Anda di halaman 1dari 8

Format 6

SURVEILANS AKTIF DI RUMAH SAKIT


LEMBAR PENGUMPUL DATA
RUMAH SAKIT : dr H Marsidi Judono
Tanggal pengumpulan Data : 27 April 2017

Umur Keadaan Sekarang


No No Register Tanggal
Nama Alamat Diagnosa Masuk
Urut RS RS Masih Sudah
L P meninggal
dirawat pulang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penderita :
Orang Tua :

NIHIL
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :

Mengetahui Petugas Surveilans RSUD dr H. Marsidi Judono


Atasan Langsung

(……………………………………………………………….) Meta Septianingrum


NIK. 19910903201603
Format 6
SURVEILANS AKTIF DI RUMAH SAKIT
LEMBAR PENGUMPUL DATA
RUMAH SAKIT : dr H Marsidi Judono
Tanggal pengumpulan Data : 30 Maret 2017

Umur Keadaan Sekarang


No No Register Tanggal
Nama Alamat Diagnosa Masuk
Urut RS RS Masih Sudah
L P meninggal
dirawat pulang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penderita :
Orang Tua :

NIHIL
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :

Mengetahui Petugas Surveilans RSUD dr H. Marsidi Judono


Atasan Langsung

(……………………………………………………………….) Meta Septianingrum


NIK. 19910903201603
Format 6
SURVEILANS AKTIF DI RUMAH SAKIT
LEMBAR PENGUMPUL DATA
RUMAH SAKIT : dr H Marsidi Judono
Tanggal pengumpulan Data : 28 Februari 2017

Umur Keadaan Sekarang


No No Register Tanggal
Nama Alamat Diagnosa Masuk
Urut RS RS Masih Sudah
L P meninggal
dirawat pulang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penderita :
Orang Tua :

NIHIL
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :

Mengetahui Petugas Surveilans RSUD dr H. Marsidi Judono


Atasan Langsung

(……………………………………………………………….) Meta Septianingrum


NIK. 19910903201603
Format 6
SURVEILANS AKTIF DI RUMAH SAKIT
LEMBAR PENGUMPUL DATA
RUMAH SAKIT : dr H Marsidi Judono
Tanggal pengumpulan Data : 26 Januari 2017

Umur Keadaan Sekarang


No No Register Tanggal
Nama Alamat Diagnosa Masuk
Urut RS RS Masih Sudah
L P meninggal
dirawat pulang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penderita :
Orang Tua :

NIHIL
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :

Mengetahui Petugas Surveilans RSUD dr H. Marsidi Judono


Atasan Langsung

(……………………………………………………………….) Meta Septianingrum


NIK. 19910903201603
Format 6
SURVEILANS AKTIF DI RUMAH SAKIT
LEMBAR PENGUMPUL DATA
RUMAH SAKIT : dr H Marsidi Judono
Tanggal pengumpulan Data : 27 April 2017

Umur Keadaan Sekarang


No No Register Tanggal
Nama Alamat Diagnosa Masuk
Urut RS RS Masih Sudah
L P meninggal
dirawat pulang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penderita :
Orang Tua :

NIHIL
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :

Mengetahui Petugas Surveilans Kabupaten Belitung


Kepala Ruang Perawatan Anak RSUD dr H. Marsidi Judono

Riandi Sulaiman
NIP. 198304262001121002
Format 6
SURVEILANS AKTIF DI RUMAH SAKIT
LEMBAR PENGUMPUL DATA
RUMAH SAKIT : dr H Marsidi Judono
Tanggal pengumpulan Data : 30 Maret 2017

Umur Keadaan Sekarang


No No Register Tanggal
Nama Alamat Diagnosa Masuk
Urut RS RS Masih Sudah
L P meninggal
dirawat pulang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penderita :
Orang Tua :

NIHIL
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :

Mengetahui Petugas Surveilans Kabupaten Belitung


Kepala Ruang Perawatan Anak RSUD dr H. Marsidi Judono

Riandi Sulaiman
NIP. 198304262001121002
Format 6
SURVEILANS AKTIF DI RUMAH SAKIT
LEMBAR PENGUMPUL DATA
RUMAH SAKIT : dr H Marsidi Judono
Tanggal pengumpulan Data : 28 Februari 2017

Umur Keadaan Sekarang


No No Register Tanggal
Nama Alamat Diagnosa Masuk
Urut RS RS Masih Sudah
L P meninggal
dirawat pulang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penderita :
Orang Tua :

NIHIL
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :

Mengetahui Petugas Surveilans Kabupaten Belitung


Kepala Ruang Perawatan Anak RSUD dr H. Marsidi Judono

Riandi Sulaiman
NIP. 198304262001121002
Format 6
SURVEILANS AKTIF DI RUMAH SAKIT
LEMBAR PENGUMPUL DATA
RUMAH SAKIT : dr H Marsidi Judono
Tanggal pengumpulan Data : 26 Januari 2017

Umur Keadaan Sekarang


No No Register Tanggal
Nama Alamat Diagnosa Masuk
Urut RS RS Masih Sudah
L P meninggal
dirawat pulang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penderita :
Orang Tua :

NIHIL
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :
Penderita :
Orang Tua :

Mengetahui Petugas Surveilans Kabupaten Belitung


Kepala Ruang Perawatan Anak RSUD dr H. Marsidi Judono

Riandi Sulaiman
NIP. 198304262001121002