Anda di halaman 1dari 7

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

I DENGAN GANGGUAN SISTEM


KARDIOVASKULER : STEMI ANTERIOR DIRUANG ICCU RSUD
PALEMBANG BARI

Pengkajian tanggal : 22 februari 2019

Tanggal MRS : 21 februari 2019

Ruang : ICCU

Jam :

No RM : 56XX9X8X

Dx. Medis : Stemi

I. IDENTITAS/ BIODATA
Nama : Tn. I
Umur : 59
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wirasuasta
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : jln. Abikumo, kramasan
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah

II. ANAMNESIS

1. Keluhan utama : Nyeri dada dan sesak

2. Riwayat penyakit : Klien mengatakan nyeri dada nyeri seperti tertimpa beban

sekarang berat, skala nyeri 5 yang di sebut dalam katagori nyeri


sedang, klien juga mengeluh nyeri ulu hati dan badan terasa

lemas, sering kali klien merasakan sesak. Sesak dan nyeri

berkurang apa bila klien mengistirahatkan badanya

3. Riwayat masuk RS : pada hari kamis klien datang ke IGD RSUD Pelembang Bari
dengan keluhan nyeri dada sesak ± 6 jam yang lalu. Nyeri
seperti tertimpa beban berat nyeri timbul tiba-tiba. Klien juga
mengatakan nyeri ulu hati
4. Riwayat penyakit Istri klien mengatakan klien sebelumnya tidak pernah masuk
dahulu rumah sakit dan tidak pernah memiliki riwayat penyakit
apapun. Riwayat hipertensi tidak ada, DM tidak ada, dll.

III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI- HARI


No Kebutuhan Saat dikaji
1 Nutrisi Makan bubur
2 Cairan Infus RL
3 Eliminasi BAB Selama pengkajian belum pernah BAB
4 Eliminasi BAK Terpasang kateter, urine berwarnah merah, adanya
darah berjumlah 2 titik. variasi jumlah :100, 110, 200
5 Kebutuhan aktivitas Kebutuhan aktivitas dan personal hygiene dibantu total
dan personal karena dibatasi dalam bergerak dan pasien terpasang
hygiene: berjalan, kateter, O2 nasal kanul, dan monitor.
makan, minum,
mencuci rambut,
mandi, oral hygiene.

IV. PEMERIKSAAN FISIK


1 Keadaan umum : Klien tampak lemah dan lemas, wajah terlihat pucat,
mukosa bibir kering, aktivitas klien dibantu oleh
perawat dan keluarga klien. Klien tampak kesulitan
saat duduk, terpasangan kateter.
2 Kesadaran : compasmentis
3 GCS : E:4
V:5
M:6
4 Tanda Vital : TTV: TD 138/94 mmHg, N: 89 x/menit, RR:32
x/mnt, S: 36,5 0C, SPO2: 99%.
5 kepala : Simetris, tidak ada pendarahan, tidak ada bengkak,
dan tidak ada nyeri
6 Mata : Lingkar mata baik, isokor, tidak ada pendarahan
pada mata
7 Telinga : Klien dapat mendengar dengan baik, tidak ada
pembengkakan, telinga tampak bersih dan tidak ada
pendarahan.
8 Hidung : Kondisi baik, tidak ada sekret, tidak ada pendarahan
(epitaksis), dan tidak ada pembengkakan/ laserasi,
tidak terdapat adanya benda asing.
9 Leher : Tidak terdapat adanya nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak terlihat
adanya laserasi dan lebab
10 Dada/ paru : Pergerakan dada simetris, tidak terlihat adanya jelas,
luka dan pembengkakan.
RR 32x/mnt.
Tidak teraba adanya pembengkakan, suara nafas
sonor.
Suara jantung lup dup, HR : 65 hasil EKG di
dapatkan pada lead II, III, AVF, gelombang T tidak
sejajar dengan gelombang PR dan gelombang V1 ,
V2, V3 ,V4 , V5 dan V6 , gelombang T tidak sejajar
dengan gelombang PR yang disebut ST Ekstensif
Anterior
11 Abdomen : Nyeri ulu hati, simetris, tidak ada pendarahan, tidak
ada luka, nyeri tekan pada kuadran 2 skala nyeri 3
dalam kategori ringan, bising usus 15x/menit.
12 Genetelia : Simestris, tidak ada benjolan, tida ada nyeri tekan,
warna merah, jumal 100cc
13 Ekstrimitas : Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada jejas, bengkak
dan pendarahan. Kondisi jari kaki lengkap, dan tidak
ada kaku sendi serta fraktur.
14 Kulit : Tidak ada luka dan dekubitus, tidak ada luka post
operasi.

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL


1 Psikologis : Klien mengatakan sedih karena tidak dapat bekerja
Klien mengatkan dengan cara bersyukur klien dapat
mengatasi yang di rasakan
Setelah sembuh klien akan menbatasi aktivitas yang
berat agar tidak kambuh
Klien dan keluarga tidak mengetahui tentang
penyakit yang saat ini diderita klien
2 Sosial : Klien mengatakan dirinya sebagai seorang pengurus
masjid
3 Budaya : Gotongroyong bersama masyarakat yang lain
4 Spiritual : Klien mengatakan klien sholat 5 waktu
Klien mengatakan tidak dapat sholat jum’at dimasjid
seperti biasanya
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
Dilakukan pada tanggal 21 februari 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal


Hematologi
1. Hemoglobin 14.6 g/dL 12-16 gram/dL
2. Jumlah trambosit 239 10^3/uI 150- 450 Ribu/L
3. Jumlah lekosit 16.3 10^3/uI 4500-10000 Sel/MM3
4. Hematokrit 42 34,9-44,55 %
5. Eritrosit 5.0 4.5- 5.5

KIMIA KLINIK
1. Glukosa Darah Sewaktu 138 mg/dL <180mg/dl
2. Ureum 40.0 mg/dL 20-40 mg/dl
3. Kreatinin 0.8 mg/dL 0.9-1.3 mg/dl
4. Natrium 141 mEq/L 135/155 mEq/L
5. Kalium 3.8 mEq/L 3.6-6.5 mEq/liter
6. Kolestrol total 146 mg/dL <200 mg/dl
7. Kolestrol HDL 34 mg/dL >50 mg/dL
8. Kolestrol LDL 88 mg/dL <130 mg/dL
9. Uric acid 6.4 mg/dL 3.4-7.0 mg/dL
10. CPK 53 U/L <190.0 U/L
11. CK-MB 318 Ng/mL <25.0 ng/mL

VII. PENATALAKSANAAN
1 Monitor : RR : 32x/ menit
TD : 138/ 94 mmHg
SPO2 : 99%
N : 89 x/mnt
2 Cairan : IVFD RL 45 gtt
3 Terapi : O2 nasal kanul, dan obat- obatan
No Nama Obat Dosis Golongan Rute Indikasi Kontrain
dikasi

1. IVFD RL 45 Obat keras IVFD Untuk menganti


gtt/m cairan
2. Omeprazole 1x1 Obat keras Vial Untuk tukak Penderit
gram gologan lambung a grastro

penghambat menguragi
pompa proton produksi asam
lambung dan nyeri
ulu hati
3. Clopidogrel 1x75 Obat Tablet Untuk mencegah Penderit
(CPG) mg antiplatelet penggumpalan a jantung
(terjadin
darah
ya
serangan
jantung,
stroke,
penyemp
itan
arteri
perifer

4 Aspilet 1x80 Obat keras Tablet Digunakan untuk


pencegahan
terjadinya serangan
jantung
5 Isosorbide 3x1 Obat Tablet Bekerja untuk Mengob
dinitrat golongan melebarkan ati
angina
(ISDN) nitrat pembuluh darah
pada
agar aliran darah penderita
keotot jantung jantung
koroner
lancar
6 Arixtra 1x0,5 Obat keras inj Terapi tambahan
untuk penderita
infark miokard
tampa peningkatan
segmen ST
7 Ceptriaxone Obat resep Inj Untuk mencegah
infeksi bakteri

VIII. ANALISA DATA


Nama pasien : Tn. I
Umur : 59
Jenis kelamin : laki- laki
No RM : 569826
SYMPTOMS ETIOLOGY PROBLEMS
Ketidakefektifan pola
nafas
Nyeri akut
Intoleransi aktivitas

IX. DIAGOSA KEPERAWATAN


1. Ketidak efektifan pola nafas
2. Nyeri akut
3. Intoleransi aktivitas
X. INTERVENSI
XI. IMPLEMENTASI