Anda di halaman 1dari 32

1 22 Desember 2018 Medicinalis

Pukul 12.45 WIB Ny. PD/25tahun/YH/NS//TF


O/ S/ Hamil kurang bulan dengan nyeri perut bawah
St. Present
KU : sedang A/ G3P2A0 hamil 20 minggu dengan ISK JTH
Sens : CM Intrauterine
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 110 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI
Napas : 22 x/menit Cek Laboratorium darah lengkap dan Urin Rutin
0
Suhu : 37,5 C IVFD RL gtt xx/menit
Pasang DC
St.Obsetri Amoxicilin inj 3x1
PL: Abdomen tampak Novaldo inj 3x1
cembung, simetris, lemas,
fundus uteri sepusat, massa (- R/ USG konfirmasi.
), nyeri tekan (-), tanda cairan
bebas (-)

Lab :
Darah Rutin
Hb: 7,7 gr/dl
Ht: 23%
Leukosit: 17.400 mm3
Trombosit: 299.000 sel/mm3
HBSAg: non reaktif
HIV: non reaktif

Urin Rutin
Makroskopis:
Warna: kuning
Kejernihan: agak keruh
Kimiawi:
Protein: +

Mikroskopis:
Epitel: +
Leukosit: 10-15 /Lpb
Eritrosit: 2-4 /Lpb
Bakteri: +

USG:
BPD: 5,05~ 4mgu
Kesan: hamil 20-21 JTH
intrauterine

Follow up 23 Desember 2018


Pukul 08.00 WIB
O/ S/ Nyeri perut bawah (+)
St. Present
KU : sedang A/ G3P2A0 hamil 20 minggu dengan ISK JTH
Sens : CM Intrauterine
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 90 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI
Napas : 20 x/menit IVFD RL gtt xx/menit
Suhu : 36,50C Amoxicilin inj 3x1
Novaldo inj 3x1
St.Obsetri
PL: Abdomen tampak
cembung, simetris, lemas,
fundus uteri sepusat, massa (-
), nyeri tekan (-), tanda cairan
bebas (-)
Follow up 24 Desember 2018
Pukul 08.00 WIB
O/ S/ Nyeri perut bawah (-)
St. Present
KU : sedang A/ G3P2A0 hamil 20 minggu dengan ISK JTH
Sens : CM Intrauterine
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 89 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI
Napas : 20 x/menit Aff infus
0
Suhu : 36,5 C Aff DC
Amoxicilin tab 3x1
St.Obsetri Asam folat tab 2x1
PL: Abdomen tampak Calos tab 1x1
cembung, simetris, lemas, Keadaan ibu baik, ibu boleh pulang
fundus uteri sepusat, massa (-
), nyeri tekan (-), tanda cairan
bebas (-)

3. 23 Desember 2018 Medicinalis


Pukul 11.30 WIB Ny. KK/28tahun/YH/NS//FR
O/ S/ Hamil kurang bulan disertai sesak
St. Present
KU : sedang A/ G2P1A0 hamil 24 minggu dengan CHF belum
Sens : CM inpartu JTH Preskep
TD : 80/60 mmHg
Nadi : 118 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI
Napas : 28 x/menit Cek Laboratorium darah lengkap dan Urin Rutin
Suhu : 37,10C IVFD RL gtt xx/menit
Injeksi Dexamethasone 2x6 mg
St. Obstetri
PL: FUT ½ Px-Pusat (18 cm), R/ USG Konfirmasi
DJJ 143 x/menit, his 1x/10’/30”, Konsul spesialis jantung
TBJ 930 gr

VT: portio lunak, posterior,Ѳ


kuncup, OUE tertutup, ketuban
dan penunjuk lain belum dapat
dinilai

USG:
EFW2: 668 g
SD: ±97 g
GA: 24 minggu
EDD: 15/04/2019

Lab :
Darah Rutin
Hb: 10 gr/dl
Ht: 29%
Leukosit: 11.200 mm3
Trombosit: 291.000 sel/mm3

Urin Rutin
Makroskopis:
Warna: kuning
Kejernihan: keruh

Kimiawi:
Protein: +
Benda keton: ++

Mikroskopis:
Epitel: +
Leukosit: 10-15 /Lpb
Eritrosit: 3-5 /Lpb
Bakteri: +

Follow Up 24 Desember 2018


Pukul 08.00 WIB
O/ S/ sesak (+)
St. Present
KU : sedang A/ G2P1A0 hamil 24 minggu dengan CHF belum
Sens : CM inpartu JTH Preskep
TD : 80/60 mmHg
Nadi : 118 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI
Napas : 28 x/menit IVFD RL gtt xx/menit
Suhu : 37,10C Dexamethasone inj 2x6 mg

St. Obstetri Terapi dari spesialis jantung (dr. Ismir, Sp. JP)
PL: FUT ½ Px-Pusat (18 cm), Digoxin tab 1x1
DJJ 143 x/menit, his 1x/10’/30”, Furosemid inj 3x1
TBJ 930 gr

VT: portio lunak, posterior,Ѳ


kuncup, OUE tertutup, ketuban
dan penunjuk lain belum dapat
dinilai
Follow Up 25 Desember 2018
Pukul 08.00 WIB
O/ S/ sesak (+)
St. Present
KU : sedang A/ G2P1A0 hamil 24 minggu dengan CHF belum
Sens : CM inpartu JTH Preskep
TD : 80/60 mmHg
Nadi : 118 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI
Napas : 28 x/menit IVFD RL gtt xx/menit
Suhu : 37,10C Dexamethasone inj 2x6 mg
Digoxin tab 1x1
St. Obstetri Furosemid inj 3x1
PL: FUT ½ Px-Pusat (18 cm),
DJJ 143 x/menit, his 1x/10’/30”,
TBJ 930 gr

VT: portio lunak, posterior,Ѳ


kuncup, OUE tertutup, ketuban
dan penunjuk lain belum dapat
dinilai

Follow Up 26 Desember 2018


Pukul 08.00 WIB
O/ S/ sesak (+)
St. Present
KU : sedang A/ G2P1A0 hamil 24 minggu dengan CHF belum
Sens : CM inpartu JTH Preskep
TD : 80/60 mmHg
Nadi : 118 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI
Napas : 28 x/menit IVFD RL gtt xx/menit
Suhu : 37,10C Dexamethasone inj 2x6 mg
Digoxin tab 1x1
St. Obstetri Furosemid inj 3x1
PL: FUT ½ Px-Pusat (18 cm), Pindah ruang ICCU
DJJ 143 x/menit, his 1x/10’/30”,
TBJ 930 gr

VT: portio lunak, posterior,Ѳ


kuncup, OUE tertutup, ketuban
dan penunjuk lain belum dapat
dinilai
2. 21 Desember 2018 Partus Pervaginam
Pukul 17.40 WIB Ny. SN/30tahun/YH/NS//DD

O/ S/ Mau melahirkan dengan darah tinggi


St. Present
KU : sedang A/ G3P2A0 hamil 40 minggu inpartu kala 1 fase
Sens : CM aktif dengan PEB JTH Preskep
TD : 160/110 mmHg
Nadi : 90 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI, HIS
Napas : 20 x/menit IVFD RL gtt xx/menit
Suhu : 36,90C Cek Laboratorium darah rutin, kimia darah, dan
IG: 5 urin rutin
Kateter menetap
St.Obsetri Injeksi MgSO4 40% sesuai protap
PL: FUT 3 jbpx (34cm) Nifedipine tablet 3x10 mg p.o
memanjang, puka, kepala U 3/5,
His, 3x10’30” DJJ 150x/menit, R/ Partus pervaginam, akselerasi dengan drip
TBJ 3565 gr oksitosin setelah stabilisasi

VT: portio lunak, anterior, eff


75%, Ѳ 6 cm, kepala, H III,
ketuban (+) dan penunjuk UUK
kanan depan.

Lab :
Darah Rutin
Hb: 9,0 gr/dl
Ht: 28 %
Trombosit: 426.000 sel/mm3
Leukosit: 13.300 mm3
HIV : Non reaktif
HbSAg : (-)
Ureum: 19 mg/dl
Creatinin: 0,4 mg/dl
SGOT: 11 U/L
SGPT: 3 U/L
LDH: 231

Urin Rutin
Protein: ++
Leukosit: 1-2 /Lpb
Pukul 20:10 WIB Ibu ingin mengedan kuat
S. present:
KU: sedang VT: portio tidak teraba, ø lengkap, kepala, HIII+,
Sens: CM ketuban (-), jernih bau (-), penunjuk UUK kanan
TD : 140/90 mmHg depan
Nadi : 88 x/menit
Napas : 20 x/menit Pimpin persalinan
Suhu : 36,5 0C

IG: 3
Pukul 20.25 WIB Lahir neonatus hidup jenis kelamin laki-laki BBL
3600 gram PB 49 cm A/S 8/9, FTAGA
Pukul 20:35 WIB Lahir plasenta lengkap, BP 600 gr, PTP 35 cm, Ѳ
20x20 cm
dilakukan eksplorasi jalan lahir
keadaan umum ibu post partum baik
Follow up 21 Desember 2018, Pukul 21:00 WIB

O/ S/ Habis melahirkan dengan darah tinggi


St. Present
KU: sedang A/ P3A0 post partus spontan dengan PEB
Sens: CM
TD : 140/90 mmHg P/observasi tanda vital ibu, kontraksi dan
Nadi : 94 x/menit perdarahan
Napas : 20 x/menit IVFD RL + oksitosin 20 IU xx gtt/menit
Suhu : 36,6 0C Kateter menetap sampai dengan 24 jam
Cefadroxil tablet 500 mg 2x1 p.o
St.Obsetri Paracetamol tablet 500 mg 3x1 p.o
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi baik, Neurodex tablet 1x1 p.o
perdarahan aktif (-), lokia (+) Inj. MgSO4 40% 4 gr/6 jam selama 24 jam IM
rubra, vulva vagina tenang. Boka/boki
Metildopa 3x250 mg p.o

Follow Up 22 Desember 2018, Pukul 08 :00 WIB


O/ S/ Habis melahirkan dengan darah tinggi
St. Present
KU: sedang A/ P3A0 partus spontan dengan PEB
Sens: CM
TD : 130/90 mmHg P/ Cefadroxil tablet 500 mg 2x1 p.o
Nadi : 80x/menit Paracetamol tablet 500 mg 3x1 p.o
Napas : 20 x/menit Neurodex tablet 1x1 p.o
Suhu : 36,5 0C Metildopa 3x250 mg p.o

St.Obsetri R/ keadaan ibu baik, ibu boleh pulang.


PL: FUT 2 jbpst, kontraksi baik,
perdarahan tak aktif, lokia (+)
rubra, vulva vagina tenang.

22 Desember 2018 Kuretase a.i Abortus Inkomplit


2.
Pukul 03.00 WIB Ny.SR/25thn/YH/NS//DD
O/ S/ Perdarahan dari kemaluan
Status Present:
KU : Sedang A/ Abortus inkomplit
Sens : Compos Mentis
TD : 110/60 mmHg P/
Nadi : 88x/menit Cek Laboratorium darah rutin, kimia darah, dan urin
RR : 21x/menit rutin
Suhu : 36,8o C IVFD RL gtt xx/menit
Cefotaxime inj 1gr/12jam (IV)
Status Ginekologi: Periksa laboratorium (darah rutin, HBSAg, HIV)
PL: abdomen datar, lemas,
simetris, FUT tak teraba, massa R/ Kuretase
(-), nyeri tekan (-), TCB (-).

Inspekulo: portio livide, OUE


terbuka 1cm, tampak jaringan
dimuara OUE, fluor (-), fluxus
(+), perdarahan aktif (-), E/L/P (-
).

Laboratorium:
Hb : 11,6 gr/dl
Ht : 34 %
Leukosit : 7.900 mm3
Trombosit : 216.000 sel/mm3
HBSAg : Negatif
HIV : non reaktif
Laporan Kuretase
Pukul 9.00 WIB Tindakan kuretase dimulai
Dilakukan sondase, didapatkan uterus AF 8 cm
Dilakukan kuretase pada endometrium didapatkan
jaringan dan darah ± 30 cc
Pukul 09.30 WIB Tindakan kuretase selesai
Follow up S/ Habis kuretase
23 Desember 2018
Pukul 07.00 WIB A/ Post kuretase a.i abortus inkomplit

O/ P/
Status present: Observasi TTV dan perdarahan infus
KU : Sedang Aff infus
Kes : Compos Mentis Ganti terapi oral:
TD : 100/60 mmHg Cefadroxil 2x 500 mg tab
Nadi : 89x/menit Asam Mefenamat 3x 500 mg
RR : 20x/menit Neurodex 1 x 1 tab
Suhu : 36,5oC
R/ Keadaan pasien baik, pasien boleh pulang
Status Ginekologi:
PL: PL: abdomen datar, lemas,
simetris, FUT tidak teraba,
massa (-), nyeri tekan (-), TCB (-
). Perdarahan aktif (-).

Laboratorium:
Hb: 11,3 gr/dl

23 Desember 2018 Kuretase a.i Abortus Inkomplit


2.
Pukul 02.30 WIB Ny.ME/33 th/YH/NS//FR
O/ S/ Perdarahan dari kemaluan
Status Present:
KU : Sedang A/ Abortus inkomplit
Sens : Compos Mentis
TD : 110/60 mmHg P/
Nadi : 88x/menit Observasi TTV, perdarahan
RR : 21x/menit IVFD RL gtt xx/menit
Suhu : 36,8o C Cek Laboratorium darah rutin, kimia darah, dan
urin rutin
Status Ginekologi: Cefotaxime inj 1gr/12jam (IV)
PL: abdomen datar, lemas,
simetris, FUT tak teraba, massa R/ Kuretase
(-), nyeri tekan (-), TCB (-).

Inspekulo: portio livide, OUE


terbuka 1cm, tampak jaringan
dimuara OUE, fluor (-), fluxus
(+), perdarahan aktif (-), E/L/P (-
).

Laboratorium:
Hb : 11,6 gr/dl
Ht : 34 %
Leukosit : 7.900 mm3
Trombosit : 216.000 sel/mm3
HBSAg : Non reaktif
HIV : Non reaktif
Laporan Kuretase
Pukul 08.00 WIB Tindakan kuretase dimulai
Dilakukan sondase, didapatkan uterus AF 8 cm
Dilakukan kuretase pada endometrium didapatkan
jaringan dan darah ± 30 cc
Pukul 08.30 WIB Tindakan kuretase selesai
Follow up S/ Habis kuretase
24 Desember 2018
Pukul 07.30 WIB A/ Post kuretase a.i abortus inkomplit

O/ P/
Status present: Observasi TTV dan perdarahan
KU : Sedang Aff infus
Kes : Compos Mentis Ganti terapi oral:
TD : 100/60 mmHg Cefadroxil 2x 500 mg tab
Nadi : 89x/menit Asam Mefenamat 3x 500 mg
RR : 20x/menit Neurodex 1 x 1 tab
Suhu : 36,5oC
R/ Keadaan pasien baik, pasien boleh pulang
Status Ginekologi:
PL: PL: abdomen datar, lemas,
simetris, FUT tidak teraba,
massa (-), nyeri tekan (-), TCB (-
). Perdarahan aktif (-).

Laboratorium:
Hb: 11,3 gr/dl
1. 21 Desember 2018 STTP a.i. DKP
Pukul 00.15 WIB Ny. WK/25th/YH/NS//DD
O/ S/ Mau melahirkan dengan panggul sempit dan bayi
Status Present: besar
KU : Sedang
Sens : Compos Mentis A/ G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten JTH
TD : 110/70 mmHg preskep DKP
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit P/ - Observasi TVI, His, DJJ
Suhu : 36,0 ºC - IVFD RL gtt xx /menit
Tinggi Badan : 148 cm - Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam (IV)
Berat Badan : 76 kg - Persiapan operasi (cek darah rutin, HbsAg, HIV,
Tipe Badan : Piknikus cross match).

Status Obstetri: R/ Terminasi perabdominam


PL: FUT 3 jbpx (39 cm),
memanjang, punggung kiri, U
4/5, His 2x/10’/25’’, DJJ
143x/menit, TBJ: 4340 g.

Inspekulo: portio livide, OUE


terbuka 2 cm, fluor (-), fluxus
(-), E/L/P (-).

VT: Portio lunak, medial, eff


50%, Ǿ 2 cm, kepala, HI-II,
ketuban (+), penunjuk SSL

Pemeriksaan Panggul:
Promontorium tidak teraba,
linea innominata teraba 2/3
bagian, CD 12 cm, CV 10,5
cm, spina tidak menonjol.

Laboratorium:
Hb :11,3 gr/dL
Ht : 27%
Leukosit : 9.800 mm3
Trombosit: 301.000 sel/mm3
HBSAg : Negatif
HIV : Non Reaktif
Pukul 09.10 WIB Operasi dimulai
Pukul 09.30 WIB Lahir neonatus hidup laki – laki, BB : 4200 gram PB:
52 cm, LD: 33 cm, LK : 34 cm, APGAR Score 8/9,
FTAGA
Pukul 09.40 WIB Plasenta lahir lengkap, BP 650 gr, PTP 57 cm, Ǿ 20x21
cm
Pukul 10.30 WIB Operasi selesai
Follow up S/ Habis operasi melahirkan
22 Desember 2018
Pukul 07.30 WIB A/ P1A0 post SSTP
O/
Status Present: P/ - Observasi TVI, kontraksi, Perdarahan
KU : Sedang - Diet TKTP
Sens : Compos Mentis - IVFD RL+oxytocin gtt xx /menit
TD : 120/80 mmHg - Inj. Tramadol 100mg/8jam (IV)
Nadi : 82x/menit - Inj. Cefotaxime 1gr/12jam (IV)
RR : 20x/menit - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8 jam (IV)
Suhu : 36,5 ºC - Mobilisasi bertahap

Status Obstetri:
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi
baik, perdarahan aktif (-),
lochia (+) rubra. Luka operasi
tertutup verban.

Laboratorium:
Hb: 9,3 gr/dl
Follow up S/ Keluhan (-)
23 Desember 2018
Pukul 07.30 WIB A/ P1A0 post SSTP

O/ P/ - Observasi TVI
Status Present: - Diet TKTP
KU : Sedang - Lepas infus
Sens : Compos Mentis Ganti terapi oral:
TD : 120/70 mmHg - Cefadroxil tab 500 mg/12 jam
Nadi : 88x/menit - Asam Mefenamat tab 500 mg/8jam
RR : 20x/menit - Neurodex tab 1x/24 jam
Suhu : 36,3 ºC
R/ Keadaan pasien baik, pasien boleh pulang.
Status Obstetri:
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi
baik, perdarahan aktif (-),
lochia (+) rubra. Luka operasi
baik.

22 Desember 2018 Kuretase a.i Abortus Inkomplit


2.
Pukul 03.00 WIB Ny.SR/25thn/YH/NS//DD
O/ S/ Perdarahan dari kemaluan
Status Present:
KU : Sedang
Sens : Compos Mentis A/ G1P0A0 hamil 10 minggu JTH intrauterin
TD : 110/60 mmHg dengan abortus inkomplit
Nadi : 88x/menit
RR : 21x/menit P/
Suhu : 36,8o C Observasi TTV, perdarahan
IVFD RL gtt xx/menit
Status Ginekologi: Cefotaxime inj 1gr/12jam (IV)
PL: abdomen datar, lemas, Periksa laboratorium (darah rutin, HBSAg, HIV)
simetris, FUT tak teraba, massa
(-), nyeri tekan (-), TCB (-). R/ Kuretase

Inspekulo: portio livide, OUE


terbuka 1cm, tampak jaringan
dimuara OUE, fluor (-), fluxus
(+), perdarahan aktif (-), E/L/P (-
).

Laboratorium:
Hb : 11,6 gr/dl
Ht : 34 %
Leukosit : 7.900 mm3
Trombosit : 216.000 sel/mm3
HBSAg : Negatif
HIV : non reaktif
Laporan Kuretase
Pukul 9.00 WIB Tindakan kuretase dimulai
Dilakukan sondase, didapatkan uterus AF 8 cm
Dilakukan kuretase pada endometrium didapatkan
jaringan dan darah ± 30 cc
Pukul 09.30 WIB Tindakan kuretase selesai
Follow up S/ Habis kuretase
23 Desember 2018
Pukul 07.00 WIB A/ Post kuretase a.i abortus inkomplit

O/ P/
Status present: Observasi TTV dan perdarahan
KU : Sedang Lepas infus
Kes : Compos Mentis Ganti terapi oral:
TD : 100/60 mmHg Cefadroxil 2x 500 mg tab
Nadi : 89x/menit Asam Mefenamat 3x 500 mg
RR : 20x/menit Neurodex 1 x 1 tab
Suhu : 36,5oC
R/ Keadaan pasien baik, pasien boleh pulang
Status Ginekologi:
PL: PL: abdomen datar, lemas,
simetris, FUT tidak teraba,
massa (-), nyeri tekan (-), TCB (-
). Perdarahan aktif (-).

Laboratorium:
Hb: 11,3 gr/dl

23 Desember 2018 Kuretase a.i Abortus Inkomplit


2.
Pukul 02.30 WIB Ny.ME/33 th/YH/NS//FR
O/ S/ Perdarahan dari kemaluan
Status Present:
KU : Sedang A/ G2P1A0 hamil 10 minggu JTH intrauterin
Sens : Compos Mentis dengan abortus inkomplit
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 88x/menit P/
RR : 21x/menit Observasi TTV, perdarahan
Suhu : 36,8o C IVFD RL gtt xx/menit
Cefotaxime inj 1gr/12jam (IV)
Status Ginekologi: Periksa laboratorium (darah rutin, HBSAg, HIV)
PL: abdomen datar, lemas,
simetris, FUT tak teraba, massa R/ Kuretase
(-), nyeri tekan (-), TCB (-).

Inspekulo: portio livide, OUE


terbuka 1cm, tampak jaringan
dimuara OUE, fluor (-), fluxus
(+), perdarahan aktif (-), E/L/P (-
).

Laboratorium:
Hb : 11,6 gr/dl
Ht : 34 %
Leukosit : 7.900 mm3
Trombosit : 216.000 sel/mm3
HBSAg : Non reaktif
HIV : Non reaktif
Laporan Kuretase
Pukul 08.00 WIB Tindakan kuretase dimulai
Dilakukan sondase, didapatkan uterus AF 8 cm
Dilakukan kuretase pada endometrium didapatkan
jaringan dan darah ± 30 cc
Pukul 08.30 WIB Tindakan kuretase selesai
Follow up S/ Habis kuretase
24 Desember 2018
Pukul 07.30 WIB A/ Post kuretase a.i abortus inkomplit

O/ P/
Status present: Observasi TTV dan perdarahan
KU : Sedang Lepas infus
Kes : Compos Mentis Ganti terapi oral:
TD : 100/60 mmHg Cefadroxil 2x 500 mg tab
Nadi : 89x/menit Asam Mefenamat 3x 500 mg
RR : 20x/menit Neurodex 1 x 1 tab
Suhu : 36,5oC
R/ Keadaan pasien baik, pasien boleh pulang
Status Ginekologi:
PL: PL: abdomen datar, lemas,
simetris, FUT tidak teraba,
massa (-), nyeri tekan (-), TCB (-
). Perdarahan aktif (-).

Laboratorium:
Hb: 11,3 gr/dl

1. 21 Desember 2018 STTP a.i. DKP


Pukul 00.15 WIB Ny. WK/25th/YH/NS//DD
O/ S/ Mau melahirkan dengan panggul sempit dan bayi
Status Present: besar
KU : Sedang
Sens : Compos Mentis A/ G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten JTH
TD : 110/70 mmHg preskep suspect DKP
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit P/ - Observasi TVI, His, DJJ
Suhu : 36,0 ºC - IVFD RL gtt xx /menit
Tinggi Badan : 148 cm - Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam (IV)
Berat Badan : 76 kg - Persiapan operasi (cek darah rutin, HbsAg, HIV,
Tipe Badan : Piknikus cross match).

Status Obstetri: R/ Terminasi perabdominam


PL: FUT 3 jbpx (39 cm),
memanjang, punggung kiri, U
4/5, His 2x/10’/25’’, DJJ
143x/menit, TBJ: 4340 g.

Inspekulo: portio livide, OUE


terbuka 2 cm, fluor (-), fluxus
(-), E/L/P (-).

VT: Portio lunak, medial, eff


50%, Ǿ 2 cm, kepala, HI-II,
ketuban (+), penunjuk SSL

Pemeriksaan Panggul:
Promontorium tidak teraba,
linea innominata teraba 2/3
bagian, CD 12 cm, CV 10,5
cm, spina tidak menonjol.

Laboratorium:
Hb :11,3 gr/dL
Ht : 27%
Leukosit : 9.800 mm3
Trombosit: 301.000 sel/mm3
HBSAg : Negatif
HIV : Non Reaktif
Pukul 09.10 WIB Operasi dimulai
Pukul 09.30 WIB Lahir neonatus hidup laki – laki, BB : 4200 gram PB:
52 cm, LD: 33 cm, LK : 34 cm, APGAR Score 8/9,
FTAGA
Pukul 09.40 WIB Plasenta lahir lengkap, BP 650 gr, PTP 57 cm, Ǿ 20x21
cm
Pukul 10.30 WIB Operasi selesai
Follow up S/ Habis operasi melahirkan
22 Desember 2018
Pukul 07.30 WIB A/ P1A0 post SSTP
O/
Status Present: P/ - Observasi TVI, kontraksi, Perdarahan
KU : Sedang - Diet TKTP
Sens : Compos Mentis - IVFD RL+oxytocin gtt xx /menit
TD : 120/80 mmHg - Inj. Tramadol 100mg/8jam (IV)
Nadi : 82x/menit - Inj. Cefotaxime 1gr/12jam (IV)
RR : 20x/menit - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8 jam (IV)
Suhu : 36,5 ºC - Mobilisasi bertahap

Status Obstetri:
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi
baik, perdarahan aktif (-),
lochia (+) rubra. Luka operasi
tertutup verban.

Laboratorium:
Hb: 9,3 gr/dl
Follow up S/ Keluhan (-)
23 Desember 2018
Pukul 07.30 WIB A/ P1A0 post SSTP

O/ P/ - Observasi TVI
Status Present: - Diet TKTP
KU : Sedang - Lepas infus
Sens : Compos Mentis Ganti terapi oral:
TD : 120/70 mmHg - Cefadroxil tab 500 mg/12 jam
Nadi : 88x/menit - Asam Mefenamat tab 500 mg/8jam
RR : 20x/menit - Neurodex tab 1x/24 jam
Suhu : 36,3 ºC
R/ Keadaan pasien baik, pasien boleh pulang.
Status Obstetri:
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi
baik, perdarahan aktif (-),
lochia (+) rubra. Luka operasi
baik.

9. 22 Desember 2018 Kuretase a.i Sisa Plasenta


Pukul 12.00 WIB Ny.EN/26tahun/YH/NS//TF

O/ S/ perdarahan setelah melahirkan


St. Present
KU : sedang A/ P1 A0 post partum spontan 8 jam (diluar) dengan
Sens : CM HPP dini ec sisa plasenta
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit P/ Obs TVI, perdarahan
Napas : 20 x/menit Resusitasi dan perbaikan KU
Suhu : 37 0C O22 l/m
RL xx gtt/menit
St.Obsetri Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam iv
PL: abdomen datar, lemas, Cek lab : darah rutin, cross match
FUT setinggi pusat, kontraksi R/ Kuretase
baik, perdarahan tidak aktif,
vulva dan vagina tenang.

Inspekulo: Portio livide,


OUE terbuka, fluor (-), fluxus
(+), darah tidak aktif, E/L/P
(-).

VT: portio lunak, OUE


terbuka 2 jari

Lab :
Hb : 9,3 gr/dl

Ht : 28 %

Trombosit : 247.000
sel/mm3

Leukosit : 15.600 mm3

HbsAg : (-)

HIV: (-) Non reaktif

USG:

- Tampak uterus sesuai


post partum
- Bentuk retrofleksi
dengan massa hiperekoik
pada cavum uteri dengan
ukuran 2x5 cm
- Kedua ovarium sulit
dinilai

Kesan: Sisa plasenta


Pukul 13.00 WIB Kuretase dimulai

Didapatkan darah dan jaringan sebanyak 50 cc

Pukul 14.00 WIB Kuretase selesai

Follow Up Tanggal 23 Desember 2018 Pukul 07.30 WIB

O/ S/ Keluhan (-)
St. Present
KU: baik A/ Post eksplorasi a.i sisa plasenta
Sens: CM
TD : 110/80 mmHg P/ Cefadroxil tablet 2x500 mg
Nadi : 80 x/menit Paracetamol tablet 3x500 mg
Napas : 18 x/menit Neurodex tablet 1x1
Suhu : 36,5 0C Keadaan umum ibu baik boleh pulang

St.Obsetri
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi
baik, perdarahan aktif (-
),vulva dan vagina tenang

Lab :
Hb : 9,1 gr/dl

1. Senin, 24 Desember 2018 STTP a.i. DKP


Pukul 10.20 WIB Ny. LN/25th/YH/NS//FR
O/ S/ Mau melahirkan dengan panggul sempit dan bayi
Status Present: besar
KU : Sedang
Sens : Compos Mentis A/ G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten suspect
TD : 110/70 mmHg DKP JTH Preskep + makrosomia
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit P/ - Observasi TVI, His, DJJ
Suhu : 36,0 ºC - IVFD RL gtt xx /menit
Tinggi Badan : 148 cm - Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam (IV)
Berat Badan : 76 kg - Persiapan operasi (cek darah rutin, HbsAg, HIV,
Tipe Badan : Piknikus cross match).

Status Obstetri: R/ Terminasi perabdominam


PL: FUT 3 jbpx (39 cm),
memanjang, punggung kiri, U
4/5, His 2x/10’/25’’, DJJ
143x/menit, TBJ: 4340 g.

Inspekulo: portio livide, OUE


terbuka 2 cm, fluor (-), fluxus
(-), E/L/P (-).

VT: Portio lunak, medial, eff


50%, Ǿ 2 cm, kepala, HI-II,
ketuban (+), penunjuk SSL

Pemeriksaan Panggul:
Promontorium tidak teraba,
linea innominata teraba 2/3
bagian, CD 12 cm, CV 10,5
cm, spina tidak menonjol.

Laboratorium:
Hb :11,3 gr/dL
Ht : 27%
Leukosit : 9.800 mm3
Trombosit: 301.000 sel/mm3
HBSAg : Negatif
HIV : Non Reaktif
Pukul 14.10 WIB Operasi dimulai
Pukul 14.30 WIB Lahir neonatus hidup laki – laki, BB : 4200 gram PB:
52 cm, LD: 33 cm, LK : 34 cm, APGAR Score 8/9,
FTAGA
Pukul 14.40 WIB Plasenta lahir lengkap, BP 650 gr, PTP 57 cm, Ǿ 20x21
cm
Pukul 15.30 WIB Operasi selesai
Follow up S/ Habis operasi melahirkan
Tanggal 25 Februari 2018
Pukul 07.00 WIB A/ P1A0 post SSTP a.i. makrosomia
O/
Status Present: P/ - Observasi TVI, kontraksi, Perdarahan
KU : Sedang - Diet TKTP
Sens : Compos Mentis - IVFD RL+oxytocin gtt xx /menit
TD : 120/80 mmHg - Inj. Tramadol 100mg/8jam (IV)
Nadi : 82x/menit - Inj. Cefotaxime 1gr/12jam (IV)
RR : 20x/menit - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8 jam (IV)
Suhu : 36,5 ºC - Mobilisasi bertahap

Status Obstetri:
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi
baik, perdarahan aktif (-),
lochia (+) rubra. Luka operasi
tertutup verban.

Laboratorium:
Hb: 9,3 gr/dl
Follow up S/ Keluhan (-)
Tanggal 26 Februari 2018
Pukul 07.00 WIB A/ P1A0 post SSTP a.i. makrosomia

O/ P/ - Observasi TVI
Status Present: - Diet TKTP
KU : Sedang - Lepas infus
Sens : Compos Mentis Ganti terapi oral:
TD : 120/70 mmHg - Cefadroxil tab 500 mg/12 jam
Nadi : 88x/menit - Asam Mefenamat tab 500 mg/8jam
RR : 20x/menit - Neurodex tab 1x/24 jam
Suhu : 36,3 ºC
R/ Keadaan pasien baik, pasien boleh pulang.
Status Obstetri:
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi
baik, perdarahan aktif (-),
lochia (+) rubra. Luka operasi
baik.

12. 24 Desember 2018 SSTP a.i Presentasi bokong


Pukul 04:00WIB Ny.IN/41tahun/YH/NS//FR
O/ S/ Mau melahirkan dengan anak letak sungsang
St. Present
KU : sedang A/ G4P3A0 Hamil aterm inpartu kala I fase aktif JTH
Sens : CM Presbo
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 85 x/menit P/
Napas : 20 x/menit - Observasi TVI, His, DJJ
Suhu : 36,5 0C - IVFD RL gtt xx /menit
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam (IV)
St.Obsetri - Persiapan operasi (cek darah rutin, Kimia darah,
cross match)
PL: FUT 3 jbpx (33 cm), - Kateter menetap
memanjang, puki, bokong, w,
His 2x/10’/25”, Djj: R/Terminasi perabdominam
147x/menit, TBJ: 3100 gr

VT: portio lunak, medial, eff


100%, Ø 1 cm, ketuban (+)
dan petunjuk sacrum lintang

Lab :
Hb : 10,3 gr/dl
Ht : 32 %
Trombosit : 335.000 sel/mm3
Leukosit : 9.500 mm3
HBSAg : (-)
HIV : Non Reaktif

Pukul 08.00 Operasi dimulai


Pukul 08.05 Lahir neonatus hidup perempuan dengan BBL 2500
gr, PB 48 cm, Apgar score 8/9
Pukul 08.08 Lahir plasenta lengkap, BP 400 gr, PTP 38 cm, Ø
19x19 cm
Pukul 09.00 Operasi selesai
Follow Up Tanggal 24 Desember 2018 Pukul 09.20 WIB

O/ S/ Habis operasi melahirkan, nyeri luka operasi (+)


St. Present
KU : sedang A/ P4A0 post SSTP a.i presbo
Sens : CM
TD : 120/80 mmHg P/
Nadi : 80 x/menit - Observasi TVI, dan perdarahan
Napas: 20 x/menit - IVFD RL xx gtt/menit
Suhu : 36,5 0C - Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam (IV)
- Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8 jam (IV)
St.Obsetri - Inj. Antrain 3 x 1 ampl (IV)
FUT 2 jbpst, kontraksi baik, - Mobilisasi bertahap
perdarahanaktif (-), lokia (+) - Cek HB post op
rubra, Vulva dan vagina
tenang, luka operasi tertutup
kasa

Hasil Lab:
HB : 11,9 gr/dl
Follow Up Tanggal 25 Desember 2018 Pukul 07.30 WIB
St. Present S/ Habis operasi melahirkan, nyeri luka operasi (+)
KU : sedang berkurang
Sens : CM
TD : 120/80 mmHg A/ P4A0 post SSTP a.i presbo
Nadi : 80 x/menit
Napas: 20 x/menit P/
Suhu : 36,5 0C - Observasi TVI, dan perdarahan
- Cefadroxil 2x1 tab (500 mg) p.o
St.Obsetri - Asam mefenamat 3x1 tab (500 mg) p.o
FUT 2 jbpst, kontraksi baik, - Neurodex 1x1 tab p.o
perdarahan aktif (-), lokia (+)
rubra, Vulva dan vagina Keadaan ibu baik, rencana pulang besok
tenang, luka operasi tertutup
kasa

8. 23 Desember 2018 Manual Plasenta a.i Retensio Plasenta


Pukul 14.30 WIB Ny.IZ/27tahun/YH/NS//FR
O/ S/ Habis melahirkan dengan perdarahan dari kemaluan
St. Present
KU : sedang A/ P2A0 post partum spontan 3 jam (diluar) dengan
Sens : CM HPP dini ec retensio plasenta
TD : 80/60 mmHg
Nadi : 115 x/menit P/ Observasi TVI, perdarahan
Napas : 22 x/menit Manual plasenta
Suhu : 36,5 0C Perbaikan KU
- O22l/m
St.Obsetri - IVFD RL kocor 1 kolf dilanjutkan dengan
PL: abdomen datar, lemas, RL 500cc + 20 IU oksitosin xxx gtt/ menit
FUT setinggi pusat, kontraksi Transfusi PRC 2x250 cc
baik, perdarahan tidak aktif, Injeksi Cefotaxim 1 gr/12 jam iv
vulva dan vagina tenang. Cek lab : darah rutin, kimia darah, cross match

VT: Portio lunak, OUE


terbuka, teraba plasenta
dimuara OUE

Lab :
Hb : 6,8 gr/dl

Ht : 20 %

Trombosit : 292.000 sel/mm3

Leukosit : 14.300 mm3

GDS : 118 gr/dl


Ureum : 21
Creatinin : 0,6
SGOT : 23
SGPT :6
Na : 137
K : 4,4
Cl : 103
HBSAg : (-)
HIV : Non Reaktif

Follow up 24 Desember, pukul Pukul 07.30 WIB

O/ S/ -
St. Present
KU : sedang A/ P2A0 post partum spontan 3 jam (diluar) dengan
Sens : CM HPP dini ec retensio plasenta
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit P/Cefadroxil tablet 2x500mg
Napas : 20 x/menit
Asam mefenamat tablet 3x500mg
Suhu : 36,5 0C
Neurodex tablet 1x1
Lab :
Keadaan ibu baik, ibu boleh pulang
Hb : 7,5 gr/dl