Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien


Nama : Agus Riyanto
Tanggal Lahir : 05-04-1965
No.Rekam Medik : 55-12-54

Alamat : Jalan bali III Perum OPI Blok AY No. 13 RT 036


RW 010 1 ulu Sumatera Selatan
Pekerjaan : Swasta

2.2 Anamnesis
2.2.1 Keluhan Utama (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)
Adanya benjolan keluar dari dalam anus setelah BAB
2.2.2 Keluhan Tambahan
Nyeri saat BAB dan keluar darah setelah BAB
2.2.3 Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang dengan keluhan
adanya benjolan yang keluar dari anus dan dapat di masukan kembali dengan
menggunakan jari. Pasien mengeluh rasa nyeri saat BAB, di sertai dengan
keluarnya darah segar menetes setelah BAB, dan tidak berlendir. Keluhan ini
mulai di rasakan sejak 2 bulan yang lalu.
Pasien pertama kali merasakan adanya benjolan sejak 20 tahun lalu, mula-mula
tidak adanya benjolan yang keluar hanya berdarah setelah BAB danberwarna
merah segar menetes. Lama kelamaan keluar benjolan yang bisamasuk sendiri
setelah BAB. Namun, lama kelamaan benjolan tersebut semakin membesar.
Kurang lebih 2 tahun terakhir benjolan tersebut dapat dimasukkan dengan
menggunakan jari. Lalu 2 bulan terakhir, BAB di sertai nyeri dan keluar darah
menetes setelah BAB. Pasien pernah memeriksakan diri ke dokter mengaku
pernah di beri obat pengurang rasa nyeri. Pasien juga sebelumnya pernah
mendapatkan tranfusi darah sebanyak 1 kali.

2
Pasien mengaku BABnya keras dan sering mengejan saat BAB. Pasien suka
memakan makanan yang pedas dan jarang mengkonsumsi sayur-sayuran.

2.2.4 Riwayat pengobatan


1. Pernah berobat ke dokter setempat dan mendapatkan obat penghilang
nyeri.
2. Pernah tranfusi darah 5 bulan yang lalu.
2.2.5 Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal
- Riwayat konstipasi (+)
- Riwayat tumor rektum disangkal
- Riwayat penyakit hipertensi disangkal
- Riwayat penyakit hepar disangkal
- Riwayat batuk lama disangkal
- Riwayat gangguan buang air kecil disangkal
- Riwayat pembedahan disangkal
2.2 Pemeriksaan Fisik
2.3.1 Status Generalis
Keadaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 130/70mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,6 °C
Pernapasan : 20x/menit

Keadaan Spesifik
Kepala : Normocephali
Wajah : Tidak tampak pucat ataupun kemerahan
Mata : Konjungtiva Anemis (+/+)
Sklera Ikterik (-/-)

3
Hidung : Rhinorea (–)
Nafas Cuping Hidung (–)
Telinga : Otorea (-) Nyeri tekan tragus (-)
Mulut : kering (-) farynk hiperemis (-) Tonsil T2/T2
Leher : Jvp 5-2 CmH20, perbesaran KGB (-)
Thoraks : Inspeksi : simetris (statis/dinamis) retraksi (-)
Palpalsi : Stemfemitus Kanan sama dengan Kiri
Perkusi : Sonor, redup (-)
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-)
weezing (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar, warna kulit sama dengan sekitar.
Auskultasi : Peristaltik (+)
Palpasi : Massa Tumor (-), Nyeri Tekan (-) Hepar / Lien
tidak teraba.
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2dtk
Status Lokalis :
Regio Anorectal
Inspeksi : Tampak benjolan diameter + 1,5 cm bila pasien di
suruh mengejan, warna tidak kemerahan, hematom
perianal (-), abses (-).
Palpasi : Konsistensi teraba kenyal, batas tegas, nyeri tekan
(-), benjolan dapat dimasukkan
Rectal Toucher : Tonus sphingter ani cukup, mukosa rectum licin,
terdapat massa, konsistensi kenyal, dengan diameter
kurang lebih 3 cm, tidak ada nyeri tekan dan pada
sarung tangan darah (+), lendir (-), feses (-)..

4
2.3.2 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah rutin tanggal /02/2019
Hb : 6,8g/dl (14.0- 18.0)
Leukosit : 8.200/ul (5000-10000/ul)
Hitung Jenis :
Eosinofil : 3.8 (1-3)
Basofil : 0.3 (0-1)
Neutrofil : 67,6 (40-60)
Limfosit : 32.5 (20-50)
Monosit : 10 (2-8)

2.3 Diagnosis Banding


Hemoroid
Ca Recti
Prolaps Recti

2.4 Diagnosis Kerja


Anemia ec Hemoroid Grade III

2.5 Penatalaksanaan
1. Modifikasi gaya hidup
Penatalaksanaan meliputi perbaikan gaya hidup, perbaikan pola makan dan
minum, dan perbaikan cara defekasi. Diet seperti minum 30–40
ml/kgBB/hari dan makanan tinggi serat 20-30 g/hari. Perbaikan pola defekasi
dapat dilakukan dengan berubah ke jongkok pada saat defekasi. Penanganan
lain seperti melakukan warm sitz baths dengan merendam area rektal pada air
hangat selama 10-15 menit 2-3 kali sehari.
2. Penatalaksanaan farmakologi
a. Obat-obatan yang dapat memperbaiki defekasi. Serat bersifat laksatif
memperbesar volume tinja dan meningkatkan peristaltik.

5
b. Obat simptomatik yang mengurangi keluhan rasa gatal dan nyeri. Bentuk
suppositoria untuk hemoroid interna dan ointment untuk hemoroid eksterna.
c. Obat untuk menghentikan perdarahan campuran diosmin dan hesperidin .
3. Penatalaksanaan invasif minimal
Penanganan dilakukan bila manajemen konservatif mengalami kegagalan.
a. Skleroterapi yaitu penyuntikan cairan kimia menyebabkan luka jaringan
hemoroid. Skleroterapi dengan suntikan aethoxysclerol 0,5 – 1 ml dan
didapatkan pengecilan hemoroid minggu ke 4 – 5 setelah 3 – 5 kali prosedur.
b. Rubber band ligation merupakan prosedur dengan menempatkan karet
pengikat di sekitar jaringan hemoroid interna sehingga mengurangi aliran
darah ke jaringan tersebut menyebabkan hemoroid nekrosis, degenerasi, dan
ablasi.
c. Laser, inframerah, atau koagulasi bipolar menggunakan laser atau sinar
inframerah atau panas untuk menghancurkan hemoroid interna.
4. Penatalaksanaan bedah:
Pembedahan meliputi tindakan hemoroidektomi.

2.6 Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam