prajekan rt 01/01, ds. Pr ajekan Kidul,
Alamat Wali :
Kec. Prajekan, Kab. Bondowoso, Jatim
Pekerjaan Wali : Pensiun PNS
Telp./No. Hp Wali : 081336120917

Dengan ini saya menyatakan:

1. Bersedia mematuhi semua
ketentuan administrasi
akademik dan administrasi
keuangan sebagaimana yang
ditentukan oleh Universitas
Muhammadiyah Malang
2. Bersedia mematuhi dan
mentaati semua ketentuan
berkenaan dengan pelaksanaan
peraturan disiplin mahasiswa
dan peraturan pembinaan
kemahasiswaan di lingkungan
Universitas Muhammadiyah
Malang
3. Bersedia mematuhi segala
ketentuan berkenaan dengan
pelaksanaan hak dan kewajiban
sebagai mahasiswa Universitas
Muhammadiyah Malang
4. Bersedia menjaga kewajiban
dan nama baik almamater serta
 mensiarkan Islam
5. Apabila dikemudian hari selama
saya menjadi Mahasiswa
Universitas Muhammadiyah
Malang, terbukti tidak
mematuhi semua peraturan
yang berlaku di Universitas
Muhammadiyah Malang, maka
saya bersedia diberikan sanksi
sesuai dengan peraturan yang
berlaku di Universitas
Muhammadiyah Malang

Demikian surat pernyataan ini

dibuat dengan sesungguhnya
tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Menyetujui, Malang, 27-07-2018
Orang Tua/Wali, yang Menyatakan

materai
Rp.6000

....................... .......................