Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS

Tanggal Pemeriksaan : 29 November 2018

Ruangan : IGD Kebidanan RSUD Undata

IDENTITAS

Nama : Ny. N Nama Suami : Tn. M

Umur : 23 tahun Umur : 29 tahun

Alamat : Kayumalue Alamat : Kayumalue

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

G2P1 A0 Usia Kehamilan : 10 - 11 minggu

HPHT : 14-09-2018 Menarche : 13 tahun

TP : 21-06-2019 Perkawinan : 3 tahun 2 bulan

A. Keluhan Utama
Nyeri perut tembus belakang
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Undata dengan keluhan nyeri perut tembus
belakang yang dirasakan tiba-tiba sejak 3 hari yang lalu dan memberat
beberapa saat sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang dirasakan terus
menerus dan terasa sangat nyeri meskipun perut hanya di disentuh. Pasien
juga mengaku perutnya terasa kembung disertai keluarnya darah (+) dari
jalan lahir berupa bercak berwarna merah kecoklatan. Pasien mengaku
sudah tidak haid sejak 3 bulan terakhir, hari pertama haid terakhir pasien
tanggal 14 September 2018. Mual (+), muntah (+) 6 kali, nyeri ulu hati (+),
lemas (+), pusing (+), dan sakit kepala (-). Buang air besar biasa dan buang
air kecil lancar.
C. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan
Pasien tidak rutin dalam melakukan pemeriksaan kehamilan.
D. Riwayat menstruasi
Pertama kali haid saat berusia 13 tahun, teratur, durasi haid 7 hari, siklus 28
hari, banyaknya 2-3 kali ganti pembalut perhari, dan pasien mengaku nyeri
saat haid. HPHT 14 September 2018.
E. Riwayat menikah
Pasien mengaku menikah satu kali.
F. Riwayat kehamilan dan persalinan: G2P1A0
Hamil pertama : Melahirkan di puskesmas dan dibantu oleh bidan, lahir
tahun 2016, lahir secara normal, jenis kelamin laki-laki, berat badan lahir
2700 gram.
H. Riwayat KB
Tidak menggunakan KB
I. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-), riwayat penyakit diabetes
mellitus (-), riwayat penyakit asma dan alergi (-), riwayat penyakit jantung
(-), riwayat penyakit radang panggul disangkal.
J. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat yang sama
K. Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak merokok. Tidak minum alkohol dan penggunaan obat-obatan.
L. Riwayat Alergi
Tidak memiliki alergi terhadap suhu, makanan, minuman, obat, dll.
M. Riwayat Operasi
Belum pernah operasi

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Lemah
B. Kesadaran : Compos mentis GCS : E4V5M6
C. Tanda Vital
Tekanan Darah : 80/50 mmHg
Nadi : 114 x/menit
Respirasi : 32 x/menit
Suhu : 36,20C Axilla
Visual Analog scale :8
D. Status Generalisata
Kepala :
Bentuk : Normochepal
Mata : Eksoftalmus (-/-), penglihatan kabur (-/-)
Konjungtiva : Anemis (+/+)
Sklera : Ikterik (-/-)
Mulut : pucat (+), sianosis (-)
Leher :
Pembesaran kelenjar getah bening (-/-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax :
Inspeksi : Simetris bilateral, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri, ictus cordis teraba pada SIC
V linea midclavivula sinistra
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung,
batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.


Bunyi jantung I/II murni regular
Abdomen :
Inspeksi : Simetris, distensi (+), massa (-)
Auskultasi : Pertistaltik (+), kesan normal
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Nyeri tekan seluruh regio abdomen (+)
Ekstremitas
Superior : akral dingin (+/+), edema (-/-)
Inferior : akral dingin (+/+), edema (-/-)
E. Status Obstetri
- Leopold I : TFU tidak teraba
- Leopold II : tidak teraba
- Leopold III : tidak teraba
- Leopold IV : tidak teraba
- Pemeriksaan dalam : Portio kenyal, ostium tertutup, nyeri goyang
portio (+)
- Pelepasan : darah bercampur lendir

PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL NILAI SATUAN
RUJUKAN
Eritrosit 2.09 3.80 – 5.80 106/uL
Hemoglobin 6.0 11.5 – 16 g/dL
Hematokrit 18.5 37.0 – 47.0 %
Trombosit 308 150 – 500 103/uL
Leukosit 23.2 4,0 – 10,0 103/uL
HbsAg Non- Reaktif Non-Reaktif
Anti-HIV Non- Reaktif Non-Reaktif
HCG Test + (Positif)
HASIL USG

RESUME
Pasien G2P1A0 usia 23 tahun datang ke IGD RSUD Undata dengan
keluhan nyeri abdomen tembus belakang yang dirasakan tiba-tiba sejak 3
hari yang lalu dan memberat beberapa saat sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri yang dirasakan terus menerus dan terasa sangat nyeri meskipun perut
hanya disentuh. Pasien juga mengaku perutnya terasa kembung disertai
pelepasan darah (+) dari jalan lahir berupa bercak berwarna merah
kecoklatan. Pasien mengaku sudah tidak haid sejak 3 bulan terakhir, hari
pertama haid terakhir pasien tanggal 14 September 2018. Nausea (+),
vomiting (+) 6 kali, nyeri epigastrium (+), lemas (+), vertigo (+). Defekasi
biasa dan miksi lancar.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum : lemah,
kesadaran compos mentis, GCS : E3V5M6, Tanda vital TD : 80/50 mmHg,
nadi : 114x/menit, pernafasan : 32x/menit, suhu : 36,2oC axilla, VAS 8,
konjungtiva anemis (+/+), abdomen tampak distensi (+), didapatkan nyeri
tekan seluruh kuadran abdomen (+), akral dingin pada ekstremitas atas dan
bawah (+/+). Pada pemeriksaan obstetrik didapatkan nyeri goyang portio
(+). Pemeriksaan laboratorium didapatkan RBC 2.09 x 106/mm3,
hemoglobin 6.0 g/dl, hematokrit 18,5%, PLT 308 103/mm3, leukosit 16.2
mm3, HCG Test : (+), USG : USG kesan sugestif kehamilan ektopik
terganggu.

DIAGNOSIS
G2P1A0 gravid 10-11 minggu + Kehamilan Ektopik Terganggu

PENATALAKSANAAN
1. Pemasangan O2 4 liter/menit
2. IVFD RL guyur
3. Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
4. Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam/iv
5. Inj. Ceftriaxone 1gr/iv
6. Drips metronidazole 500mg/iv
7. Transfusi PRC 1 labu
8. Laparatomi cito

Dilakukan operasi Salpingektomi dextra pada 29 November 2018 jam 13.10


WITA
Operator : dr. Ni Made Astijani G, Sp.OG
Laporan operasi :
 Pasien baring dengan posisi supine dimeja operasi dibawah pengaruh
general anesthesia
 Desinfeksi dan draphing procedure dengan kasa steril dan betadine,
pasang dook steril
 Insisi abdomen dengan metode pfannenstiel, lapisan demi lapisan
 Buka peritoneum tampak darah segar bercampur stosel, tampak
perdarahan berasal dari lumen organ fimbriae dextra, curiga abortus tuba
 Dilakukan salphingektomi dextra
 Identifikasi tuba sinistra, tampak normal
 Cuci cavum abdomen dengan NaCl 0,9%
 Jahit peritoneum dengan benang Demersorb 1, kontrol perdarahan
 Jahit fascia dengan chromic 2/0 otot, kontrol perdarahan
 Jahit subkutis dengan chromic 2/0 otot, kontrol perdarahan
 Jahit kutis secara subcutikuler chromic 2/0 kulit, kontrol perdarahan
 Bersihkan lapangan operasi, tutup luka dengan kasa betadine
 Operasi selesai

Instruksi post operasi :


- IVFD RL 28 tpm
- IVFD Dex 5% 28 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
- Drips metronidazole 500 mg/8 jam/iv
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
- Inj. Ranitidine 50 mg/8 jam/iv
- Inj. Asam Traknesamat 500 mg/8 jam/iv
- Cek HB 2 jam post OP
- transfusi PRC 2 labu

FOLLOW UP
Hari/ Tanggal Follow Up
Kamis / 29-11-2018 S : Nyeri pada daerah bekas operasi (+), nyeri ulu
hati (+) pusing (+) sakit kepala (+) demam (-),
mual (-), muntah (-), Flatus (+), PPV (+) BAK
perkateter, BAB (-)
O : Keadaan Umum : Lemah
TD 110/70 mmHg S : 36,6 C
N 82x/menit P : 24x/menit
Lab post OP
RBC : 3.32 x 106/mm3
HGB : 9.4 g/dl
HCT : 29.5 %
PLT : 240 x 103/mm3
WBC : 27.3 x 103/mm3
A : P1A1 Post salpingektomi dextra H1 a/i KET
P:
- IVFD RL 28 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Drips metronidazole 500mg/8 jam/iv
- Inj.ranitidin 50mg/12 jam
- Asam Mefenamat tab 3 x 500mg
- SF tab 1 x 1
- Antasida syr 3x 1cth
Jumat/ 30-11-2018 S : Nyeri pada daerah bekas operasi(+), demam (-),
mual (-), muntah (-), pusing (+) sedikit, sakit
kepala (-), PPV (+), BAK (+), BAB (-)
O : Keadaan Umum : Lemah
TD 100/60 mmHg S : 36,7 C
N 78x/menit P : 28x/menit
A : P1A1 post salpingektomi dextra H2 a/i KET
P:
- IVFD RL 28 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Drips metronidazole 500mg/8 jam/iv
- Inj.ranitidin 50mg/12 jam
- Asam Mefenamat tab 3 x 500mg
- SF tab 1 x 1
- Antasida syr 3x 1cth
Sabtu/ 01-12-2018 S : Nyeri pada daerah bekas operasi (+), demam(-),
mual (-), muntah (-), PPV (+), pusing (+)
sedikit, BAK (+), BAB (-)
O : Keadaan Umum : Baik
TD 110/60 mmHg S : 36,6 C
N 80x/menit P : 24 x/menit
A : P1A1 post salpingektomi dextra H3 a/i KET
P:
- IVFD RL 28 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Drips metronidazole 500mg/8 jam/iv
- Inj.ranitidin 50mg/12 jam
- Asam Mefenamat tab 3 x 500mg
- SF tab 1 x 1
- Antasida syr 3x 1cth
- Aff kateter
Minggu/ 02-12-2018 S : Nyeri pada daerah bekas operasi (+), demam(-),
mual (-), muntah (-), PPV (+), pusing (-), BAK
(+), BAB (+)
O : Keadaan Umum : Baik
TD 90/60 mmHg S : 36,8 C
N 94x/menit P : 22 x/menit
A : P1A1 post salpingektomi dextra H4 a/i KET
P:
- Cefadroxil 3 x 500mg
- Asam mefenamat 3 x 500mg
- Tablet besi 1x1
- Aff infus
Boleh pulang
PEMBAHASAN

Pasien ini didiagnosis dengan G2P1A0 gravid 10-11 minggu + kehamilan


ektopik terganggu berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.

Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien masuk rumah sakit dengan
keluhan nyeri abdomen tembus belakang yang dirasakan tiba-tiba sejak 3 hari
yang lalu dan memberat beberapa saat sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
dirasakan terus menerus dan pasien mengaku perutnya terasa kembung. Keluhan
disertai pelepasan darah (+) dari jalan lahir berupa bercak berwarna merah
kehitaman. Pasien sudah tidak haid sejak 3 bulan terakhir, hari pertama haid
terakhir pasien tanggal 14 September 2018. Pasien juga mengaku keluhan tersebut
disertai nausea, vommitus sebanyak 6 kali, lemas, dan vertigo.

Gejala yang dirasakan pasien sesuai dengan kepustakaan yaitu manifestasi


klinis kehamilan ektopik ditemukannya gejalan klasik trias gejala klinis yaitu
amenorea, nyeri abdomen dan perdarahan pervaginam.

Berdasarkan teori kehamilan ektopik adalah kehamilan yang tempat


implantasi/ nidasi/ melekatnya sel telur yang dibuahi di luar endometrium kavum
uterus, yakni di luar rongga cavum uterus. Sedangkan yang disebut sebagai
kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami
abortus atau ruptur pada dinding tuba. Gambaran klinik klasik untuk kehamilan
ektopik adalah trias nyeri abdomen, amenore, dan perdarahan pervaginam.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien lemah dengan
kesadaran compos mentis, tekanan darah rendah yaitu 80/50 mmHg (hipotensi),
nadi 114x/menit (takikardi), pernafasan : 32x/menit (takipneu), suhu : 36,2oC
axilla (hipotermi), VAS 8. Pada pemeriksaan didapatkan konjungtiva anemis
(+/+), bibir pucat (+), abdomen didapatkan nyeri tekan seluruh kuadran abdomen,
abdomen distensi (+), akral dingin pada ekstremitas atas dan bawah (+/+), pada
pemeriksaan obstetrik didapatkan nyeri goyang portio (+).
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dikaitkan dengan teori, nyeri
hebat abdomen yang dirasakan tiba-tiba oleh pasien disebabkan karena rupturnya
kehamilan tuba. Ruptur kehamilan tuba menimbulkan perdarahan ke dalam
kavum abdomen dalam jumlah yang bervariasi. Perdarahan kavum abdomen
dalam jumlah yang banyak dapat menyebabkan gangguan dalam sirkulasi dimana
pada pasien tampak lemah, pucat, konjungtiva anemis, hipotensi, takikardi,
takipneu, dan ekstremitas dingin yang menunjukkan tanda-tanda syok
hipovolemik pada pasien. Timbunan darah dalam kavum abdomen menimbulkan
iritasi sehingga bermanifestasi rasa nyeri dan terjadi distensi abdomen seperti
yang dialami oleh pasien ini. Amenorea yang dialami oleh pasien disertai dengan
tanda-tanda kehamilan berupa mual dan muntah merupakan salah satu trias gejala
dari kehamilan ektopik. Pada pemeriksaan dalam didapatkan nyeri goyang portio
bila serviks digerakkan menunjukkan tanda dari kehamilan ektopik terganggu.
Selain itu, kavum douglas menonjol karena adanya bekuan darah juga merupakan
tanda dari kehamilan ektopik terganggu.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan eritrosit 2.09x106/mm3,


hemoglobin 6.0 g/dl, hematokrit 18,5%, platelet 308x103/mm3, leukosit 16.2
x103/mm3, HCG Test : (+). Pemeriksaan USG : kesan sugestif kehamilan ektopik
terganggu.

Dari pemeriksaan laboratorium darah lengkap menunjukkan penurunan kadar


hemoglobin darah yaitu 6.0 g/dl. Sesuai dengan teori, terjadinya abortus atau
ruptur kehamilan tuba menimbulkan perdarahan ke dalam kavum abdomen yang
menyebabkan hilangnya darah dari peredaran darah mengakibatkan penderita
tampak anemis dan pada abdomen terdapat timbunan darah. Pemeriksaan
hemoglobin dan hematokrit serial tiap satu jam menunjukkan penurunan kadar
hemoglobin akibat perdarahan. Derajat leukositosis sangat bervariasi pada
kehamilan ektopik yang mengalami ruptur. Pada sekitar setengah dari para wanita
ini, leukosit normal, tetapi pada sisanya, dapat ditemukan leukosit dengan
berbagai derajat sampai 30.000/ul. Pada pasien ini menunjukkan leukositosis
yakni 16.2 x103/mm3.
Pada USG sebagian besar kehamilan ektopik tidak memberikan gambaran
yang spesifik. Uterus mungkin besarnya normal, atau mengalami sedikit
pembesaran yang tidak sesuai dengan usia kehamilan. Endometrium menebal
ekhogenik sebagai akibat reaksi desidua, yang pada pemeriksaan terlihat sebagai
struktur cincin anekhoik yang disebut kantong gestasi palsu (pseudogestational
sac). Berbeda dengan kantong gestasi yang sebenarnya, kantong gestasi palsu
letaknya simetris di kavum uteri dan tidak menunjukkan struktur cincin ganda.
Seringkali ditemukan massa tumor di daerah adneksa, yang gambarannya sangat
bervariasi. Mungkin terlihat kantong gestasi yang masih utuh dan berisi mudigah,
mungkin hanya berupa massa ekhogenik dengan batas iregular, ataupun massa
kompleks yang terdiri dari bagian ekhogenik dan anekhoik.

Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu diberikan bantuan O2 4 liter/menit,


IVFD RL diguyur, injeksi ketorolac 30 mg/8 jam/IV, injeksi ranitidin 50
mg/8jam/iv, injeksi ceftriaxone 1 gr/iv, drips metronidazole 500 mg/iv, transfusi
PRC 1 labu, dan direncanakan laparatomi cito. Transfusi PRC diberikan untuk
mengganti kehilangan darah pada pasien.

Diagnosis pasti pada pasien ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik,


pemeriksaan penunjang, dan diagnostik intraoperatif. Pada pasien ditemukan
ruptur tuba dextra saat dilakukan pembedahan laparotomi. Saat itu diputuskan
untuk mengambil tindakan salpingektomi dextra. Berdasarkan teori,
salpingektomi merupakan pilihan terutama bila terjadi ruptur tuba dan
mengurangi perdarahan. Laparotomi harus dilakukan pada pasien yang
mengalami ruptur dan dalam keadaan syok hipovolemik. Jika tuba kontralateral
sehat, maka tindakan yang dipilih adalah salpingektomi, dimana seluruh tuba
Fallopii, atau segmen yang mengandung kehamilan ektopik diangkat.