LAPORAN PENDAHULUAN PADA TN “R” DENGAN MASALAH

PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP COLON SIGMOID
DI RUANG ICU RSUD KOTA MATARAM TAHUN 2018

DISUSUN OLEH :

NUR IKA MERDEKAWATI

107STYJ18

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2018/2019
A. KONSEP RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)
1. Definisi
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan
bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang
dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. (Hidayat,
2009)
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya
(Tamsuri, 2007).
Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri
adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang
didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau
menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
Dari ketiga pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa nyeri adalah
suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan
fisik maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak yang diikuti oleh
reaksi fisik, fisiologis, dan emosional.
2. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri
Pengalaman nyeri seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa hal,
di antaranya adalah:
a. Arti nyeri.
Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir
sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan,
merusak dan lain-lain. Keadaan ini dipengaruhi oleh beberapa
faktor,seperti usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya,
lingkungan dan pengalaman.
b. Persepsi nyeri.
Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat sbjektif tempatnya
pada korteks (pada fungsi evaluatif kognitif). Persepsi ini dipengaruhi
oleh beberapa faktor yang dapat memicu stimulasi nociceptor.
c. Toleransi nyeri.
 Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang
dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor
yang dapat mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain
alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau garukan, pengalihan
perhatian, kepercayaan yang kuat, dan sebagainya. Sedangkan faktor
yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa marah, bosan,
cemas, nyeri yang tidak kunjung hilang, sakit dan lain-lain.
d. Reaksi terhadap nyeri.
Merupakan bentuk respons seseorang terhadap nyeri, seperti
ketakutan, gelisah, cemas, menangis dan menjerit. Semua ini
merupakan bentuk respons nyeri yang dapat dipengaruhi oleh beberapa
fator, seperti arti nyeri, tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu,
nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut dan
cemas, usia dan lain-lain.
3. Komplikasi
a. Edema Pulmonal
b. Kejang
c. Masalah Mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di
abdomen
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
c. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
d. CT Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah
yang pecah di otak.
5. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
1) Monitor tanda-tanda vital
2) Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
 3) Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif
untuk nyeri ringan sampai sedang)
4) Kompres hangat
5) Mengajarkan teknik relaksasi
b. Penatalaksanaan medis
1) Pemberian analgesic
Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien
merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
2) Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen
obat analgesik seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air.
Terapi ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor
persepsi kepercayaan pasien.

6. Cara mengukur intensitas nyeri

Skala nyeri menurut Hayward
Skala Keterangan
0 Tidak nyeri
1-3 Nyeri ringan
4-6 Nyeri sedang
7-9 Sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol
dengan aktifitas yang biasa dilakukan
10 Sangat nyeri dan tidak bias dikontrol
Skala nyeri menurut McGill

Skala Keterangan
1 Tidak nyeri
2 Nyeri sedang
3 Nyeri berat
4 Nyeri sangat berat
5 Nyeri hebat
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah adanya
riwayat nyeri, keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri,
kualitas dan waktu serangan. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara
PQRST :
1. P (pemacu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau
ringannya nyeri,
2. Q (quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul atau
tersayat,
3. R (region), yaitu daerah perjalanan nyeri,
4. S (severity) adalah keparahan atau itensitas nyeri,
5. T (Time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.
Intensitas nyeri dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien
melalui skala nyeri berikut:
2. Diagnosa Keperawatan
Terdapat beberapa diagosis yang berhubungan dengan masalah nyeri,
di antaranya :
a. Nyeri akut b.d agen cedera biologis, kimia, fisik atau psikologis.
b. Nyeri kronis.
c. Gangguan mobilitas b.d nyeri pada ekstremitas.
d. Kurangnya perawatan diri b.d ketidakmampuan menggerakkan
tangan yang disebabkan oleh nyeri persendian.
e. Cemas b.d ancaman peningkatan nyeri.
3. Perencanaan Keperawatan
a. Mengurangi dan membatasi faktor-faktor yang menambah nyeri.
b. Menggunakan berbagai teknik noninvasif untuk memodifikasi
nyeri yang dialami.
c. Menggunakan cara-cara untuk mengurangi nyeri yang optimal,
seperti memberikan analgesik sesuai dengan program yang
ditentukan.
4. Pelaksanaan (Tindakan) Keperawatan
a. Mengurangi faktor yang dapat menambah nyeri, misalnya
ketidakpercayaan, kesalahpahaman, ketakutan, kelelahan dan
kebosanan.
b. Memodifikasi stimulus nyeri dengan menggunakan teknik-teknik
seperti :
1. Teknik latihan pengalihan
1) Menonton televisi.
2) Berbincang-bincang dengan orang lain.
3) Mendengarkan musik.
2. Teknik relaksasi
Menganjurkan pasien untuk menarik napas dalam dan mengisi
paru-paru dengan udara, menghembuskannya secara perlahan,
melemaskan otot-otot tangan, kaki, perut, dan punggung serta
mengulangi hal yang sama sambil terus berkonsentrasi hinga
didapat rasa nyaman, tenang dan rileks.
 3. Stimulasi kulit
1) Menggosok dengan halus daerah nyeri.
2) Menggosok punggung.
3) Menggunakan air hangat dan dingin.
4) Memijat dengan air mengalir.
c. Pemberian obat analgesik, yang dilakukan guna mengganggu atau
memblok transmisi stimulus agar terjadi perubahan persepsi
dengan cara mengurangi kortikal terhadap nyeri. (Hidayat, 2009)
5. Evaluasi
Dalam mengevaluasi, perawat harus memiliki pengetahuan dan
kemampuan untuk memahami repon terhadap intervensi keperawatan.
Kemungkinan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang di
capai, serta kemampuan dalam menghubungkan tindakn keperawatn
pada kriteria hasil. Tahap evaluasi ini terdiri dari dua kegiatan yaitu
evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses di lakukan selama
proses keperawatan berlangsung tau menilai respon pasien, sedangkan
evaluasi hasil dilakuakan atas target tujuan yang di harapkan 9Aziz
Alimul, 2006).
Evaluasi diklasifikasikan sebagai berikut:
a. Evaluasi formatif
Evaluasi yang diberikan pada saat memberikan intervensi dengan
respons segera.

b. Evalusai sumatif
Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status
pasien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan
pada tahap perencanaan.
Evaluasi terdiri dari:
- S ( subyektif )
- O ( objektif )
- A ( assessment atau penilaian )
- P ( planning atau rencana )
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, A. A. 2009. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia : Aplikasi Konsep dan

Proses Keperawatan, Buku 1. Jakarta : Salemba Medika.
North American Nursing Diagnosing Association. 2010. Diagnosis Keperawatan :
Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta : EGC.
Sutedjo, A. Y. 2009. Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan
Laboratorium. Yogyakarta : Asmara Books.
Tailor, C. M dan Ralph S. S. 2011. Diagnosa Keperawatan dengan Rencana
Asuhan. Jakarta : EGC.
Aziz Alimul Hidayat, 2002. Penghantar Dokumentasi Proses Keperawatan. EGC :
Jakarta
Bouwhuizen, M, 1999. Ilmu Keperawatan. EGC : Jakarta

Blackwell, Wiley. 2014. Nursing Diagnosis: Definitions 7 Classification 2015-

2017 Tenth Edition. UK NANDA International, Inc.
Potter, P. A. & Perry, A. G. (2006). Keperawatan fundamental : konsep, proses,
dan praktik, edisi 4 : EGC
Nirvana cindy zara, 2016. Asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan personal
hyigene, STIKes Muhammadiyah Gombong.