VOLUME KEGIATAN

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 3 (S3) Kebidanan
b. Strata 2 (S2) Kebidanan
c. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Diketahui

Kepala Puskesmas Tanjung Pati

dr Eka Fetria

Nip 1979 02042006042017

59
AN
JML
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tanjung Pati. 30 Juni 2016

Pejabat yang bersangkutan

Aryanti S.ST

Nip 197009211991012003

60
 VOLUME KEGIATAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 3 (S3) Kebidanan
b. Strata 2 (S2) Kebidanan
c. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Diketahui

Kepala Puskesmas Tanjung Pati

dr Eka Fetria

Nip 1979 02042006042017

59
 JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tanjung Pati. 28 Februari 2017

Pejabat yang bersangkutan

Aryanti S.ST

Nip 197009211991012003

60
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN BULAN MARET 2017

NAMA : Aryanti S.ST

NIP : 107009211991012003

JABATAN : Bidan Muda

NO KARPEG : G 170798

GOLONGAN : Penata ?Iic

TMT
VOLUME KEGIATAN
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ ijazah
. Strata 3 (S3) Kebidanan
. Strata 2 (S2) Kebidanan
. Strata 1 (S1) Kebidanan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)

. Lamanya lebih dari 960 jam

. Lamanya antara 641 - 960 jam
. Lamanya antara 481 - 640 jam
. Lamanya antara 161 - 480 jam
. Lamanya antara 81 - 160 jam a
. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan III
JUMLAH

II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan

59
 - Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2 2
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis :
- kegawatdaruratan kebidanan 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2 2
. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus patologis : 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2 2
- kegawatdaruratan kebidanan
C. Penegakan diagnosa kebidanan
. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
patologis :
a. patologis kebidanan 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2 2
b. kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis :

a. patologis kebidanan 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2 2
b. kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
. Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis :

60
 TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : Payakumbuh, 21 september 1970

JENIS KELAMIN : Perempuan

PENDIDIKAN TERAKHIR : DIV Bidan Pendidik

UNIT ORGANISASI : Puskesmas Tanjung Pati

KABUPATEN : Lima Puluh Kota

PROPINSI : SUMBAR

JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

61
2 1 1 1 3 3 2 2 2 45

2 1 1 1 3 3 2 2 2 45
2 1 1 1 3 3 2 2 2 45

2 1 1 1 3 3 2 2 2 45

2 1 1 1 3 3 2 2 2 45

62
 VOLUME KEGIATAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 3 (S3) Kebidanan
b. Strata 2 (S2) Kebidanan
c. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Diketahui

Kepala Puskesmas Tanjung Pati

dr Eka Fetria

Nip 1979 02042006042017

59
 JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tanjung Pati. April 2017

Pejabat yang bersangkutan

Aryanti S.ST

Nip 197009211991012003

60
 VOLUME KEGIATAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 3 (S3) Kebidanan
b. Strata 2 (S2) Kebidanan
c. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Diketahui

Kepala Puskesmas Tanjung Pati

dr Eka Fetria

Nip 1979 02042006042017

59
 JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tanjung Pati. Mei 2016

Pejabat yang bersangkutan

Aryanti S.ST

Nip 197009211991012003

60
 VOLUME KEGIATAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 3 (S3) Kebidanan
b. Strata 2 (S2) Kebidanan
c. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Diketahui

Kepala Puskesmas Tanjung Pati

dr Eka Fetria

Nip 1979 02042006042017

59
 JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tanjung Pati. 30 Juni 2016

Pejabat yang bersangkutan

Aryanti S.ST

Nip 197009211991012003

60
 VOLUME KEGIATAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di
bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kebidanan

. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang dipublikasikan:

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg tidak dipublikasikan:

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/ juknis di bidang kebidanan
- Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
kebidanan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan

- Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan

JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III )

II UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
- Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya di bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai
a. Pemrasaran

59
 b. Pembahas/ moderator/ narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
- Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
- Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a. Ketua/ Wakil ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

60
 JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

61
62
 VOLUME KEGIATAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. penanggungjawab puskesmas pembantu
b. koordinator KIA/ Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan
. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. di tempat/rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah penyakit menular

M. Pelayanan kesehatan masyarakat

. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
a. Membentuk dan atau membina daerah binaan
b. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa
c. Melakukan pembinaan pada :

- Bidan praktik swasta, polindes, pustu

d. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan

- Tingkat provinsi
e. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada

- Lintas program dan sektor di tingkat Kab/Kota

III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah bidang kebidanan
. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan
evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

63
. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan
evaluasi di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah
. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang disebarluaskan
melalui media massa.

64
 JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

65
66
 VOLUME KEGIATAN
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

a. patologis kebidanan
b. kegawatdaruratan kebidanan

F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan

. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada kasus patologis :
- kegawatdaruratan kebidanan
b. Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis :
- kegawatdaruratan kebidanan
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada:
- kasus berat
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis
a. patologis kebidanan
b. kegawatdaruratan kebidanan

H. Pelaksanaan KIE
. Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
. Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis :

- kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan asuhan kebidanan
. Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. kasus fisiologis
b. kasus patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan

67
 .
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis :
- kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
. Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis :
a. patologis kebidanan
b. kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. pengawas keliling
b. kepala ruangan

68
 JML

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

69
70
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN BULAN JULI 2017

NAMA : Aryanti S.ST

NIP : 107009211991012003

JABATAN : Bidan Muda

NO KARPEG : G 170798

GOLONGAN : Penata ?Iic

TMT
VOLUME KEGIATAN
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ ijazah
. Strata 3 (S3) Kebidanan
. Strata 2 (S2) Kebidanan
. Strata 1 (S1) Kebidanan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)

. Lamanya lebih dari 960 jam

. Lamanya antara 641 - 960 jam
. Lamanya antara 481 - 640 jam
. Lamanya antara 161 - 480 jam
. Lamanya antara 81 - 160 jam a
. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan III
JUMLAH

II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan

71
 - Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis :
- kegawatdaruratan kebidanan
. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus patologis :
- kegawatdaruratan kebidanan
C. Penegakan diagnosa kebidanan
. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
patologis :
a. patologis kebidanan
b. kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis :

a. patologis kebidanan
b. kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
. Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis :

72
 TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : Payakumbuh, 21 september 1970

JENIS KELAMIN : Perempuan

PENDIDIKAN TERAKHIR : DIV Bidan Pendidik

UNIT ORGANISASI : Puskesmas Tanjung Pati

KABUPATEN : Lima Puluh Kota

PROPINSI : SUMBAR

JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

73
74
 VOLUME KEGIATAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 3 (S3) Kebidanan
b. Strata 2 (S2) Kebidanan
c. Strata 1 (S1) Kebidanan
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Diketahui

Kepala Puskesmas Tanjung Pati

dr Eka Fetria

Nip 1979 02042006042017

75
 JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tanjung Pati. 30 Juni 2016

Pejabat yang bersangkutan

Aryanti S.ST

Nip 197009211991012003

76
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
BIDAN MUDA
NOMOR :

Instansi: Masa Penilaian Bulan Januari s/d

I KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : Aryanti. S.ST

2. NIP :
3. Nomor Seri Kartu Pegawai : G 170798
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Payakumbuh, 21 Septem
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : D4 Bidan Pendidik
7. Jabatan Bidan / TMT : 1-Apr-15
8. Masa Kerja golongan lama :
9. Masa Kerja golongan baru :
10. Unit Kerja : Puskesmas Tanjung Pati

II UNSUR YANG DINILAI

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

JANUARI FEBRUARI
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ ijazah
. Strata 3 (S3) Kebidanan
. Strata 2 (S2) Kebidanan
. Strata 1 (S1) Kebidanan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
. Lamanya lebih dari 960 jam
. Lamanya antara 641 - 960 jam
. Lamanya antara 481 - 640 jam
. Lamanya antara 161 - 480 jam
. Lamanya antara 81 - 160 jam
. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan III
JUMLAH

II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada Klien/ Pasien
. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis :
- kegawatdaruratan kebidanan

59
 . Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus patologis
- kegawatdaruratan kebidanan
C. Penegakan diagnosa kebidanan
. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
pada kasus patologis :
a. patologis kebidanan
b. kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan kolaborasi
. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus
patologis :
a. patologis kebidanan
b. kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
. Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus
patologis :
a. patologis kebidanan
b. kegawatdaruratan kebidanan

F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan

. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a. Mempersiapkan pasien/klien pada kasus patologis :
- kegawatdaruratan kebidanan
b. Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis :
- kegawatdaruratan kebidanan
c. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada:
- kasus berat
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis
a. patologis kebidanan
b. kegawatdaruratan kebidanan

H. Pelaksanaan KIE
. Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
. Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis :

- kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan asuhan kebidanan
. Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. kasus fisiologis
b. kasus patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan
. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus
patologis :
- kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
. Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis :
a. patologis kebidanan
b. kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS

60
 a. pengawas keliling
b. kepala ruangan
. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. penanggungjawab puskesmas pembantu
b. koordinator KIA/ Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan
. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. di tempat/rumah sakit
b. on call
c. sepi pasien
. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah penyakit
menular

M. Pelayanan kesehatan masyarakat

. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
a. Membentuk dan atau membina daerah binaan
b. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa
c. Melakukan pembinaan pada :

- Bidan praktik swasta, polindes, pustu

d. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan

- Tingkat provinsi
e. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada

- Lintas program dan sektor di tingkat Kab/Kota

III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/ karya ilmiah bidang kebidanan
. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang
dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang
disebarluaskan melalui media massa.

61
 . Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang

kebidanan
. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan:

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kebidanan yg tidak
dipublikasikan:

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/ juknis di bidang kebidanan
- Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
dibidang kebidanan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan

- Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan

JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III )

II UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
- Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya di bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ moderator/ narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
- Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Bidan
- Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai :
a. Ketua/ Wakil ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 3 (S3) Kebidanan
b. Strata 2 (S2) Kebidanan
c. Strata 1 (S1) Kebidanan

62
 F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

*) Dicoret yang tidak perlu

Diketahui
Kepala Puskesmas Tanjung Pati

dr Eka Fetria
Nip 1979 02042006042017

63
NGKA KREDIT

n Bulan Januari s/d Juni 2017

RANGAN

anti. S.ST

akumbuh, 21 September 1970

empuan
Bidan Pendidik

kesmas Tanjung Pati

NILAI
BULAN
ANGKA
MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH
KREDIT
5 6 7 8 9 10

64
65
66
67
Tanjung Pati. 30 Juni 2016
Pejabat yang bersangkutan

Aryanti S.ST
Nip 197009211991012003

68
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan
2 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
3 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan
4 dan seterusnya

………………………………….,………………

NIP.:

IV Catatan Pejabat Pengusul :

1 ………………
2 ………………
3 ………………
4 dan seterusnya

………………………………….,………………
( jabatan )

( nama pejabat peng

NIP.:

V Catatan Anggota Tim Penilai

1 ………………
2 ………………
3 ………………
4 dan seterusnya
………………………………….,………………

( nama penilai I )
NIP.:

………………………………….,………………

( nama penilai II )
NIP.:

VI Catatan Ketua Tim Penilai

1 ………………
2 ………………
3 ………………
4 dan seterusnya
………………………………….,………………
Ketua Tim Penilai

59
 ( Nama )
NIP.:

60
…………….,………………………….

…………….,………………………….
( jabatan )

nama pejabat pengusul )

…………….,………………………….

nama penilai I )

…………….,………………………….

nama penilai II )

…………….,………………………….
Ketua Tim Penilai

61
( Nama )

62