Anda di halaman 1dari 14

LAPJAG NANDAWAN

1. 9 Februari 2019 Medisinalis


Pukul 15.40 WIB Ny. El/39Thn/YH/NS/SH//FR
O/ S/ Hamil muda dengan perut mules dan keluar
St.Present: darah lendir
KU : sedang
Sens : CM A/ G6P5A0 hamil 28 minggu inpartu kala I
TD : 130/80 mmHg fase aktif dengan PPI JTH Preskep
HR : 100 x/menit
RR : 22 x/menit P/
T : 36,6 oC - Observasi TVI, DJJ, His
- IVFD RL + oksitosisn 1 amp/kolf xx
St. Obstetri gtt/menit
PL: FUT ½ Px-Pusat (24 - Cek laboratorium darah rutin, kimia
cm), memanjang, puka, darah
kepala, U 4/5, DJJ 155
x/menit, his 3/10’/30’’, TBJ R/ Partus pervaginam
930 gr

VT: portio lunak, medial, eff


50%, Ø 4 cm , kepala, ketuban
(+) , penunjuk UUK depan.

Laboratorium:
Hb : 12,5 gr/dl
Ht : 39 %
Leukosit : 13.400 mm3
Trombosit : 278.000 sel/mm3
HbSAg : (-) negative
HIV : Non reaktif
Follow Up Pukul 16.30 WIB
O/ S/ Perut mules
St.Present:
KU : sedang A/ G6P5A0 hamil 28 minggu inpartu kala 1
Sens : CM fase aktif dengan PPI JTH Preskep
TD : 130/90 mmHg
HR : 88 x/menit P/
RR : 20 x/menit - Observasi TVI, DJJ, His
T : 36,6 oC - IVFD RL + oksitosisn 1 amp/kolf xx
gtt/menit
St. Obstetri
R/ Partus pervaginam
PL: FUT ½ Px-Pusat (24
cm), memanjang, puka,
kepala, U 4/5, DJJ 155
x/menit, his 3/10’/40’’, TBJ
930 gr

VT: portio tak teraba, Ǿ


lengkap, ketuban (-), jernih,
bau (-), penunjuk UUK depan
Pukul 16.35 WIB Pimpin Persalinan
Pukul 16.40 WIB Lahir neonatus hidup, perempuan, BB 980 gr,
PB 37 cm, LK/LD 25/23, A/S 5/6, PTAGA
Pukul 16.50 WIB Lahir plasenta lengkap
Pukul 16.55 WIB Persalinan selesai
Follow Up Pukul 17.00 WIB
O/ S/ habis melahirkan dengan hamil kurang
St. Present bulan
KU : sedang
Sens : CM A/ P6A0 post partus spontan dengan PPI
TD : 130/80mmHg
N : 84 x/menit P/
RR : 20 x/menit - Obs. TVI, kontraksi, perdarahan
o
T : 36,5 C - IVFD RL + oksitosin 20 IU xx
gtt/menit
St. Obstetri - Amoksisilin 3x500 mg p.o
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi - Asam mefenamat 3x500 mg p.o
baik, perdarahan aktif (-), - Neurodex 1x1 tab
lokhia (+) rubra, vulva dan
vagina tenang.
Follow up 10 Februari 2019
Pukul 07.00 WIB
O/ S/ Keluhan (-)
St. Present
KU : sedang A/ P6A0 post partus spontan dengan PPI
Sens : CM
TD : 130/90mmHg P/
N : 88 x/menit - Obs. TVI, kontraksi, perdarahan
RR : 20 x/menit - Amoksisilin 3x500 mg p.o
o
T : 36,5 C - Asam mefenamat 3x500 mg p.o
- Neurodex 1x1 tab
St. Obstetri
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi Keadaan pasien baik, pasien boleh pulang
baik, perdarahan aktif (-),
lokhia (+) rubra, vulva dan
vagina tenang.

2. 10 Februari 2019 Medisinalis


Pukul 07.10 WIB Ny.Ve/37Thn/YH/NS/SH//DR
O/ S/ Hamil muda dengan mual muntah
Status Present: berlebihan
KU : Sedang
Sens : CM A/ G3P1A1 Hamil 16-17 minggu dengan
TD : 90/70 mmHg Hiperemesis Gravidarum grade II JTH
N : 110×/menit intrauterine
RR : 22×/menit
T : 36.7O C P/ - Obs TVI
- IVFD Nacl kocor + Dextros 10 %
Status Ginekologi: kocor dilanjutkan RL xx gtt/menit
PL: Abdomen datar, lemas, - Cek darah rutin dan urinalisis
simetris, FUT2 jari diatas simfisis, - Inj. Ondansentron 8 mg/8 jam
massa (-), nyeri tekan (-), tanda - Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
cairan bebas (-).
R/ USG Konfirmasi
Laboratorium:
Haemoglobin : 12 gr/dl
Hematrokrit : 36%
Leukosit : 12.900/mm3
Trombosit : 327.000/mm3

Urin rutin
Benda keton : (++)
Follow Up 11 Februari 2019
Pukul 07.00 WIB
O/ S/ Hamil muda dengan mual muntah
Status Present: berlebihan
KU : Sedang
Sens : CM A/ G3P1A1 Hamil 16-17 minggu dengan
TD : 120/80 mmHg Hiperemesis Gravidarum grade II JTH
N : 100×/menit intrauterine
RR : 22×/menit
T : 36.7O C P/ - Obs TVI
- IFVD RL xx gtt/menit
Status Ginekologi: - Inj. Ondansentron 8 mg/8 jam
PL: Abdomen datar, lemas, - Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
simetris, FUT 2 jari diatas simfisis,
massa (-), nyeri tekan (-), tanda
cairan bebas (-).

USG:

Follow Up 12 Februari 2019


Pukul 07.00 WIB
O/ S/ Keluhan (-)
Status Present:
KU : Sedang A/ G3P1A1 Hamil 16-17 minggu dengan
Sens : CM Hiperemesis Gravidarum grade II JTH
TD : 120/80 mmHg intrauterine
N : 90×/menit
RR : 20×/menit P/ - Obs TVI
T : 36.7O C - Aff infus
- Ondansentron tablet 3x4 mg
Status Ginekologi: - Ranitidin tablet 2x150 mg
PL: Abdomen datar, lemas, - Asam folat 1x400 ug
simetris, FUT 2 jari diatas simfisis,
massa (-), nyeri tekan (-), tanda
Keadaan pasien baik, pasien boleh
cairan bebas (-).
pulang

3. 11 Februari 2019 Medisinalis


Pukul 09.50 WIB Ny.Ev/33Tahun/YH/NS/SH//DM
O/ S/ Perdarahan dari kemaluan
Status Present:
KU : Baik A/ Susp. Ca Serviks
Sens : CM
TD : 120/90 mmHg P/ - Observasi TV, perdarahan
N : 86×/menit - IVFD RL gtt xx/menit
RR : 18×/menit - Cek laboratorium darah rutin,
T : 36.5O C kimia darah
- Inj. Transamin 2x500mg
Status Ginekologi: - Inj. Amoksisilin 3x500mg
PL: Abdomen datar, lemas,
simetris, FUT tidak teraba, massa (- R/
), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas - Biopsi
(-), perdarahan pervaginam (+). - Tampon Vagina

Insp: tampak portio tidak livide,


OUE tertutup, tidak tampak
jaringan di muara OUE, fluor (+),
fluxus (-), E/L/P (-)

Laboratorium:
Haemoglobin : 12 gr/dl
Hematrokrit : 36%
Leukosit : 12.900/mm3
Trombosit : 327.000/mm3
HIV: (-)
HBSAg : (-)

USG:
Follow Up 12 Februari 2019
Pukul 07.00 WIB
O/ S/ Keluar perdarahan dari kemaluan
Status Present: (berkurang)
KU : Baik
A/ Susp. Ca Serviks
Sens : CM
TD : 120/90 mmHg P/
N : 86×/menit - Aff tampon
RR : 18×/menit - Aff infus
T : 36.5O C - Amoxicillin 3x500 mg p.o
- Transamin 2x500 mg p.o
Status Ginekologi:
PL: Abdomen datar, lemas, Menunggu hasil biopsi , keadaan pasien
simetris, FUT tidak teraba, massa (- baik pasien boleh pulang
), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas
(-), perdarahan pervaginam (+).

4. 12 Februari 2019 SSTP a.i Letak Lintang


Pukul 18:20 WIB Ny.Ir/26Tahun/YH/NS/SH//TF
O/ S/ Mau melahirkan dengan letak lintang
St. Present
KU : Baik A/ G1P0A0 Hamil 38 minggu dengan
Sens : CM KPSW 6 jam (diluar) inpartu kala I fase
TD : 130/90 mmHg laten JTH letak lintang
Nadi : 86x/menit
Nafas : 20x/menit P/ Obs TVI, DJJ, tanda inpartu
Suhu : 36,5ºC
Cek laboratorium darah rutin, kimia
St. Obstetri: darah, dan cross match
PL: FUT 2 jbpx (32cm), Kateter menetap
melintang, punggung bawah, IVFD RL xx gtt/menit
DJJ 131 x/menit, His Ceftriaxone 2 x 1 gr
2x/10’/30’’, TBJ 3100 gr
R/ Terminasi perabdominal
VT: Portio lunak, medial, eff
75%, Ø 1 cm, terbawah bagian
kecil, penurunan diatas spina,
ketuban (-) jernih, bau (-),
penunjuk ekstremitas.

Tes lakmus
Pink menjadi Biru

Laboratorium:
Hematokrit: 34%
HB: 12,4 gr/ dl
Leukosit: 11.100 mm3
Trombosit: 217.000 sel/ mm3
HBSAg: negatif
HIV: non reaktif

Pukul 22:45 WIB Operasi dimulai


Pukul 23:00 WIB Lahir neonatus hidup, perempuan , BBL
3100 gram, PB 50 cm, A/S 8/9 FTAGA
Pukul 23:10 WIB Lahir plasenta lengkap, BP 550 gr, PTP 49
cm, Ø 20 x 20 cm
Pukul 23:30 WIB Operasi selesai
Follow Up Pukul 23:40 WIB
O/ S/ Habis operasi melahirkan
St. Present
KU : Baik A/ P1A0 post SSTP a.i letak lintang
Sens : Compos mentis
TD : 120/70 mmHg P/ - Observasi TVI dan perdarahan
Nadi : 80x/menit - IVFD RL + Oksitosin 20 IU gtt xx
Nafas : 20x/menit /menit
Suhu : 36,6ºC - Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
- Inj. Antrain 3x1 amp
St. Obstetri - Mobilisasi bertahap
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi - Kateter menetap
baik, perdarahan aktif (-), - Cek Hb post op
lochia (+) rubra, luka operasi
tertutup verban
Follow Up 13 Februari 2019
Pukul 07:00 WIB
O/ S/ Nyeri luka operasi (berkurang)
St. Present
KU : sedang A/ P1A0 post SSTP a.i letak lintang
Sens : Compos mentis
TD : 110/80 mmHg P/ Observasi TVI, perdarahan
Nadi : 86 x/menit Aff DC
RR : 20 x/menit Aff infus
Suhu : 36,6ºC
Cefadroxil tab 2 x 500 mg p.o
Asam mefenamat tab 3 x 500 mg p.o
St. Obstetri
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi
baik, perdarahan aktif (-),
lochia (+) rubra, luka operasi
tertutup verban

Hasil Lab:
Hb: 12,3 gr/dl

Follow Up 14 Februari 2019


Pukul 07:00 WIB
O/ S/ Keluhan (-)
St. Present
KU : sedang A/ P1A0 post SSTP a.i letak lintang
Sens : Compos mentis
TD : 110/70 mmHg P/ Observasi TVI dan perdarahan
Nadi : 80 x/menit Cefadroxil tab 2 x 500 mg p.o
Nafas : 20 x/menit Asam mefenamat tab 3 x 500 mg p.o
Suhu : 36,6ºC Neurodex 1 x 1tab

St. Obstetri Keadaan ibu baik, ibu boleh pulang


PL: FUT 2 jbpst, kontraksi
baik, perdarahan aktif (-),
lochia (+) rubra, luka operasi
tertutup verban.

5. 13 Februari 2019 SSTP a.i HBSAg (+)


Pukul 11:00 WIB Ny.Ha/32Tahun/YH/NS/SH//JK
O/ S/ Mau melahirkan dengan hepatitis
St. Present
KU : Baik A/ G3P1A1 Hamil 40 minggu dengan
Sens : CM HBSAg (+) belum inpartu JTH preskep
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 90x/menit P/ Obs TVI, DJJ, tanda inpartu
Nafas : 20x/menit Cek laboratorium darah rutin, kimia
Suhu : 36,5ºC darah, dan cross match
Kateter menetap
St. Obstetri: IVFD RL xx gtt/menit
PL: FUT 2 jbpx (34cm), Ceftriaxone 2 x 1 gr
memanjang, puka, kepala, U
5/5, His (-), DJJ 140 x/menit, R/ Terminasi perabdominal
TBJ 3410 gr
VT: Portio lunak, posterior, eff
0%, Ø kuncup, ketuban dan
penunjuk belum dapat dinilai.

Laboratorium:
Hematokrit: 36%
HB: 11,9 gr/ dl
Leukosit: 13.100 mm3
Trombosit: 317.000 sel/ mm3
HBSAg: positive
HIV: non reaktif

Follow Up 14 Februari 2019


Pukul 07:00 WIB
O/ S/ Mau melahirkan dengan hepatitis
St. Present
KU : Baik A/ G3P1A1 Hamil 40 minggu dengan
Sens : CM HBSAg (+) belum inpartu JTH preskep
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 90x/menit P/ Obs TVI, DJJ, tanda inpartu
Nafas : 20x/menit IVFD RL xx gtt/menit
Suhu : 36,5ºC Ceftriaxone 2 x 1 gr

St. Obstetri: R/ Terminasi perabdominal


PL: FUT 2 jbpx (34cm),
memanjang, puka, kepala, U
5/5, His (-), DJJ 145 x/menit,
TBJ 3410 gr

VT: Portio lunak, posterior, eff


0%, Ø kuncup, ketuban dan
penunjuk belum dapat dinilai.
Pukul 10:45 WIB Operasi dimulai
Pukul 11:00 WIB Lahir neonatus hidup, perempuan , BBL
3300 gram, PB 50 cm, A/S 8/9 FTAGA
Pukul 11:10 WIB Lahir plasenta lengkap, BP 550 gr, PTP 49
cm, Ø 20 x 20 cm
Pukul 11:30 WIB Operasi selesai
Follow Up Pukul 11:40 WIB
O/ S/ Habis operasi melahirkan
St. Present
KU : Baik A/ P1A0 post SSTP a.i HBSAg (+)
Sens : Compos mentis
TD : 120/70 mmHg P/ - Observasi TVI dan perdarahan
Nadi : 80x/menit - IVFD RL + Oksitosin 20 IU gtt xx
Nafas : 20x/menit /menit
Suhu : 36,6ºC - Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
- Inj. Antrain 3x1 amp
St. Obstetri - Mobilisasi bertahap
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi - Kateter menetap
baik, perdarahan aktif (-), - Cek Hb post op
lochia (+) rubra, luka operasi
tertutup verban
Follow Up 15 Februari 2019
Pukul 07:00 WIB
O/ S/ Nyeri luka operasi (berkurang)
St. Present
KU : sedang A/ P1A0 post SSTP a.i HBSAg (+)
Sens : Compos mentis
TD : 110/80 mmHg P/ Observasi TVI, perdarahan
Nadi : 86 x/menit Aff DC
RR : 20 x/menit Aff infus
Suhu : 36,6ºC
Cefadroxil tab 2 x 500 mg p.o
Asam mefenamat tab 3 x 500 mg p.o
St. Obstetri
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi
baik, perdarahan aktif (-),
lochia (+) rubra, luka operasi
tertutup verban

Hasil Lab:
Hb: 11,3 gr/dl
Follow Up 16 Februari 2019
Pukul 07:00 WIB
O/ S/ Keluhan (-)
St. Present
KU : sedang A/ P1A0 post SSTP a.i HBSAg (+)
Sens : Compos mentis
TD : 110/70 mmHg P/ Observasi TVI dan perdarahan
Nadi : 80 x/menit Cefadroxil tab 2 x 500 mg p.o
Nafas : 20 x/menit Asam mefenamat tab 3 x 500 mg p.o
Suhu : 36,6ºC Neurodex 1 x 1tab

St. Obstetri Keadaan ibu baik, ibu boleh pulang


PL: FUT 2 jbpst, kontraksi
baik, perdarahan aktif (-),
lochia (+) rubra, luka operasi
tertutup verban.

6. 13 Februari 2019 Menometroragia


Pukul 17.30 WIB Ny. Di/19Tahun/YH/NS/SH//DD
O/ S/ Keluar darah dari kemaluan dan lemas
St.Present
Ku: sedang A/ Menometroragia + anemia berat
Sens : CM
TD : 110/60 mmHg P/ - Observasi TVI, Perdarahan
N : 100 x/menit  IVFD RL xx gtt/menit
RR : 22 x/menit  Inj. Asam traneksamat 3x500 mg
T: 36,0  Transfusi PRC 3 kolf

Pemeriksaan Ginekologi:
PL: Abdomen datar, lemas,
simetris, nyeri tekan (-), massa (-
), TCB (-), Perdarahan
pervaginam (+).

Laboratorium:
Hematokrit : 20 %
Trombosit : 455.000
Leukosit : 8.900
Hb : 6,6
HBSAg: (-)
HIV : Non Reaktif
Follow Up 14 Februari 2019
Pukul 07.00 WIB
O/ S/ Keluar darah dari kemaluan (+), lemas
St. Present (+)
KU : sedang
Sens : CM A/ Menometroragia + anemia berat
TD :110/70 mmHg
N : 100x/menit P/ - Observasi TTV, KU, Perdarahan
RR : 22x/menit  IVFD RL xx gtt/menit
T : 36,5oC  Inj Asam traneksamat 3x500 mg
 Cek Hb post transfusi
Pemeriksaan Ginekologi :
PL: Abdomen datar, lemas,
simetris, nyeri tekan (-), massa (-
), TCB (-), Perdarahan
pervaginam berkurang.
Follow Up 15 Februari 2019
Pukul 07.00 WIB
O/ S/ Keluar darah dari kemaluan (+) tidak
St. Present aktif
KU : Sakit ringan A/ Menometroragia
Sens : CM
TD :110/70 mmHg P/
N : 100x/menit - Observasi TTV, KU, Perdarahan
RR : 22x/menit  IVFD RL xx gtt/menit
 Inj Asam traneksamat 3x500 mg
o
T : 36,5 C

7. 13 Februari 2019 Menometroragia


Pemeriksaan Ginekologi :
Pukul 17.30 WIB Ny. Em/28Tahun/YH/NS/SH//DD
PL: Abdomen datar, lemas,
O/ S/ Keluar darah dari kemaluan dan lemas
simetris, nyeri tekan (-), massa (-
St.Present
), Tanda cairan bebas (-),
Ku: sedang A/ Menometroragia + anemia sedang
Perdarahan pervaginam (-)
Sens : CM
TD : 110/90 mmHg P/ - Observasi TVI, Perdarahan
HB: 8.2 mg/dl
N : 108 x/menit  IVFD RL xx gtt/menit
RR : 22 x/menit  Inj. Asam traneksamat 3x500 mg
T: 36,0  Transfusi PRC 3 kolf

Pemeriksaan Ginekologi:
PL: Abdomen datar, lemas,
simetris, nyeri tekan (-), massa (-
), TCB (-), Perdarahan
pervaginam (+).

Laboratorium:
Hematokrit : 29 %
Trombosit : 405.000
Leukosit : 7.900
Hb : 9.0
HBSAg: (-)
HIV : Non Reaktif
Follow Up 14 Februari 2019
Pukul 07.00 WIB
O/ S/ Keluar darah dari kemaluan (+), lemas
St. Present (+)
KU : sedang
Sens : CM A/ Menometroragia + anemia ringan
TD :110/70 mmHg
N : 100x/menit P/ - Observasi TTV, KU, Perdarahan
RR : 22x/menit  IVFD RL xx gtt/menit
T : 36,5oC  Inj Asam traneksamat 3x500 mg
 Cek Hb post transfusi
Pemeriksaan Ginekologi :
PL: Abdomen datar, lemas,
simetris, nyeri tekan (-), massa (-
), TCB (-), Perdarahan
pervaginam berkurang.
Follow Up 15 Februari 2019
Pukul 07.00 WIB
O/ S/ Keluar darah dari kemaluan (+) tidak
St. Present aktif
KU : Sakit ringan A/ Menometroragia
Sens : CM
TD :110/70 mmHg P/
N : 100x/menit - Observasi TTV, KU, Perdarahan
RR : 22x/menit  IVFD RL xx gtt/menit
T : 36,5oC  Inj Asam traneksamat 3x500 mg

Pemeriksaan Ginekologi :
PL: Abdomen datar, lemas,
simetris, nyeri tekan (-), massa (-
), Tanda cairan bebas (-),
Perdarahan pervaginam (-)

HB: 8.2 mg/dl