CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL, Galéiio C.J coniso: 17672-2018, Conca que of Sra) inne Senguneo, racws]OhasTIve Nombres y Apeidow TAPRZA QUNTANILLA MIRA ELIZABETH Document de ertdad (OND: weer a won | Stoo: | [Pelee Fits “io de examen = Duss Roncorpacien = {STEOINVERSIONES ¥ SERUCIOB GENERALES SAG ProyetoSede Caen al Paro a que pono pr ocupeclna ERFERANGRA OCUPAGIONAL Ocupacibn stil 9 ota ocpacion 5 WN de Historia Ctnica Tassie yao weTaaoT Uso do ones corecoree potianente APTO Pam alpincs msiqeimtanoposmy | x | Nsapmase suasnapes arse No manipulacion manual de cargas mayor a 25 Ko ‘No manipulacion manual de cargas mayor 818 Kg ‘APTO CON RESTRIGCION (Pars lust ene raped coer par vateats Seo No labarar en espacios confinedos: No oxponare a figares can poe NG tmbajos operates oda campo No APTO (Para ei puesto on of rata 0 nostiia) Mo tabsos cians =} ‘plies Especifcns: “bos en alia extutural mayor a 1.8 m vero (Cx Nosero “Trabojos anata estuctural mayor a 1S marae wo f 10 4070 “rable on are gecgraica mayor 9 2500 msn wero [x nosero [~_] robes con Ststancias Quimicae peTo wonero Recemandacioner {MEJORAR SU CONDICION NUTRIGIONAL 2+ REFRACCION ¥ CONTROL OFTALMOLAGICO ANUAL 3: RESTAURACION SIMPLE PIEZA DENTARIA 1.7-2.8-4.3 Pepe iménez. Médico Ocupacional CMP 40435 Fimay lode medico ecupacional responsable segin DIGESA Fecha de examen] SuDEDIARZD DEL AID Maden CALLO JIMENEZ PEPE Fecha de codueidea | 19 DE MARZO DELANO ‘Notiero de GMP. 10155 ‘Ds acveida alo exablocko en RV SYZ-2010 SAHCL: 17672 Yo, ‘Trabajador de ta empresa STED INVERSIONES Y SERVICIOS GENERALES S.A, identficada con DNU- Paseporte/Camé de oxtranjeria N* 44860111 con domiciio en CALLE INDEPENDENCIA 251 {CLINICA GALENO C8J S.A.C.), encargado del examen médioo ocupacional es veridica. Declare que, en forma libre y espontines, sutorizn al Establecimiente de Salud Clinica Galena C8) SAC., a ‘Proporcionar informacién con respecto a mi estado de salud, resultados de exdmenes aunxiiares, evaluaciones ‘médices ocupacionaies contenidas en mi Historia Clinica a draa médica de la empresa {La presente autortzacién 88 ampara on lo dispuesto en los articulos 5"segundo pérrato, Arts. 13%, 25°, 27° y 20° {erver parrafo de la Ley General de salud N° 26842, MOQUEGUA, 19 de Marzo def 2018 (Dentro del recuadro) (Dentro det recuadroy FIRMA HUELLA DIGITAL,CLINICA yy Galeno Yo, Postilante 6 Trahaladora de Is empresa STEO INVERSIONFS Y SERVICIOS GENFRAI FS ‘S.A.C. identificada con DNU/Pasaporte/Camé deextranjeria N° 44860111 con fecha de ‘Bacimiento 24-12-1987 con domicitio en CALLEINDEPENDENCIA 251 autorizo al Centro Medico Ocupacional Clinica Galeno G&J $.A.C., paraque me realice la prueba de diagnéstico de embarazo BHCG, por precaucién a riesgos quepuada tener en algin examen o procedimiento. MOQUEGUA, 13 de Marzo de! 2018 (entra del recuadray | ‘(Dentro del recuadro) FIRMA HUELLA DIGITAL