CHECK LIST (√) RITP

NO KELENGKAPAN BERKAS CHECK LIST

1 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM LUARAN APLIKASI PRIMARY CARE
(PCARE) (3 RANGKAP)
2 SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK BERMATERAI CUKUP YANG
DITANDATANGANI OLEH PIMPINAN FKTP ATAU PEJABAT LAINNYA
(TERLAMPIR)
3 KWITANSI BERMATERAI CUKUP
4 FOTOCOPI IDENTITAS PESERTA JKN
5 SURAT PERINTAH RAWAT INAP DARI DOKTER
6 RESUME MEDIS
7 BUKTI PELAYANAN YANG DITANDANGANI PASIEN/KELUARGA
PASIEN YANG MELIPUTI: (FORMAT TERLAMPIR)
A. NAMA PENDERITA
B. NOMOR IDENTITAS
C. ALAMAT DAN NOMOR TELEPON PASIEN (WAJIB DIISI)
D. DIAGNOSA PENYAKIT
E. TINDAKAN YANG DIBERIKAN
F. TANGGAL MASUK DAN KELUAR PERAWATAN
G. JUMLAH HARI RAWAT

CHECK LIST (√) PERSALINAN

NO KELENGKAPAN BERKAS CHECK LIST

1 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM LUARAN APLIKASI PRIMARY CARE
(PCARE) (3 RANGKAP)
2 SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK BERMATERAI CUKUP YANG
DITANDATANGANI OLEH PIMPINAN FKTP ATAU PEJABAT LAINNYA
(TERLAMPIR)
2 KWITANSI BERMATERAI CUKUP
3 FOTOCOPI IDENTITAS PESERTA JKN
4 FOTOCOPI LEMBAR PELAYANAN PADA BUKU KIA
5 PARTOGRAF YANG DITANDATANGANI BIDAN/DOKTER
PENOLONG (ASLI)
6 SURAT KERANGAN LAHIR
7 RESUME MEDIS
8 BUKTI PELAYANAN YANG DITANDANGANI PASIEN/KELUARGA
PASIEN YANG MELIPUTI: (FORMAT TERLAMPIR)
A. NAMA PENDERITA
B. NOMOR IDENTITAS
C. ALAMAT DAN NOMOR TELEPON PASIEN (WAJIB DIISI)
D. DIAGNOSA PENYAKIT
E. TINDAKAN YANG DIBERIKAN
F. JENIS PERSALINAN (TANPA PENYULIT/DENGAN PENYULIT)
G. GPA (GRAVID,PARTUS,ABORTUS)
CHECK LIST (√) AMBULANCE

NO KELENGKAPAN BERKAS CHECK LIST

1 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM LUARAN APLIKASI PRIMARY CARE
(PCARE) (3 RANGKAP)
SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK BERMATERAI CUKUP YANG
DITANDATANGANI OLEH PIMPINAN FKTP ATAU PEJABAT LAINNYA
(TERLAMPIR)
2 KWITANSI BERMATERAI CUKUP
3 FOTOCOPI IDENTITAS PESERTA JKN
4 SURAT RUJUKAN DARI FASKES PERUJUK (LUARAN APLIKASI PCARE)
5 BUKTI PELAYANAN YANG DITANDANGANI PASIEN/KELUARGA
PASIEN YANG MELIPUTI: (FORMAT TERLAMPIR)
A. NAMA PENDERITA
B. NOMOR IDENTITAS
C. ALAMAT DAN NOMOR TELEPON PASIEN (WAJIB DIISI)
D. DIAGNOSA PENYAKIT
E. TINDAKAN YANG DIBERIKAN
F. WAKTU PELAYANAN (HARI, TANGGAL, JAM BERANGKAT DARI
FASKES PERUJUK DAN JAM TIBA DI FASKES PENERIMA
RUJUKAN)
G. TANDA TANGAN DAN CAP DARI FASKES PERUJUK DAN FASKES
PENERIMA RUJUKAN (CAP IGD)
CHECK LIST (√) ANC, PNC, PRA RUJUKAN, PASCA PERSALINAN, IUD/IMPLANT, KB SUNTIK 3 BULAN

NO KELENGKAPAN BERKAS CHECK LIST

1 PELAYANAN ANC
A. FOTOCOPI LEMBAR PEMERIKSAAN ANC (BUKU KIA)

2 PELAYANAN PNC
A. FOTOCOPI LEMBAR PEMERIKSAAN IBU NIFAS
B. FOTOCOPI LEMBAR PEMERIKSAAN NEONATUS
CATATAN : UNTUK PENAGIHAN KLAIM PNC KE-3 HARUS
MELAMPIRKAN KARTU JKN BAYINYA
3 PRA RUJUKAN PADA KOMPLIKASI KEBIDANAN
A. RESUME MEDIS DITANDANGANI BIDAN/DOKTER PENOLONG
B. PARTOGRAF YANG MENUNJUKKAN KEGAWATAN PASIEN
DITANDANGANI BIDAN/DOKTER PENOLONG (ASLI)
C. SURAT RUJUKAN

4 PASCA PERSALINAN (KHUSUS PUSKESMAS BERSTATUS PONED)

A. RESUME MEDIS DITANDANGANI BIDAN/DOKTER PENOLONG
B. PARTOGRAF YANG MENUNJUKKAN KEGAWATAN PASIEN
YANG DITANDANGANI BIDAN/DOKTER PENOLONG (ASLI)

5 PEMASANGAN DAN/ATAU PELEPASAN IUD/IMPLANT/SUNTIK KB

3 BULAN
A. RESUME MEDIS DITANDANGANI BIDAN/DOKTER PENOLONG
B. FOTOCOPI KARTU AKSEPTOR KB

KELENGKAPAN BERKAS UNTUK SELURUH KLAIM :

1 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM LUARAN APLIKASI PRIMARY CARE
(PCARE) (3 RANGKAP)
2 KWITANSI BERMATERAI CUKUP
3 FOTOCOPI IDENTITAS PESERTA JKN
4 BUKTI PELAYANAN YANG DITANDANGANI PASIEN/KELUARGA
PASIEN YANG MELIPUTI: (FORMAT TERLAMPIR)
A. NAMA PENDERITA
B. NOMOR IDENTITAS
C. ALAMAT DAN NOMOR TELEPON PASIEN (WAJIB DIISI)
D. DIAGNOSA PENYAKIT
E. TINDAKAN YANG DIBERIKAN
F. WAKTU PELAYANAN (HARI, TANGGAL)