KEBIJAKAN

ASESMEN PASIEN

KEBIJAKAN
PELAYANAN PASIEN
i
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GAMPING
Nomor : 1637/SK.3.2/X/2016
Tentang
KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GAMPING

Menimbang : a. Bahwa semua pasien yang dilayani di rumah sakit harus
di_identifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu
proses asesmen.
b. Bahwa untuk memastikan proses berjalan maka diperlukan
adanya Kebijakan Asesmen Pasien di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Gamping.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Kebijakan
Asesmen Pasien dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Gamping.
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor Nomor
269/MENKES/ III/2008 tentang Rekam Medis.
5. Surat Keputusan Badan Pelaksana Harian Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Yogyakarta nomer: 0163/B-II/BPH-
III/III/2016 tanggal 2 Maret 2016 M, tentang Penetapan
Susunan Direksi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Gamping periode 2016 – 2020

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA KEPUTUSAN DIREKTUR UMATA RUMAH SAKIT PKU
MUHAMMADIYAH GAMPING TENTANG KEBIJAKAN
ASESMEN PASIEN.
ii
KEDUA : Dengan ditetapkannya keputusan ini maka Keputusan
Direktur nomer : 447/SK.3.2/IV/2015 tentang Kebijakan
Asesmen Pasien dinyatakan tidak berlaku lagi.
KETIGA Kebijakan Asesmen Pasien dimaksudkan pada diktum
pertama sebagaimana terlampir dalam lampiran keputusan
ini.
KEEMPAT : Kebijakan Asesmen Pasien dimaksudkan untuk menjadi
landasan bagi Profesional Pemberi Asuhan dalam
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sleman
Pada tanggal : 10 Oktober 2016
Direktur,

dr. H. Ahmad Faesol, Sp. Rad. M. Kes.

NBM: 797.692

iii
 LAMPIRAN
Keputusan Direktur Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Gamping.
Nomor : 1637/SK.3.2/X/2016
Tentang : Kebijakan Asesmen Pasien

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GAMPING

1. Setiap pasien yang masuk atau berobat baik sebagai pasien rawat jalan maupun
rawat inap di RS PKU Muhammadiyah Gamping harus dilakukan asesmen
yang meliputi:
a. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang bila diperlukan
untuk mendapatkan data informasi tentang kondisi fisik, psikologi dan
sosial serta riwayat pasien.
b. Menganalisis data diatas untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
pasien.
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pasien tersebut
diatas.
2. Data yang diperoleh pada saat asesmen pasien harus dicatat secara lengkap
dalam rekam medis.
3. Pasien yang direncanakan dirawat inap harus sesuai indikasi medis yang jelas.
4. Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah sebagai berikut
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau
alergi obat sebelumnya
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

1
5. Isi minimal asesmen pasien rawat inap adalah sebagai berikut
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau
alergi obat sebelumnya
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta penilaian skala nyeri
dan manajemennya
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge planning)
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
i. Ringkasan pulang (discharge summary)
j. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai
penyakit, edukasi kepada keluarga)
k. Persetujuan tindakan bila diperlukan
l. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
6. Asesmen pasien dilakukan oleh staf disiplin klinis yang memiliki surat tanda
registrasi, SIP sesuai profesi masing-masing.
7. Dalam melakukan asesmen pasien setiap dokter wajib mengikuti panduan
pelayanan klinis yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan konsensus staf
medis yang dikoordinasi oleh komite medik.
8. Hasil dari asesmen awal disimpulkan menjadi suatu diagnosa awal yang berupa
identifikasi kebutuhan medis dan kebutuhan keperawatan.
9. Hasil identifikasi kebutuhan medis dan kebutuhan keperawatan dicatat dalam
rekam medis.
10. Setiap pasien gawat darurat dilakukan asesmen medis dan keperawatan secara
cepat dan tepat sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan sesegera
mungkin diberikan pelayanan.
11. Khusus pasien operasi darurat asesmen pasien harus ada catatan ringkas
termasuk diagnosa pre operasi.
12. Kerangka waktu untuk menyelesaikan asesmen khususnya medis dan
keperawatan sesuai dengan unit pelayanan.
13. Asesmen medis awal dan asesmen keperawatan gawat darurat dan rawat jalan
harus dimulai sejak pasien datang dan dilengkapi kurang dari 4 jam dan
hasilnya dicatat dalam rekam medis.

2
14. Asesmen medis awal dan asesmen keperawatan rawat inap harus dimulai sejak
pasien masuk rawat inap dan dilengkapi dalam waktu kurang dari 24 jam dari
saat pasien masuk rumah sakit dan hasilnya dicatat dalam rekam medis.
15. Asesmen awal medis yang berasal dari praktek dokter atau diluar rumah sakit
masih diberlakukan bila kurang dari 30 hari. Khusus pasien yang kondisinya
berubah secara signifikan walaupun kurang dari 30 hari harus dilakukan
asesmen ulang dan dicatat dalam rekam medis.
16. Asesmen awal medis yang berasal dari praktek dokter atau diluar rumah sakit
lebih dari 30 hari maka harus diperbaharui riwayat medis dan pemeriksaan fisik
ulang dan dicatat dalam rekam medis.
17. Asesmen medis dan perawatan tambahan yang ditemukan seperti asesmen pra
operasi dan pra anestesi harus dicatat dalam rekam medis sebelum operasi
dilakukan dan mudah diakses.
18. Setiap pasien dilakukan skrining untuk risiko nutrisional dan kebutuhan
fungsional termasuk resiko jatuh dilakukan oleh seorang perawat yang
kompeten dan berkualifikasi.
19. Pasien dengan resiko nutrisional dan funsional termasuk resiko jatuh
dikonsulkan kepada staf yang berkompeten melalui dokter penanggung jawab
pasien.
20. Setiap pasien dengan keluhan nyeri harus dilakukan asesmen nyeri secara
mendalam oleh perawat yang kompeten dan diintervensi oleh dokter yang
kompeten serta dicatat dalam rekam medis. Dan bila diperlukan maka harus
dilakukan asesmen ulang.
21. Setiap pasien dengan karakteristik khusus seperti Lanjut usia, pasien terminal, ,
gangguan jiwa dan lainnya harus dilakukan asesmen khusus sesusai dengan
kebutuhan pasien dan dicatat dalam rekam medis.
22. Setiap pasien yang akan meninggal harus dilakukan asesmen ulang sesuai
kondisi pasien dan ditangani sesegera mungkin sesuai temuan yang diperoleh
dan dicatat dalam rekam medis.
23. Bila pada asesmen awal pasien ditemukan kebutuhan khusus seperti gigi, THT,
mata, kulit kelamin, jiwa dan lainnya maka harus dikonsultasikan dengan
dokter bidang terkait untuk dilakukan asesmen khusus tersebut dan dicatat
dalam rekam medis.
24. Pelaksanaan perencanaan pemulangan pasien dilakukan mulai dari asesmen
awal pasein masuk sampai pasien diperbolehkan pulang dokter penanggung
jawab yang dilakukan oleh case manager.

3
25. Setiap pasien yang pemulangannya kritis harus dilakukan identifikasi mulai saat
dia masuk rawat inap sampai pulang dengan kriteria khusus dan direncanakan
dengan sebaik-baiknya.
26. Setiap pasien yang dirawat harus dilakukan asesmen ulang minimal sekali
dalam sehari dalam 7 hari dan dicatat dalam rakam medis.
27. Asesmen ulang untuk pasien akut harus dilakukan dalam waktu kurang dari
24 jam. Sedangkan asesmen ulang untuk pasien non akut dilakukan paling lama
72 jam dan dicatat dalam rekam medis.
28. Asesmen awal dan asesmen ulang dilaksanakan oleh dokter dan perawat baik di
unit gawat darurat, rawat jalan dan rawat inap dilakukan oleh mereka yang
profesional dibidangnya, kompeten dengan bukti sertifikasi serta memiliki surat
izin praktek.
29. Data dan informasi hasil asesmen pasien dianalisis dan di integrasikan oleh
dokter, perawat dan staf disiplin klinis lainnya yang bertanggung jawab atas
pelayanan pasien.
30. Hasil analisis asesmen pasien diintegrasikan sesuai dengan prioritas kebutuhan
pasien.
31. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil dari proses asesmen dan
setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan. Pasien dan keluarga
diikutsertakan dalam pengambilan keputusan mengenai rencana pelayanan dan
pengobatan pasien dan ditulis dalam rekam medis.

Direktur,

dr. H. Ahmad Faesol, Sp. Rad. M. Kes.

NBM: 797.262