KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Direktorat Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir No. Telp (0541) 7091774
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehatan
Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153, 768522 Fax : (0541)768523

LEMBAR OBSERVASI
EARLY WARNING SCORE (EWS)

NAMA LENGKAP PASIEN NO RM

TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN Laki-Laki / Perempuan *)

Pencatatan observasi menggunakan Early Warning Score (EWS) untuk pasien dengan Usia > 12 tahun
EWS Tanggal Tanggal
0 1 2 3 Jam Jam
≥ 25 3 ≥ 25
A+B 21 - 24
12 - 20
2 21 - 24
12 - 20
PERNAPASAN 9 - 11 1 9 - 11
x/mnt ≤8 3 ≤8
≥ 96 ≥ 96
A+B 94-95
92-93
1 94-95
SpO2 Scale 2 92-93
Saturasi Oksigen (%) ≤ 91 3 ≤ 91
230 3 230
220 220
210 210
200 200
C 190
180
190
180
170 170
160 160
150 150
TEKANAN DARAH 140 140
mmHg 130 130
Untuk Penilaian Hanya 120 120
Menggunakan Tekanan 110 110
Sistolik 100 1 100
90 2 90
80 3 80
70 3 70
60 3 60
50 3 50
> 140 3 > 140
130 3 130
120 2 120
C 110 2 110
100 1 100
90 1 90
NADI 80 80
x/mnt 70 70
60 60
50 50
40 1 40
30 3 30

Sadar Sadar
D V
P
3
3
V
P
KESADARAN U 3 U

≥ 39 ° 2 ≥ 39 °
E 38 °
37 °
1 38 °
37 °
SUHU 36 ° 36 °
°C ≤ 35 ° 1 ≤ 35 °

Ya 3 Ya
OKSIGEN
Tidak Tidak

TOTAL Early
TOTAL Early Warning Score Warning
Score

Skala Jatuh Skala Jatuh

Skala Nyeri Skala Nyeri
Paraf dan
Paraf dan Nama Petugas Nama
Petugas
Catatan : *) Coret yang tidak perlu V= Voice (Suara) P= Pain (Kesakitan) U = Unresponsive (Kurang memberi respon)