TEORITICAL BACKGROUND INTERRUPTION OF LIQUID AND ELECTROLYME

AT RSD IDAMAN KOTA BANJARBARU

AHMAD AZKIA
1614401110044

INTERNATIONAL CALSS OF NURSING DIPLOMA PROGRAM

FACULTY OF NURSING AND HEALTH SCIENCE
UNIVERSITY OF MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
ACADEMIC YEAR 2017/2018
A. Anatomy fisiologi

(http://www.scribd.com/doc/7244500/Kebutuhan-Cairan-Dan-Elektrolit)
1. Ginjal
Merupakan organ yang memiliki peran cukup besar dalam pengaturan kebutuhan
cairan dan elektrolit. Hal ini terlihat pada fungsi ginjal yakni sebagai pengatur air,
pengatur konsentrasi garam dan darah, pengatur keseimbangan cairan asam basa darah,
dan pengatur ekskresi bahan buangan atau kelebihan garam.
Proses pengaturan kebutuhan keseimbangan air ini diawali oleh kemampuan
bagian ginjal seperti glomerulus sebagai penyaing cairan. Rata-rata setiap 1 liter darah
mengandung 500 cc plasma yang mengalir melalui glomerulus, 10 % disaring keluar.
Cairan yang tersaring (filtrar glomerulus), kemudian mengalir melalui tubuh renalis yang
sel-selnya menyerap semua bahan yang dibutuhkan. Jumlah urine yang diproduksi ginjal
dapat dipengaruhi oleh ADH dan aldosteron dengan rata-rata 1 ml/kg/bb/jam.
2. Kulit
Merupakan bagian penting dalam pengaturan cairan yang terkait dalam proses
pengaturan panas. Proses ini diatur oleh pusat pengatur panas yang disarafi oleh
vasomotorik dengan kemampuan mengendalikan arteriolakutan dengan cara vasodilatasi
dan vasokontriksi. Banyaknya darah yang mengalir melalui pembuluh darah dalam kulit
mempengaruhi jumlah keringat yang dikeluarkan. Proses pelepasan panas kemudian dapat
dilakukan dengan cara penguapan.
Keringat merupakan sekresi aktif dari kelenjar keringat dibawah pengendalian
saraf simpatis. Melalui kelenjar keringat ini suhu dapat diturunkan dengan melepaskan air
 yang jumlahnya kurang lebih setengah liter sehari. Perangsangan kelenjar keringat dapat
diperoleh dari aktivitas otot, suhu lingkungan, dan melalui kondisi tubuh yang panas.
Proses pelepasan panas lainnya dilakukan melalui cara pemancaran, yaitu dengan
melepaskan panas ke udara sekitarnya. Cara tersebut berupa cara konduksi dan konveksi.
Cara konduksi adalah pengalihan panas ke benda benda yang disentuh, sedangkan cara
konveksi yaitu mengalirkan udara yang telah panas ke permukaan yang lebih dingin.
3. Paru-paru
Organ paru-paru berperan dalam pengeluaran cairan dengan menghasilkan
insensible water loss ±400 ml/hari. Proses pengeluaran cairan terkait dengan respons
akibat perubahan-perubahan frekuensi dan kedalaman pernafasan (kemampuan bernafas),
misalnya orang yang olahraga berat.
4. Gastrointestinal
Merupakan organ saluran pencernaan yang berperan dalam mengeluarkan cairan
melalui proses penyerapan dan pengeluaran air. Dalam kondisi normal, cairan yang hilang
dalam sistem ini sekitar 100-200 ml/hari.
Selain itu, pengaturan keseimbangann cairan dapat melalui mekanisme rasa haus
yang dikontrol melalui sistem endokrin (hormonal) yaitu anti diuretik hormon (ADH),
sistem aldosteron, prostaglandin, dan glukokortikoid.
a) ADH
Hormon ini memiliki peran dalam meningkatkan reabsorbsi air sehingga dapat
mengendalikan keseimbangan air dalam tubuh. Hormon ini dibentuk oleh hipotalamus
yang ada di hipofisis posterior yang mensekresi ADH dengan meningkatkan
osmolaritas dan menurunkan cairan ekstrasel.
b) Aldosteron
Hormon ini disekresi oleh kelenjar adrenal di tubulus ginjal dan berfungsi pada
absorbsi natrium. Proses pengeluaran aldosteron diatur oleh adanya perubahan
konsentrasi kalium, natrium, dan sistem angiotensin renin.
c) Glukokortikoid
Hormon ini berfungsi mengatur peningkatan reabsorbsi natrium dan air yang
menyebabkan volume darah meningkat sehingga terjadi retensi natrium.
( Hidayat, AAA dan Uliyah. 2011)
B. PENGERTIAN
1) CAIRAN
Cairan adalah volume air bisa berupa kekurangan atau kelebihan air. Cairan tubuh
terdiri dari cairan eksternal dan cairan internal. Volume cairan intrasel tidak dapat diukur
secara langsung dengan prinsip difusi oleh karena tidak ada bahan yang hanya terdapat
dalam cairan intrasel. Volume cairan intrasel dapat diketahui dengan mengurangi jumlah
cairan ekternal, terdiri dari cairan tubuh total.
 Cairan Eksternal terdiri dari cairan tubuh total :
1. Cairan Interstitiel: bagian cairan ekstra sel yang ada diluar pembuluh darah.

2. Cairan Transeluler, cairan yang terdapat pada rongga khusus seperti dalam pleura,
perikardium, cairan sendi, cairan serebrospinalis.

Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme
tubuh membutuhkan perubahann yang tetap dalam berespons terhadap stressor fisiologis
dan lingkungan. Cairan dan elektrolit saling berhubungan, ketidakseimbangan yang
berdiri sendiri jarang terjadi dalam bentuk kelebihan atau kekurangan.

2) ELEKTROLIT
Elektrolit adalah substansi yanag menyebabkan ion kation (+) dan anion (-). Ada
tiga cairan elektrolit yang paling esensial yaitu :

1. Natrium (sodium)
a. Merupaka kation paling banyak yang terdapa pada Cairan Ekstrasel (CES)
b. Na+ mempenagruhi keseimbangan air, hantaran implus araf dan kontraksi otot.
c. Sodium diatur oleh intake garam aldosteron, dan pengeluaran urine. Normalnya sekitar
135-148 mEq/lt.

2. Kalium (potassium)
a. Merupakan kation utama dalam CIS
b. Berfungsi sebagai excitability neuromuskuler dan kontraksi otot.
c. Diperlukan untuk pembentukan glikkogen, sintesa protein, pengaturan keseibangan asam
basa, karena ion K+ dapat diubah menjadi ion H+. Nilai normalnya sekitar 3,5-5,5
mEq/lt.

3. Kalsium
a. Berguna untuk integritas kulit dan struktur sel, kondusi jantung, pembekuan darah serta
pembentukan tulang dan gigi.
b. Kalsium dalam cairan ekstrasel diatur oleh kelenjar paratiroid dan tiroid.
c. Hormone paratiroid mengarbsobsi kalsium melalui gastrointestinal, sekresi melalui
ginjal
d. Hormon thirocaltitonim menghambat penyerapan Ca+ tulang.

C. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI CAIRAN DAN ELEKTROLIT

 1. Usia
Variasi usia berkaitan dengan luas permukaan tubuh, metabolisme yang diperlukan
dan berat badan.
2. Temperatur lingkungan
Panas yang berlebihan menyebabkan berkeringat. Seseorang dapat mengalami
kehilangan NaCl sebanyak 15 – 30 gr/hr.
3. Diet
Pada saat nutrisi kekurangan nutrisi, tubuh akan memecah cadangan energi, proses ini
akan menimbulkan pegerakan cairan dari intertistial keintra seluler.
4. Keadaan sakit
Keadaan pembedahan, trauma jaringan, kelainan ginjal dan jantung, gangguan hormon
akan menganggu keseimbangan cairan.
5. Situasi stress
Stres dapat menimbulkan peningkatan metaabolisme sel, konsentrasi darah dan
glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan air. Proses ini dapat
meningkatkan produksi ADH dan menurunkan produksi urine.

D. PATOFISIOLOGI/PATHWAY

Cairan dan elektroit

usia iklim diet stress Kondisi sakit

Difusi, filtrasi, transport aktif,

osmosis

hipovolemia hipervolemia Gangguan keseimbangan Gangguan

elektrolit:
keseimbangan asam
-hiponatremia&hypernatremia
-hipokalemia&hyperkalemia basa:
-hipokalsemia&hyperkalsemia -asidosis respiratorik
MK: MK: kelebihan -hipokloremia&hyperkloremia
kekurangan volume cairan
-asidosis metabolic
-hipofosfatemia&hiperfosfatemia -alkalosis respiratorik
volume cairan
-alkalosis metabolik

MK: risiko MK: gangguan

ketidakseimbangan pertukaran gas
http://www.scribd.com/doc/36196080/Ask elektrolit Ketidakefektifan pola
napas
ep-Keb-Cairan-Dan-Elektrolit
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan labolatorium dilakukan untuk memperoleh data objektif lebih lanjut
tentang keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Pemeriksaan ini meliputi kadar
elektrolit serum, hitung darah lengkap, kadar keratin darah, berat jenis urine, dan kadar gas
darah arteri.

F. PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan medis utama diarahkan pada pengendalian atau pengobatan penyakit
dasar. Obat-obatan tersebut misalnya; prednison yang dapat mengurangi beratnya
diare dan penyakit.
 Untuk diare ringan cairan oral dengan segera ditingkatkan dan glukosa oral serta
larutan elektrolit dapat diberikan untuk rehydrasi pasien.
 Untuk diare sedang, akibat sumber non infeksius, obat-obatan tidak spesifik seperti
defenosiklat (lomotil) dan loperamit (imodium) juga diberikan untuk menurunkan
motilitas.
 Preparat anti mikrobial diberikan bila preparat infeksius telah teridentifiksi atau bila
diare sangat berat.
 Terapi cairan intra vena mungkin diperlukan untuk hydrasi cepat, khususnya untuk
anak kecil dan lansia.

G. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a) Riwayat keperawatan
- Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral dan parenteral)
- Tanda umum masalah elektrolit
- Tanda kekurangan cairan seperti rasa dahaga, kulit kering, membrane mukosa
kering, konsentrasi urine dan urine output.
-Tanda kelebihan cairan: seperti kaki bengkak, kesulitan nafas dan BB meningkat.
- Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status cairan
- Status perkembangan seperti usia atau situasi social
b) Pengukuran klinik
- Berat badan : kehilangan / bertambahnya berat badan menunjukkan adanya
masalah keseimbangan cairan. Perubahan berat badan :
Turun 2 % - 5 % Kekurangan volume cairan * ringan
Turun 5% - 10 % Kekurangan volume cairan * sedang
 Turun 10 % - 15 % kekurangan volume cairan *berat
Turun 15 % - 20 % Kematian
Naik 2 % Kelebihan volume cairan ringan
Naik 5 % Kelebihan volume cairan sedang
Naik 8 % Kelebihan volume cairan berat
Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama.

c. Pemeriksaan fisik
Karena gangguan cairan, elektrolit dan asam basa dapat mempengaruhi semua
sistem, kita harus mengidentifikasi secara sistematis setiap adanya abnormalitaspada
tubuh. Seperti denyut nadi dan tekanan darah, sistem pernapasan, sistem
gastrotestinal, sistem ginjal, sistem neuromuscular, kulit
d. Pemeriksaan labolatorium
Pemeriksaan labolatorium dilakukan untuk memperoleh data objektif lebih
lanjut tentang keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Pemeriksaan ini
meliputi kadar elektrolit serum, hitung darah lengkap, kadar keratin darah, berat
jenis urine, dan kadar gas darah arteri.
2. Diagnosa keperawatan
a. Kekurangan volume cairan b.d. gangguan mekanisme pengaturan.
b. Kelebihan volume cairan b.d. kelebihan intake cairan, kompensasi mekanisme
pengaturan.
c. Risiko ketidakseimbangan elektrolit
d. Ketidakefektifan pola nafas
e. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

- Berhubungan dengan:  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Kehilangan volume cairan secara aktif
 Hydration  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
- Kegagalan mekanisme pengaturan
 Nutritional Status : Food and Fluid nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
DS :
- Haus Intake  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN
Setelah dilakukan tindakan
DO: , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
keperawatan selama….. defisit
- Penurunan turgor kulit/lidah
 Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
volume cairan teratasi dengan
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan
kriteria hasil:  Kolaborasi pemberian cairan IV

tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
 Mempertahankan urine output sesuai  Monitor status nutrisi
dengan usia dan BB, BJ urine
 Berikan cairan oral
normal,
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
 Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 –

- Konsentrasi urine meningkat 100cc/jam)

- Temperatur tubuh meningkat
- Kehilangan berat badan secara tiba-tiba  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan
- Berhubungan dengan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
- Berat badan meningkat pada waktu
yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles), ,
pleural effusion
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
dalam batas normal  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
Elastisitas turgor kulit baik, membran
meburuk
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
 Atur kemungkinan tranfusi
 Orientasi terhadap waktu dan tempat  Persiapan untuk tranfusi
baik  Pasang kateter jika perlu
 Jumlah dan irama pernapasan dalam
 Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
batas normal
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas
normal
 pH urin dalam batas normal
 Intake oral dan intravena adekuat
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Electrolit and acid base balance - Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Pasang urin kateter jika diperlukan
 Fluid balance
- Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN
 Hydration
, Hmt , osmolalitas urin )
- Monitor vital sign
Setelah dilakukan tindakan - Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
keperawatan selama …. Kelebihan edema, distensi vena leher, asites)
volume cairan teratasi dengan - Kaji lokasi dan luas edema
kriteria: - Monitor masukan makanan / cairan
 Terbebas dari edema, efusi, - Monitor status nutrisi
anaskara - Berikan diuretik sesuai interuksi
- Kolaborasi pemberian obat:
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
....................................
dyspneu/ortopneu
- Monitor berat badan
 Terbebas dari distensi vena jugularis,
- Monitor elektrolit
 Memelihara tekanan vena sentral, - Monitor tanda dan gejala dari odema
tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign DBN
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau bingung
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Bersihan Jalan Nafas tidak
efektifberhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan Aspiration Control
nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas  Saturasi O2 dalam batas normal
Diagnosa Keperawatan
Resiko ketidakseimbangan
elektrolit
Definisi : Berisiko mengalami
perubahan kadar elektrolít serum
yang dapat mengganggu kesehatan
Faktor Risiko :
 Defisiensi volume cairan
 Diare
 Disfungsi endokrin
 Kelebihan volume cairan
 Gangguan mekanisme regulasi
(mis.,diabetes, isipidus, sindrom
NOC:
 Respiratory status : Ventilation
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
 Respiratory status : Airway patency
 Berikan O2 ……l/mnt, metode………
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Setelah dilakukan tindakan
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
keperawatan selama
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
…………..pasien menunjukkan
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
keefektifan jalan nafas dibuktikan
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
dengan kriteria hasil :
 Berikan bronkodilator :
- ………………………
suara nafas yang bersih, tidak ada
- ……………………….
sianosis dan dyspneu (mampu
- ………………………
mengeluarkan sputum, bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed  Monitor status hemodinamik
lips)  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Menunjukkan jalan nafas yang  Berikan antibiotik :
paten(klien tidak merasa tercekik, …………………….
irama nafas, frekuensi pernafasan …………………….
dalam rentang normal, tidak ada  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
suara nafas abnormal)  Monitor respirasi dan status O2
 Mampu mengidentifikasikan dan  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
mencegah faktor yang penyebab. sekret
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
 Foto thorak dalam batas normal peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Hasil
NOC NIC
 Fluid balance Fluid management
 Hydration  Timbang popok/pembalut
 Nutritional Status : Food jika diperlukan
and Fluid  Pertahankan catatan intake
Intake dan output yang akurat
 Monitor status hidrasi
Kriteria Hasil : (kelembaban membran
 Mempertahankan urine mukosa, nadi adekuat,
output sesuai dengan usia tekanan darah ortostatik ), jika
dan BB, BJ urine normal, diperlukan
HT normal  Monitor vital sign
 Tekanan darah, nadi,  Monitor masukan makanan /
suhu tubuh dalam batas cairan dan hitung intake kalori
 ketidaktepatan sekresi hormon
antidiuretik)  Tidak ada tanda tanda
 Disfungsi ginjal
 
Efek samping obat (mis, medikasi,
drain)
 Muntah
normal harian
 Kolaborasikan pemberian
dehidrasi, cairan IV
Elastisitas turgor kulit  Monitor status nutrisi
baik, membran mukosa  Berikan cairan IV pada suhu
lembab, tidak ada rasa ruangan
haus yang berlebihan  Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack (jus buah,
buah segar)
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
 Monitor status cairan
termasuk intake dan output
cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor respon pasien
terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk
menambah intake oral
 Pemberian cairan lV monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
 Monitor adanya tanda gagal
ginjal
Ketidakefektifan Pola Nafas

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
- Bayi : < 25 atau > 60
- Usia 1-4 : < 20 atau > 30
- Usia 5-14 : < 14 atau > 25
- Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
- Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
- Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :

- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis

Tujuan dan Kriteria Hasil :

NOC :
- Respiratory status : Ventilation
- Respiratory status : Airway patency
- Vital sign Status
Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
- Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Intervensi Keperawatan :
NIC :
Airway Management
- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy
 - Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

HAMBATAN MOBILITAS FISIK DI TEMPAT TIDUR

Factor Yang Berubungan
 Gangguan kognitif
 Dekondisi
 Kenala lingkungan
 Kekuatan otot yang tidak mencukupi
 Kurang pengetahuan (non nanda)
 Gangguan musculoskeletal
 Gangguan neuromuscular
 Obesitas
 Nyeri
 Obat sedative

Batasan Karakteristik
 Hambatan kemampuan untuk:
 Mengubah posisi dari telentang ke posisi duduk
 Mengubah posisi dari duduk ke telentang
 Mengubah posisi dari telentang ke telungkup
 Mengubah posisi dari telungkup ke telentang
 Mengubah posisi dari telentang ke duduk selonjor
 Mengubah posisi dari duduk selonjor ke telentang
 Bergerak cepat atau mengatur reposisi diri ditempat tidur
 Berbalik dari sisi ke sisi
Intervensi Keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan:

 Mencapai mobilitas ditempat tidur, yang dibuktikan oleh pengaturan posisi
tubuh; kemauan sendiri, performa mekanika tubuh, gerakan terkoordinasi,
pergerakan sendi aktif, dan mobilitas yang memuaskan
 Mendemonstrasikan mobilitas, yang dibuktikan dengan indicator sebagai berikut:
1 gangguan eksterm
2 berat
3 sedang
4 ringan
5 tidak mengalami gangguan
Indicator 1 2 3 4 5
Koordinasi
Performa posisi tubuh
Pergerakan otot dan sendi

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian
 Lakukan pengkajian mobilitas pasien secara terus menerus
 Kaji tingkat kesadaran
 Kaji kekuatan otot dan mobilitas sendi
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
 Latih rentang pergerakan sendi aktif dan pasif untuk memperbaiki kekuatan dan
daya tahan otot
 Latih teknik membalik dan memperbaiki kesejajaran tubuh
Aktivitas kolaboratif
Gunakan ahli terapi fisik/okupasi sebagai sumber dalam penyusunan rencana untuk
mempertahankan dan meningkatkan mobilitas ditempat tidur

Aktivitas lain
 Tempatkan tombola tau lampu pemanggil bantuan ditempat yang mudah diraih
 Berikan alat bantu, jiak perlu
 Berikan penguatan positif selama aktivitas
 Lakukan tindakan pengendalian nyeri sebelum memulai latihan atau terapi fisik
 Pastikan rencana perawatan mencakup jumlah persona yang dibutuhkan untuk
membalik posisi pasien
 DAFTAR PUSTAKA
Fhatimfhatim (2012), LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT, terdapat di:
http://fhatimfhatim.wordpress.com/2012/07/24/cairan-dan-elektrolit/
Lencana, Putra Satya (2012), Laporan Pendahuluan Kebutuhan Cairan dan Elektrolit, terdapat
di : http://satyaexcel.blogspot.com/2012/07/laporan-pendahuluan-kebutuhan-eliminasi.html
Hidayat, AAA dan Uliyah. 2011. Keterampilan Dasar Praktik Klinik. Jakarta: Salemba Medika
Kusuma Hardi. 2015. Nanda. MediAction : Jogjakarta
Clinical Insructure Clinical Teacher

( NANANG M.W. S. Kep ) ()