Anda di halaman 1dari 20

Referat

Sindroma Croup

Pembimbing :

dr.

Penyusun :

Maulana Rifqi

4061

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI
PERIODE 30 DESEMBER 2018 –
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA

1
BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Sindrom croup, adalah sindrom klinis yang ditandai dengan suara serak, batuk
menggonggong, stridor inspirasi, dengan atau tanpa distres pernapasan. Sindrom ini lebih
sering terjadi pada anak. Istilah “Croup” berasal dari bahasa Anglo-Saxon yang berarti
“tangisan keras”. Penyakit ini pertama kalinya dikenal pada tahun 1928. Istilah croup
mencakup laringitis akut, laringotrakeitis, dan laringotrakeobronkitis. Sindrom ini bersifat
self-limiting, tetapi dapat menjadi berat dan fatal hingga menyebabkan obstruksi saluran
napas yang menyebabkan kematian.1
Sindrom ini biasanya terjadi pada anak berusia 6 bulan – 6 tahun, dengan puncaknya pada
usia 1-2 tahun. Meski kasus croup dapat juga ditemukan terjadi pada usia 3 bulan hingga 15
tahun. Penyakit ini jarang dilaporkan pada orang dewasa. Penyakit ini lebih sering terjadi
pada anak laki-laki daripada perempuan dengan rasio 3:2. Angka kejadiannya meningkat
pada musim dingin dan musim gugur, meski penyakit ini dapat terjadi sepanjang tahun.
Kekambuhan sering terjadi pada usia 3-6 tahun dan menurun seiring pertumbuhan jalan
napas. Sekitar 15% pasien memiliki anggota keluarga riwayat penyakit yang sama.1,2
Croup adalah penyebab yang umum dari obstruksi saluran napas pada anak. Dengan
insidensi tahunan 1.5 – 6 per 100 anak berusia kurang dari enam tahun, croup bertanggung
jawab untuk sekitar 15% kunjungan ke instalasi gawat darurat (IGD) karena penyakit
respiratorik di Amerika Serikat. Sebanyak 5% anak mengalami serangan rekuren (≥ 3 kali).
Croup juga ditemukan lebih sering pada anak dengan penyakit atopik. Kebanyakan anak
dengan croup hanya memiliki gejala ringan. Sekitar 4% anak dengan croup memerlukan
rawat inap dan kurang dari 3% yang hingga memerluka intubasi. Mortalitas langkah dengan
kejadian 1 banding 30.000.3-7

2
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Croup


Istilah croup mengacu pada suatu kelompok penyakit heterogen yang mengenai laring,
infra/subglottis, trakea, dan bronkus. Sindrom croup ditandai batuk menggonggong, suara
serak, stridor inspirasi, dan gangguan pernapasan.1,2
Umumnya croup dapat dikelompokkan menjadi:1
1. Viral croup: ditandai oleh gejala prodromal infeksi respiratorik; gejala obstruksi
saluran respiratori berlangsung selama 3 – 5 hari. Beberapa penulis menyebutkan
kelompok ini laringotrakeobronkitis.1
2. Spasmodic croup: spasmodic cough, terdapat faktor atopik, tanpa gejala prodromal;
anak dapat tiba-tiba mengalami gejala obstruksi saluran respiratori, biasanya pada
waktu malam menjelang tidur; serangan terjadi sebentar, kemudian kembali normal.1

Derajat kegawatan croup dapat dikelompokkan menjadi:1


1. Ringan; ditandai batuk menggonggong keras yang kadang-kadang muncul, stridor
tidak terdengar saat pasien istirahat/tidak beraktifitas, retraksi pada otot dinding dada
ringan/tidak terlihat.1
2. Sedang; ditandai batuk menggonggong keras yang sering, stridor yang mudah
terdengar saat pasien istirahat/tidak beraktifitas, retraksi dinding dada sedikit terlihat,
tetapi tidak ada gawat napas (respiratory distress).1
3. Berat; ditandai dengan batuk menggonggong yang sering timbul, stridor inspirasi
yang terdengar jelas ketika pasien beristirahat dan kadang-kadang disertai dengan
stridor ekspirasi, retraksi dinding dada, dan gawat napas.1
4. Gagal napas mengancam; batuk kadang-kadang tidak jelas, terdengar stridor (kadang
sangat jelas ketika pasien beristirahat), gangguan kesadaran dan letargi.1

Stridor adalah suara pernafasan yang keras dan bernada tinggi yang terjadi karena aliran
udara turbulen akibat penyempitan saluran udara pada orofaring, subglotis atau trakea.
Stridor biasanya inspiratif tetapi jika terjadi sumbatan berat bisa bifasik dan terjadi saat
ekspirasi; stridor bukan diagnosis tetapi tanda obstruksi jalan napas atas (croup, corpus
alienum, abses retrofaring, difteri, dan trauma laring). Croup biasanya mengenai laring,
trakea, dan bronkus. Gejala laring mendominasi gambaran klinis. Croup dibedakan menjadi

3
croup spasmodik (berulang) dan laringotrakeobronkitis. Beberapa dokter percaya bahwa
croup spasmodik mungkin memiliki komponen alergi dan membaik dengan cepat tanpa
pengobatan, sedangkan laryngotracheobronchitis selalu dikaitkan dengan infeksi virus pada
saluran pernapasan. Sementara yang lain percaya bahwa tanda-tanda dan gejala-gejalanya
cukup mirip untuk dipertimbangkan dalam spektrum penyakit tunggal, terutama karena
penelitian telah mendokumentasikan etiologi virus pada kelompok akut dan berulang.1,2
Istilah laryngotracheobronchitis mengacu pada infeksi virus pada daerah glottic dan
subglottic. Beberapa klinisi menggunakan istilah laryngotracheitis untuk bentuk croup yang
paling umum dan paling tipikal dan mencadangkan istilah laryngotracheobronchitis untuk
bentuk yang lebih berat yang dianggap sebagai perpanjangan dari laryngotracheitis yang
berhubungan dengan superinfeksi bakteri yang terjadi 5-7 hari dalam perjalanan klinis.2

2.2 Etiologi Croup


Croup disebabkan oleh infeksi virus. Virus penyebab tersering sindrom croup (sekitar 60%
kasus) adalah human parainfluenza virus type 1 (HPIV-1), HPIV-2,3, dan 4, virus influenza
A dan B, adenovirus, respiratory syncytial virus (RSV), dan virus campak. Meskipun jarang
pernah juga diakibatkan oleh mycoplasma pneumoniae.1,2,8,9

2.3. Patogenesis
Infeksi virus pada croup dimulai dari nasofaring dan menyebar ke epitelium trakea dan laring.
Peradangan difus, eritema, dan edema yang terjadi pada dinding trakea menyebabkan
terganggunya motilitas pita suara serta iritasi area subglottis. Hal ini menyebabkan suara
pasien menjadi serak (parau). Aliran udara yang melewati saluran respiratori atas mengalami
turbulensi sehingga menimbulkan stridor, diikuti dengan retraksi dinding dada (selama
inspirasi). Pergerakan dinding dada dan abdomen yang tidak teratur menyebabkan pasien
kelelahan serta mengalami hipoksia dan hiperkapnea. Pada keadaan ini dapat terjadi gagal
napas, bahkan henti napas.1

2.4 Manifestasi Klinis


Manifestasi klinis biasanya didahului dengan demam yang tidak begitu tinggi selama 12-72
jam, hidung berair, nyeri menelan, dan batuk ringan. Kondisi ini akan berkembang menjadi
batuk nyaring “menggonggong”, stridor inspiratorik, suara menjadi parau/serak dan kasar.
Gejala sistemik yang menyertai seperti demam, malaise. Bila keadaan berat dapat terjadi
sesak napas, stridor inspiratorik yang berat, retraksi, dan anak tampak gelisah, dan akan
bertambah berat pada malam hari. Gejala puncak terjadi pada 24 jam pertama hingga 48 jam.

4
Biasanya perbaikan akan tampak dalam waktu satu minggu. Anak akan sering menangis,
rewel, dan akan merasa jika duduk di tempat tidur atau digendong.1,2,8
Demam ringan dapat bertahan beberapa lama, meskipun suhu tubuh terkadang dapat
mencapai 39-40°C, beberapa anak lainnya bisa afebril. Gejala biasanya lebih buruk di malam
hari dan sering kambuh dengan intensitas menurun selama beberapa hari dan sembuh
sepenuhnya dalam seminggu. Agitasi dan menangis sangat memperburuk gejala dan tanda.
Anak mungkin lebih suka duduk di tempat tidur atau dipegang teguh. Anak yang lebih besar
biasanya tidak sakit berat. Anggota keluarga lainnya mungkin menderita penyakit pernapasan
ringan dengan radang tenggorokan. Kebanyakan pasien muda dengan perkembangan croup
hanya sejauh stridor dan dyspnea ringan sebelum mereka mulai pulih.2
Perbandingan antara viral croup (laryngotracheobronchitis) dan spasmodic croup
(spasmodic cough) dapat dilihat pada Tabel 1.1

Tabel 1. Perbandingan antara viral croup dan spasmodic croup.1


Karakteristik Viral croup Spasmodic croup
Usia 6 bulan – 6 tahun 6 bulan – 6 tahun
Gejala prodromal Ada Tidak jelas
Stridor Ada Ada
Batuk Sepanjang waktu Terutama malam hari
Demam Ada (tinggi) Bisa ada, tidak tinggi
Lama sakit 2 -7 hari 2 -4 jam
Riwayat keluarga Tidak ada Ada
Predisposisi asma Tidak ada Ada

Pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan suara serak, coryza, faring normal hingga
sedang, dan laju pernapasan sedikit meningkat. Pasien sangat bervariasi dalam derajat
distress pernapasan mereka. Jarang, obstruksi jalan napas bagian atas berkembang dan
disertai dengan peningkatan laju pernapasan; hidung melebar; retraksi suprasternal,
infrasternal, dan interkostal; dan stridor kontinu. Croup adalah penyakit saluran napas bagian
atas, dan pertukaran gas alveolar biasanya normal. Hipoksia dan saturasi oksigen rendah
hanya terlihat ketika terjadi/hampir terjadi obstruksi jalan napas total. Anak yang hipoksia,
sianosis, pucat, atau mengalami obtundasi memerlukan penanganan jalan nafas segera.
Terkadang, pola dari laryngotracheobronchitis berat sulit untuk dibedakan dari epiglottitis,
meskipun laringotracheobronchitis sering menunjukkan onset yang biasanya lebih akut dan
perjalanan cepat.2
Edema 1 mm pada anak berusia 18 bulan dgn diameter subglottic 6.5 mm akan
menurunkan area potong lintang sekitar 50 persen. Aliran udara laminar (proporsional dengan
5
pangkat empar dari radius – ‘hukum Poussuile’) sehingga sangat berkurang. Beberapa anak
lebih berisiko gejala yang lebih berat daripada yang lain; faktor yang mempredisposisi
terhadap gejala berat termasuk penyempitan subglottic atau trachea yang sudah ada
sebelumnya, penyakit paru kronik dan reaktivitas jalan napas, ditandai oleh riwayat alergi
inhalasi atau makanan. Skor croup Westley (tabel 2) memungkinkan klasifikasi beratnya
gejala. Skor ini telah divalidasi secara klinis dan radiologis, total skor berkorelasi dengan
diameter lumen trakea. Skor maksimum adalah 17, skor 2-3 menandakan croup ringan, 4-7
croup sedang, lebih dari sama dengan 8 croup berat.9

Tabel 2. Skor croup berdasarkan sistem Westley.9

Croup spasmodik paling sering terjadi pada anak usia 1-3 tahun dan secara klinis mirip
dengan laryngotracheobronchitis akut, kecuali riwayat prodromal virus dan demam pada
pasien dan keluarga sering tidak ada pada croup spasmodik. Penyebabnya adalah virus dalam
beberapa kasus, tetapi faktor alergi dan psikologis mungkin penting dalam kasus lain. Terjadi
paling sering pada sore atau malam hari, croup spasmodik dimulai dengan serangan
mendadak yang dapat didahului oleh coryza dan suara serak yang ringan sampai sedang.
Anak terbangun dengan gonggongan khas, batuk metalik, inspirasi bising, dan distres
respiratorik dan tampak cemas dan ketakutan. Pasien biasanya afebril. Tingkat keberatan
gejala umumnya berkurang dalam beberapa jam, dan hari berikutnya, pasien sering terlihat
baik kecuali sedikit suara serak dan batuk. Serangan serupa, tetapi biasanya kurang berat
(tanpa gangguan pernapasan ekstrem) dapat terjadi selama satu atau dua malam setelahnya.
Episode semacam itu sering berulang beberapa kali. Croup spasmodik mungkin mewakili
lebih dari reaksi alergi terhadap antigen virus daripada infeksi langsung, meskipun
patogenesisnya tidak diketahui.2

2.5 Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium dan radiologis tidak perlu
dilakukan karena diagnosis biasanya dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis, gejala klinis,
dan pemeriksaan fisik.1
Bila ditemukan peningkatan leukosit > 20.000/mm3 yang didominasi oleh PMN,
kemungkinan telah terjadi superinfeksi, misalnya epiglottitis.1

6
Pemeriksaan Radiologis dan CT-scan
Pada pemeriksaan radiologis leher posisi postero-anterior ditemukan gambaran udara steeple
sign (seperti menara) yang menunjukkan adanya penyempitan kolumna subglotis (gambar 1).
Gambaran radiologis seperti ini hanya dijumpai pada 50% kasus.1
Melalui pemeriksaan radiologis, croup dapat dibedakan dengan berbagai diagnosis
bandingnya. Gambaran foto jaringan lunak (intensitas rendah) saluran napas atas dapat
dijumpai sebagai berikut:1

1. Pada trakeitis bakterial, tampak gambaran membran trakea yang compang-camping


2. Pada epiglottitis, tampak gambaran epiglotis yang menebal
3. Pada abses retrofaringeal, tampak gambaran posterior faring yang menonjol

Penyebab obstruksi dapat digambarkan lebih jelas oleh CT-scan. CT scan dapat dilakukan
pada pasien dengan klinis yang berat seperti stridor berat pada pasien kurang dari enam bulan
atau stridor saat aktivitas, CT scan juga dapat mengevaluasi adanya massa di sekitar jalan
napas.1

Gambar 1. Gambaran penyempitan udara subglotis pada x ray (steeple sign).1,2

2.6 Diagnosis Banding


Croup harus dibedakan dari epiglottitis akut, laringitis infeksi akut, dan dari berbagai entitas
lain yang dapat presentasi sebagai obstruksi jalan nafas atas (tabel 3 & 4). Trakeitis bakterial
adalah diagnostik banding yang penting dan memiliki risiko tinggi obstruksi jalan napas.
Croup difteri sangat jarang terjadi di Amerika Utara, meskipun epidemi utama difteri terjadi
di negara-negara bekas Uni Soviet yang dimulai pada 1990 dari kurangnya imunisasi rutin.
Gejala awal difteri termasuk malaise, sakit tenggorokan, anoreksia, dan demam ringan.
Dalam 2-3 hari, pemeriksaan faring menunjukkan membran khas kulit putih, yang dapat

7
bervariasi dalam ukuran dari menutupi bercak kecil pada amandel hingga menutupi sebagian
besar palatum mole. Membran melekat kuat pada jaringan, dan upaya paksa untuk
mengangkatnya menyebabkan perdarahan. Perjalanan penyakit ini biasanya perlahan, tetapi
obstruksi pernapasan dapat terjadi secara tiba-tiba. Croup measles hampir selalu bersamaan
dengan manifestasi penuh penyakit sistemik dan perjalanannya mungkin fulminan.1,2
Obstruksi pernapasan tiba-tiba dapat disebabkan oleh aspirasi benda asing. Anak biasanya
berusia 6 bulan-3 tahun. Tersedak dan batuk terjadi secara tiba-tiba, biasanya tanpa tanda-
tanda infeksi prodromal, meskipun anak-anak dengan infeksi virus juga dapat mengalami
aspirasi benda asing. Abses retrofaringeal atau peritonsilar dapat menyerupai obstruksi
pernapasan. CT scan jalan nafas atas sangat membantu dalam mengevaluasi kemungkinan
abses retrofaringeal. Abses peritonsillar adalah diagnosis klinis. Penyebab lain yang mungkin
dari obstruksi jalan nafas atas termasuk kompresi ekstrinsik jalan nafas (laryngeal web, cincin
vaskular) dan obstruksi intraluminal akibat massa (laring papilloma, hemangioma subglotis);
ini cenderung memiliki gejala kronis atau berulang. Obstruksi jalan napas atas kadang-
kadang dikaitkan dengan angioedema pada daerah subglotis sebagai bagian dari anafilaksis
dan reaksi alergi umum, edema setelah intubasi endotrakeal untuk anestesi umum atau
kegagalan pernapasan, tetani hipokalsemik, mononukleosis infeksius, trauma, dan tumor atau
malformasi laring. Batuk croup mungkin merupakan tanda awal asma. Disfungsi pita suara
juga bisa terjadi. Epiglottitis, dengan manifestasi khas dari air liur atau disfagia dan stridor,
juga dapat terjadi akibat tertelannya cairan yang sangat panas secara tidak sengaja.1,2

8
Tabel 3. Diagnosis Banding Croup.1

Tabel 4. Diagnosis Banding pada anak dengan Stridor.8


Diagnosis Gejala
Croup - Batuk menggonggong (barking cough)
- Suara serak
- Distres pernapasan
Abses retrofaringeal - Demam
- Kesulitan menelan
- Pembengkakan jaringan lunak
Benda asing - Riwayat tiba-tiba tersedak
- Distres pernapasan
Difteri - Imunisasi DPT tidak ada atau tidak lengkap
- Sekret hidung bercampur darah
- Bull neck karena pembesaran kelenjar leher dan edema
- Tenggorokan merah
- Membran putih-keabuan di faring/tonsil
Kelainan bawaan Suara mengorok sejak lahir

2.7 Diagnosis
Diagnosis croup ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang timbul. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan suara serak, hidung berair, peradangan faring, dan frekuensi napas yang sedikit
meningkat. Kondisi pasien bervariasi sesuai dengan derajat stres pernapasan yang diderita.1,2
Radiografi leher dapat membantu mendukung diagnosis croup, tetapi tidak harus
dilakukan. Gambaran radiografi leher dapat menunjukkan tanda penyempitan subglotis atau

9
steeple sign pada penampakan AP, namun steeple sign bisa tidak ditemukan pada pasien
dengan croup, mungkin ditemukan pada pasien tanpa croup sebagai varian normal, dan jarang
dapat ditemukan pada pasien dengan epiglottitis. Radiografi tidak berkorelasi baik dengan
tingkat keberatan penyakit. Radiografi harus dipertimbangkan hanya setelah stabilisasi jalan
napas pada anak-anak yang memiliki presentasi atau perjalanan klinis atipikal. Radiografi
mungkin membantu dalam membedakan antara laringotrakeobronkitis berat dan epiglottitis,
tetapi manajemen jalan napas harus selalu menjadi prioritas.2
Pemeriksaan langsung area laring pada pasien croup tidak terlalu diperlukan. Akan tetapi,
bila dicurigai terdapat epiglottitis (serang akut, gawat napas/respiratory distress, disfagia,
drooling), maka pemeriksaan tersebut sangat diperlukan.1

2.8 Tatalaksana
Tatalaksana utama pada croup adalah mengatasi obstruksi jalan napas. Jika terjadi atau
dicurigai obstruksi jalan napas, penanganan distres pernapasan harus diprioritaskan daripada
pemeriksaaan apapun. Sebagian besar pasien croup cukup memerlukan rawat jalan. Pasien
dirawat inap bila ada salah satu dari gejala berikut: usia < 6 bulan, stridor progresif, stridor
terdengar saat istirahat, terdapat gejala gawat napas, hipoksemia, gelisah, sianosis, gangguan
kesadaran, demam tinggi, anak tampak toksik, dan tidak ada respon terhadap terapi.
Algoritma penatalaksanaan sindrom Croup dapat dilihat pada gambar 2.1,2
Untuk croup ringan, terapi bisa dengan suportif, dengan menenangkan anak dan
pengasuhnya, serta observasi dan monitoring gejala anak, tapi tanpa memisahkan anak dari
pengasuhnya karena hal ini dapat meningkatkan kecemasan. Sedasi umumnya tidak
disarankan karena risiko depresi pernapasan, meski chloral hydrate 30 mg/kg telah
disarankan jika sedasi diperlukan.9

10
Gambar 2. Algoritma penatalaksanaan sindrom croup.1

2.8.1 Terapi Inhalasi


Pemakaian uap dingin lebih baik daripada uap panas, karena kulit akan melepuh akibat
paparan uap panas. Uap dingin akan melembabkan saluran respiratori, meringankan
inflamasi, mengecerkan lendir pada saluran respiratori, sekaligus memberikan efek yang
nyaman dan menenangkan bagi anak.1,2
Meskipun terapi uap ini dapat menjadi pilihan yang praktis pada sindrom croup,
kelembaban yang ditimbulkan oleh terapi uap dapat pula memperberat keadaan pada anak
dengan bronkospasme yang disertai dengan mengi, seperti laringotrakeobronkitis atau
pneumonia. Saat terapi uap tidak direkomendasikan oleh semua pusat kesehatan.1,2

11
Berdasarkan tiga penelitian yang menggunakan air dingin tersaturasi (cold water fog),
tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa penggunaannya untuk mengobati croup
memberikan hasil yang menguntungkan. Penelitian Gina dkk, menunjukkan bahwa
penggunaan terapi oksigen lembab (humidified oxygen) tidak memberikan perbedaan klinis
pada pasien croup.1,2

2.8.2 Epinefrin
Sindrom croup biasanya cukup diatasi dengan terapi uap saja, tetapi terkadang farmakoterapi
diperlukan. Nebulisasi epinefrin menurunkan insidensi kasus croup yang memerlukan
trakeostomi. Nebulasi epinefrin akan menurunkan permeabilitas vaskular epitel bronkus dan
trakea, menurunkan edema mukosa laring, dan meningkatkan laju udara pernapasan.
Mekanisme kerja diyakini sebagai akibat konstriksi arteriol prekapiler melalui reseptor β-
adrenergik, menyebabkan resorpsi cairan dari ruang interstitial dan penurunan edema mukosa
laring. Efek terapi nebulisasi epinefrin timbul dalam waktu 30 menit dan bertahan selama 2
jam.1,2
Epinefrin yang dapat digunakan antara lain adalah sebagai berikut
1. Racemic epinephrine 1:1 dengan dosis 0,5 ml larutan racemic epinephrine 2,25%
yang telah dilarutkan dalam 3 ml saline normal. Larutan tersebut diberikan melalui
nebulizer selama 20 menit.1,2,8
2. L-epinephrine 1:1000 sebanyak 5 ml; diberikan melalui nebulizer, efek terapi terjadi
dalam dua jam.1
Racemic epinephrine adalah pilihan utama, efek terapinya lebih besar, dan efek samping
kardiovaskularnya seperti takikardi dan hipertensi lebih sedikit. Nebulisasi epinefrin masih
dapat diberikan pada pasien dengan takikardi dan kelainan jantung seperti tetralogi Fallot.
Namun belakangan ini ditemukan bukti bahwa l-epinefrin (5 mL larutan 1: 1.000) sama
efektifnya dengan epinefrin rasemik dan tidak membawa risiko efek samping tambahan.1,2
Indikasi untuk pemberian nebulisasi epinefrin termasuk stridor sedang sampai berat saat
istirahat, kemungkinan perlunya intubasi, distres pernapasan, dan hipoksia. Durasi aktivitas
epinefrin rasemik adalah <2 jam. Sehingga diperlukan observasi. Gejala-gejala croup
mungkin muncul kembali, tetapi epinefrin rasemik tidak menyebabkan rebound perburukan
dari obstruksi. Pasien dapat dengan aman dipulangkan ke rumah setelah periode pengamatan
selama 2-3 jam asalkan mereka tidak memiliki stridor saat istirahat; memiliki udara masuk
normal, oksimetri nadi normal, dan tingkat kesadaran normal; dan telah menerima steroid.
Nebulisasi epinefrin harus tetap digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan takikardia,

12
kondisi jantung seperti tetralogi Fallot, atau obstruksi outlet ventrikel karena kemungkinan
efek samping.2

2.8.3 Kortikosteroid
Kortikosteroid mengurangi edema pada mukosa laring melalui mekanisme antiradang. Uji
klinik menunjukkan adanya perbaikan pada pasien laringotrakeitis ringan-sedang yang
diobati dengan steroid oral atau parenteral dibandingkan dengan placebo.1
Efektivitas kortikosteroid oral dalam croup virus sudah diketahui dengan baik.
Kortikosteroid mengurangi edema pada mukosa laring melalui efek antiinflamasinya. Steroid
oral bermanfaat, bahkan pada croup ringan, yang diukur dengan menurunnya kasus yang
memerlukan rawat inap, durasi rawat inap yang lebih pendek, dan mengurangi kebutuhan
untuk intervensi selanjutnya seperti pemberian epinefrin. Deksametason intramuskular dan
nebulisasi budesonide memiliki efek klinis yang setara; dosis oral deksametason sama
efektifnya dengan pemberian intramuskuler. Dosis tunggal prednisolon oral kurang efektif.
Tidak ada studi terkontrol yang memeriksa efektivitas beberapa dosis kortikosteroid. Satu-
satunya efek buruk dalam pengobatan croup dengan kortikosteroid adalah perkembangan
laryngotracheitis Candida albicans pada pasien yang menerima deksametason, 1 mg/kg/24
jam, selama 8 hari. Kortikosteroid tidak boleh diberikan kepada anak-anak dengan varisela
atau tuberkulosis (kecuali pasien menerima terapi antituberkulosis yang tepat) karena
kortikosteroid memperburuk perjalanan klinis penyakit tersebut.1

Deksametason
Deksametason diberikan dengan dosis 0,6 mg/kgBB per oral/intramuskular (dosis serendah
0,15 mg/kg mungkin sama efektifnya) sebanyak satu kali, dan dapat diulang dalam 6-24 jam.
Efek klinis nampak dalam 2-3 jam. Keuntungan pemakaian kortikosteroid adalah:1,8
 Mengurangi kondisi/perburukan yang mengharuskan intubasi
 Mengurangi derajat penyakit dan rata-rata lama rawat inap
Selain deksametason dapat juga diberikan prednison atau prednisolon dengan dosis 1-2
mg/kgBB. Efikasi kortikosteroid dalam penanganan croup masih diperdebatkan, sehingga
pada kasus croup ringan penggunaannya dianggap tidak diperlukan.1

Budesonid
Budesonid adalah salah satu preparat steroid nebulisasi/inhalasi. Larutan 2-4 mg budesonid (2
ml) diberikan melalui nebulizer dan dapat diulang pada 12 dan 48 jam pertama. Efek terapi
nebulisasi budesonid terjadi dalam 30 menit. Terapi ini bermanfaat pada pasien dengan gejala

13
muntah dan gawat napas (respiratory distress) yang hebat. Budesonid dan epinefrin dapat
digunakan secara bersamaan.1
Kortikosteroid tidak diberikan pada anak dengan varisela dan TB (kecuali pada anak yang
sedang mendapat OAT). Pemakaian kortikosteroid dalam jangka waktu lama (1 mg/kg/hari
selama delapan hari) dapat meningkatkan risiko infeksi Candida albicans.1,2

2.8.4 Intubasi Endotrakeal dan Trakeostomi


Intubasi endotrakeal dilakukan pada pasien sindrom croup yang berat, yang tidak responsif
terhadap terapi lain. Intubasi endotrakeal merupakan terapi alternatif selain trakeostomi untuk
mengatasi obstruksi jalan napas. Indikasi melakukan intubasi endotrakeal adalah hiperkarbia
dan ancaman gagal napas. Selain itu, intubasi juga diperlukan bila terdapat peningkatan
stridor, peningkatan frekuensi napas, peningkatan frekuensi nadi, retraksi dinding dada,
sianosis, letargi, atau penurunan kesadaran. Intubasi hanya dibutuhkan untuk jangka waktu
yang singkat, yaitu hingga edema laring hilang/teratasi. Jika intubasi tidak memungkinkan,
rujuk anak tersebut ke rumah sakit yang memungkinkan untuk dilakukan intubasi atau
tindakan trakeostomi dengan cepat. Jika tidak mungkin, pantau ketat anak tersebut dan
pastikan tersedianya fasilitas untuk secepatnya dilakukan trakeostomi, karena obstruksi
saluran respiratorik dapat terjadi tiba-tiba. Trakeostomi hanya boleh dilakukan oleh orang
yang berpengalaman.1,2,8

2.8.5 Kombinasi Oksigen-Helium


Kombinasi oksigen dan helium (Heliox) digunakan oleh beberapa sentra untuk mengatasi
sindrom croup. Helium bersifat inert, tidak beracun, serta mempunyai densitas dan viskositas
yang rendah. Hal ini sangat membantu mengurangi obstruksi jalan napas, yaitu dengan
meningkatkan aliran gas dan mengurangi kerja otot-otot respiratori. Bila helium
dikombinasikan dengan oksigen, maka oksigenasi darah akan meningkat.1,2
Dengan terapi oksigen-helium ini, pasien sindrom croup berat akan merasa nyaman dan
kemungkinan besar tidak memerlukan tindakan intubasi. Efek klinis heliox hampir sama
dengan nebulisasi epinefrin. Meski beberapa penelitian menunjukkan bahwa penggunaan
oksigen-helium tidak menunjukkan bukti perbaikan klinis yang nyata, namun penggunaannya
dapat dipertimbangkan.1,2

2.8.6 Antibiotik
Pemberian antibiotik tidak diperlukan pada pasien sindrom croup, kecuali pasien dengan
laringotracheobronchitis atau laringotracheopneumonitis yang disertai infeksi bakteri. Pasien

14
diberikan terapi empiris sambil menunggu hasil kultur. Terapi awal dapat menggunakan
sefalosporin generasi ke-2 atau ke-3.1,2,8

2.8.7 Suplementasi Oksigen


Hindari memberikan oksigen kecuali jika terjadi obstruksi saluran respiratorik. Retraksi otot
dinding dada bagian bawah ke dalam yang berat dan gelisah merupakan indikasi dilakukan
trakeostomi (atau intubasi) ketimbang pemberian oksigen. Penggunaan nasal prongs atau
kateter hidung atau kateter nasofaring dapat membuat anak tidak nyaman dan mencetuskan
obstruksi saluran respiratorik. Walaupun demikian, oksigen harus diberikan, jika mulai
terjadi obstruksi saluran respiratorik dan perlu dipertimbangkan tindakan trakeostomi.8

2.8.8 Perawatan Penunjang


Intervensi yang memicu kecemasan seperti proses flebotomy, pemasangan jalur intravena,
menempatkan anak terlentang, atau inspeksi langsung rongga mulut harus dihindari sampai
jalan napas aman. Karena kecemasan yang berlebihan yang dapat memperberat obstruksi
saluran napas. Demam perlu ditangani dengan penurun demam seperti paracetamol untuk
menurunkan kegelisahan yang dapat memperburuk distres napas. Pemberian ASI dan
makanan cair dilakukan sesegara mungkin setelah memungkinkan. Pemberian sedatif dan
dekongestan oral tidak dianjurkan pada pasien dengan sindrom croup.2,8

2.9. Prognosis dan Komplikasi


Sindrom croup bersifat self limited dengan prognosis yang baik. Gejala croup biasanya
membaik pada kebanyakan anak dalam 48 jam, namun sebagian kecil anak dengan croup
memiliki gejala yang menetap hingga seminggu.1,2
Komplikasi dilaporkan terjadi pada sekitar 15% kasus dan berupa otitis media, dehidrasi,
dan pneumonia (jarang terjadi). Trakeitis bakteri mungkin merupakan komplikasi dari virus
croup, yang jika terkait S. aureus atau S. Pyogenes dapat terjadi sindrom syok toksik.
Sebagian kecil pasien memerlukan tindakan intubasi. Gagal jantung dan gagal napas dapat
terjadi pada pasien yang perawatan dan pengobatannya tidak adekuat.1,2

2.10. Trakeitis Bakteri (Laringotrakeobronkitis Bakteri, Pseudomembranous Croup)


Trakeitis bakterial adalah infeksi bakteri akut pada saluran napas bagian atas yang berpotensi
mengancam nyawa. S. aureus adalah patogen yang paling sering diisolasi. S. aureus. S.
pneumoniae, S. pyogenes, Moraxella catarrhalis, H. influenzae tanpa tipe, dan organisme
anaerob juga telah terlibat. Bakterial trakeitis sering terjadi setelah infeksi pernafasan virus
(terutama laryngotracheitis), sehingga dapat dianggap sebagai komplikasi bakteri dari suatu

15
penyakit virus, ketimbang suatu penyakit bakteri primer. Trakeitis bakterial adalah bentuk
berat laryngotracheobronchitis yang terkait dengan peluruhan epitel pernapasan dan sekresi
mukopurulen yang banyak. Entitas yang mengancam jiwa ini lebih umum daripada
epiglottitis pada populasi yang divaksinasi.2,9

Manifestasi Klinis
Biasanya, anak menderita batuk yang kasar, tampaknya sebagai bagian dari virus
laryngotracheobronchitis. Demam tinggi dan "toksisitas" dengan gangguan pernapasan dapat
terjadi segera atau beberapa hari setelah anak nampak menunjukkan perbaikan dari gejala
croup. Pasien dapat berbaring datar, tidak ngiler, dan tidak memiliki disfagia yang
berhubungan dengan epiglottitis.2
Presentasi awal mirip dengan croup tetapi tidak ada respons terhadap steroid. Anak
dengan cepat menjadi sakit berat dan mungkin ada dekompensasi pernapasan. Trakeitis
bakterial biasanya mempengaruhi anak yang lebih tua (usia rata-rata empat tahun) daripada
kelompok usia yang biasa untuk croup, itu lebih umum pada anak laki-laki daripada
perempuan. Tidak ada faktor tunggal (klinis, radiologis atau temuan laboratorium) yang dapat
secara reliabel membedakan trakeitis bakterial dari croup. Trakeitis bakterial adalah kondisi
yang jauh lebih jarang daripada croup. Namun, ada peningkatan kerentanan pada anak-anak
dengan sindrom Down atau defisiensi imun.2,9

Diagnosis
Diagnosis didasarkan pada bukti penyakit bakteri saluran napas bagian atas, yang meliputi
demam tinggi, sekresi saluran napas purulen, dan tidak adanya temuan klasik epiglottitis.
Sinar-X tidak diperlukan tetapi dapat menunjukkan temuan klasik; bahan purulen
diperhatikan di bawah pita suara selama intubasi endotrakeal.2,9
Diagnosis dikonfirmasi saat visualisasi jalan napas (gambar 3); adanya pseudomembran
di subglotis dan trakea serta mukous tebal dan debris yang meluas ke dalam bronkus.
Laryngotracheobronchoscopy direk di bawah anestesi umum dan pengangkatan semua
sekresi trakea, dengan toilet paru, adalah wajib. Maka hampir selalu diperlukan untuk
mengamankan jalan nafas dengan intubasi endotrakeal selama beberapa hari. Jalan nafas
distal dan tube yang terpasang masih tetap berisiko mengalami obstruksi lanjutan oleh sekresi
sehingga perawatan yang waspada sangat penting.9

16
Gambar 3. A & C. Pseudomembran (membran) tebal trakea pada laringotrakeitis bakteri,
supraglottis nampak normal. B. Bronkus distal tidak terkena.2,9

Pengobatan
Pengobatan biasa untuk croup (epinefrin rasemik) tidak efektif. Intubasi atau trakeostomi
mungkin diperlukan, tetapi hanya 50-60% pasien memerlukan intubasi untuk
penatalaksanaan; pasien yang lebih muda lebih mungkin membutuhkan intubasi. Ciri
patologis utama tampaknya adalah pembengkakan mukosa pada tingkat kartilago krikoid,
dikomplikasi oleh sekresi yang banyak, tebal, bernanah, dan kadang menyebabkan
pseudomembran. Suction sekresi ini, meskipun terkadang memberikan bantuan sementara,
biasanya tidak cukup meniadakan kebutuhan untuk jalan napas buatan.2,9
Setelah diagnosis ditegakkan, antibiotik parenteral spektrum luas harus segera diberikan.
Mereka kemudian dapat disesuaikan sesuai dengan hasil pemeriksaan mikrobiologis.
Staphylococcus aureus adalah patogen yang paling sering diisolasi dari kultur trakea
meskipun Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae dan
Pseudomonas aeruginosa juga telah dilaporkan. Kultur darah jarang positif.2,9
Terapi antimikroba yang tepat, yang biasanya mencakup agen antistaphylococcal, harus
diberikan pada setiap pasien yang perjalanan klinisnya mengarah ke trakeitis bakteri.
Rekomendasi terapi empiris saat ini untuk trakeitis bakteri termasuk vankomisin atau
klindamisin dan sefalosporin generasi ketiga (mis. Cefotaxime atau ceftriaxone). Ketika
trakeitis bakteri didiagnosis dengan laringoskopi langsung atau diduga kuat berdasarkan
klinis, jalan nafas buatan harus sangat dipertimbangkan. Oksigen tambahan biasanya
diperlukan.2,9

Komplikasi
Radiografi thoraks sering menunjukkan bercak infiltrat dan dapat menunjukkan densitas
fokal. Penyempitan subglotis dan kolom udara trakea kasar dan dapat sering ditunjukkan

17
secara radiografi. Jika manajemen jalan napas tidak optimal, henti jantung kardiorespirasi
dapat terjadi. Sindrom syok toksik telah dikaitkan dengan trakeitis akibat stafilokokus
streptokokus dan staphylococcal dan grup A.2
Komplikasi trakeitis bakterial mencakup stenosis jalan nafas, kegagalan pernafasan,
sindrom syok toksik, ensefalopati anoksik dan kematian. Bayi baru lahir yang berventilasi
dengan keadaan hemodinamik yang tidak stabil beresiko berpotensi mengalami peluruhan
fatal pada mukosa trakeobronkial. Ini mungkin ditandai dengan episode obstruksi saluran
napas akut berulang. Penatalaksanaannya melibatkan trakeobronchoscopy terapeutik berulang
untuk membebaskan saluran udara.9

Prognosis
Prognosis untuk sebagian besar pasien sangat baik. Pasien biasanya menjadi afebril dalam 2-
3 hari dari pemberian terapi antimikroba yang tepat, tetapi rawat inap yang berkepanjangan
mungkin diperlukan. Dalam beberapa tahun terakhir, tampaknya ada kecenderungan ke arah
kondisi yang kurang berat. Dengan penurunan edema mukosa dan sekresi purulen, ekstubasi
dapat dilakukan dengan aman, dan pasien harus diamati dengan hati-hati sementara antibiotik
dan terapi oksigen dilanjutkan.2

18
BAB 3

KESIMPULAN

3.1 Kesimpulan
Croup adalah suatu kelompok penyakit heterogen yang mengenai laring, infra/subglottis,
trakea, dan bronkus yang diakibatkan oleh infeksi virus. Oleh karena itu sindroma croup
sering disebut laringotrakeitis maupun laringotrakeobronkitis.. Sindrom croup ditandai batuk
menggonggong, suara serak, stridor inspirasi, dan gangguan pernapasan. Sindrom croup
dapat dibagi menjadi viral croup dan spasmodic croup. Virus merupakan etiologi utama pada
sindrom croup, namun faktor lain seperti alergi juga turut berperan terutama pada croup
spasmodic. Diagnosis croup dapat ditegakkan berdasarkan temuan klinis, temuan radiologis
seperti steeple sign pada X ray cervical AP dapat membantu. Sebagai penyakit yang dapat
mengakibatkan obstruksi jalan napas, tujuan utama tatalaksana croup adalah mengamankan
jalan napas dan mengatasi obstruksi yang terjadi. Hal tersebut dapat dicapai dengan
pemberian nebulisasi epinefrin dan steroid, namun pada kasus berat diperlukan intubasi untuk
mengamankan jalan napas. Antibiotik umumnya tidak diperlukan kecuali terjadi superinfeksi
bakteri seperti trakeitis bakterial. Croup bersifat self-limiting dan umumnya ringan sehingga
anak umumnya bisa mendapat penanganan rawat jalan.

19
Daftar Pustaka

1. Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB. Buku ajar respirologi anak. Edisi ke-1.
Jakarta: Balai penerbit FKUI; 2008.
2. Kliegman RM, Stanton BMD, Geme JS, Schor NF. Nelson Textbook of Pediatric.
20th ed. New york: Elsevier; 2015.
3. Johnson DW. Croup. BMJ Clin Evid. 2014; 09:321.
4. Bjornson CL, Johnson DW. Croup in children. CMAJ. 2013;185(15):1317-23
5. Worrall G. Croup. Can Fam Physician. 2008;54:573-574
6. Bjornson CL, Johnson DW. Croup in the paediatric emergency department. Paediatr
Child Health 2007;12(6):473-477.
7. Zoorob R, Sidani M, Murray J. Croup: an overview. Am Fam Physician.
2011;83(9):1067-1073.
8. Roespandi H, Nurhamzah W. Buku saku pelayanan anak di rumah sakit, pedoman
bagi rumah sakit rujukan tingkat pertama di kabupaten/kota. Jakarta: WHO Indonesia.
2009.
9. Gleeson M, Browning GG, Burton M.J, et al, editors. Scott Brown’s Otolaryngology,
Head and Neck Surgery. 7th ed. London: Hodder Arnold; 2008.

20