Formulir DNR
Formulir DNR
DO NOT RESUSCITATE
Nama :…………………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………
PENOLAKAN
Nama :…………………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………
Dirawat di :…………………………………………………………………………….
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakuakan tindakan medis berupa
**
b. Saya juga telah diberikan penjelasan akan keuntungan dan kerugian jika dilakukan
tindakan medis
c. Saya telah pehami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang telah diberikan oleh dokter
d. Saya mengetahui tanggung jawab dan resiko yang telah dijelaskan, saya sendiri tetap
menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.
………………, Tgl,…………..Bulan………Tahun…….
(………………)
Nama Jelas
**Isi dengan tindakan medis yang dilakukan *lingkari dan coret yang lain
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Nama :…………………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………
PENOLAKAN
Nama :…………………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………
Dirawat di :…………………………………………………………………………….
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakuakan tindakan medis berupa
**
b. Saya juga telah diberikan penjelasan akan keuntungan dan kerugian jika dilakukan
tindakan medis
c. Saya telah pehami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang telah diberikan oleh dokter
tentang alternative pelayanan dan tindakan medis
d. Saya mengetahui tanggung jawab dan resiko yang telah dijelaskan, saya sendiri tetap
menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.
………………, Tgl,…………..Bulan………Tahun…….
(………………)
Nama Jelas
**Isi dengan tindakan medis yang dilakukan *lingkari dan coret yang lain