DAFTAR ISIAN

CALON SISWA SMA TERBUKA

Petunjuk:
1. Diisi oleh calon siswa
2. Setelah diisi, diserahkan kepada petugas pendaftaran
3. Setelah menyerahkan daftar isian ini, mintalah tanda bukti telah mendaftar
1. Nama calon siswa :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Agama :
5. Sekolah asal :
6. Nomor NISN yang sederajat :
7. Nomor SKHUN/Ijazah yang sederajat :
8. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
9. Alamat tempat tinggal :
10. Orang tua/wali :
a. Nama Ayah :
Pekerjaan :
Agama :
b. Nama Ibu :
Pekerjaan :
Agama :
11. Apakah anda sudah bekerja
a. Ya
b. Tidak
12. Bila jawaban Anda atas pertanyaan no 9 adalah ya, dimana anda bekerja
a. Pabrik Rumahan 
b. Di .................................................
13. Bila jawaban atas pertanyaan no 10 adalah tidak, apa alasan anda?
a. Ibu Rumah Tangga
b. Nganggur
14. Bila pernah menjadi siswa SMA mengapa Anda harus berhenti?
a. Tidak ada biaya
b. Tempat untuk melanjutkan sekolah jauh
c. Ingin melanjutkan ke Perguruan Tinggi, tetapi tidak memiliki biaya
15. Berapa jumlah Saudara Anda yang masih menjadi tanggungan orang tua
a. tidak ada
b. 1 s.d 2 orang
c. Lebih dari 2 orang

............., ............................. 20...

Orang tua Calon siswa

(____________________) (____________________)