SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI KKN

Kepada Yth: Kepala LPPM Universitas Islam Sultan Agung (UNISSULA) Semarang

Assalamu ‘alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

1. Nama Lengkap : Fitratul Aliyah

2. NIM : 30101607649
3. Fakultas/Jurusan : Kedokteran umum/S1 Pendidikan Dokter
4. Semester : 5
5. Tempat/Tgl. Lahir : Banjarnegara, 05 Februari 1999
6. Agama : Islam
7. Alamat Asal Mahasiswa : Sokanandi RT 05 RW 01, Banjarnegara, Jawa
Tengah
8. Alamat Kos : Jalan Padi VI blok B NO.17 kost BETTA,
Perumahan Genuk Indah, Genuk, Semarang,
Jawa Tengah
9. Nomor Telp/HP : 081253321613
10. Nama Orang tua : Zaeni Hidayat
11. Alamat Orang tua : Sokanandi RT 05 RW 01, Banjarnegara, Jawa
Tengah

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti KKN UNISSULA periode VII Tahun
Akademik 2018/2019, sebagai kewajiban akademik yang akan dilaksanakan pada bulan
Februari 2019. Bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Bukti telah menyelesaikan 110 SKS (dibuktikan dengan foto copy KHS).
2. Melampirkan KRS semester Gasal 2018/2019.
3. Telah melaksanakan registrasi pada semester genap 2018/2019.
4. Mendapat rekomendasi dari Ka.Prodi.
5. Menyerahkan bukti pembayaran KKN.
6. Pas foto berwarna 4 x 6 (3lembar).
(Foto resmi memakai jas Almamater background merah)

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Semarang, 20 Januari 2019

Menyetujui, Pemohon
Ketua Program Studi

Dr. dr. H. Joko Wahyu Wibowo, M.Kes Fitratul Aliyah

Catatan:
 Bagi yang bekerja harus menunjukkan surat ijin untuk mengikuti KKN dari
instansi tempatnya bekerja.
 Ukuran Jaket KKN yang diinginkan: S M L XL XXL XXXL
(lingkari salah satu)

Photo Photo Photo

4x6 4x6 4x6

LEM LEM LEM

DI DI DI
SINI SINI SINI