CASE BASED DISCUSSION (CBD)

ANEMIA APLASTIK

Oleh :

DHARSHEINEE K VIJAYAN 1302006277

Pembimbing :

dr. Ni Made Renny A Rena, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2017
 CASE BASED DISCUSSION (CBD)
Divisi Hematology dan Onkology
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar

Nama Dokter Muda : Dharsheinee K Vijayan

NIM : 1302006277
Pembimbing : dr. Ni Made Renny A Rena, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NKS
No CM : 16030601
Umur : 48 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : BR UNTALAN BERBANDEM KARANGKASEM
Pekerjaan : Pedagang
Status Pernikahan : Menikah
Tgl MRS : 14 Agustus 2017
Tgl Pemeriksaan : 20 Agustus 2017

II. ANAMNESIS
Keluhan utama: Badan lemas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke RSUP Sanglah pada 14 Agustus 2017 dengan keluhan lemas
badan. Pasien mengeluh lemas badan sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit.
Rasa lemas dirasakan pada seluruh tubuh pasien dan ia semakin memburuk sehingga
pasien hanya ingin tidur dan beristirehat sepanjang hari. Lemas badan dikatakan
memburuk saat pasien beraktivitas dan berkurang saat pasien beristirehat. Lemas
badan ini memyebabkan gangguan kepada aktivitas seharian pasien.

Pasien juga mengeluh pusing kepala. Pusingnya biasanya dirasakan pada

waktu pagi setelah bangun dari tidur. Pasien mengatakan bahawa pusingnya timbul
dalam dua bulan sekali. Pusing kepala ini memyebabkan pasien susah untuk berjalan
atau berdiri. Ini menyebabkan gangguan pada aktivitas pasien.

Pasien juga mengeluhkan gusi berdarah. Gusi berdarah ini timbul dalam 2-3
kali dalam sebulan. Gusi berdarah dikatakan tidak tentu kerana kadang - kadang ia
berdarah ketika sikat gigi ataupun pada masa makan dan kadang- kadang ia berdarah

sendiri. Darahnya akan berhenti sendiri dalam 3 – 5 minit. Gusi berdarah ini tidak

menganggu aktivitas pasien tetapi menyebabkan pasien berasa kurang senang.

Pasien mengatakan bahwa nafsu makannya normal dan pola makannya tiga hingga
empat kali sehari. Buang air kecil dan buang air besar dikatakan normal. Mual
muntah disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien ditegakkan dengan anemia aplastik pada bulan juli 2016. Pasien
mengkontrol ke RSUP Sanglah setiap bulan. Riwayat diabetes melitus, penyakit
jantung dan penyakit sistemik lainnya disangkal oleh pasien.

Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan anemia aplastic di sangkal oleh pasien. Riwayat
diabetes melitus, penyakit jantung dan penyakit sistemik lainnya disangkal oleh
pasien.
Riwayat Sosial
Pasien seorang pedagang sayur - sayuran dan riwayat merokok disangkal oleh
pasien. Pasien mengatakan dirinya jarang berolahraga rutin.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital (23/05/2017)
Kondisi Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu aksila : 36o C
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 155 cm
BMI : 18.73 kg/m2

Pemeriksaan Umum (23/05/2017)

Kepala : Bentuk normal, gerak normal
Mata : Anemis +/+, ikterus -/-, edema palpebra -/-, reflek pupil +/+ isokor
THT :
- Telinga : Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal
- Hidung : Sekret tidak ada
- Tenggorokan : Tonsil T2/T2 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
- Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
- Bibir : Normal, stomatitis (-)
Leher : JVP tidak dapat dievaluasi, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : Simetris
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
 Perkusi : batas atas jantung ICS 2 sinistra
batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra
batas kanan jantung PSL dekstra
batas kiri jantung 2 cm dari MCL sinistra
Auskultasi : S1 S2 normal regular murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Taktil fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Ves Ves Ronchi - - Wheezing + +
Ves Ves - - + +
Ves Ves - - - -
Abdomen :
- Inspeksi : distensi (-) scar (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan(-)
Ballottement ginjal (-/-)
- Perkusi : timpani (+), ascites (-), nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - -
+ + - -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Darah Lengkap (14/08/2017)

Pemeriksaan Hasil Unit Rentang Normal Keterangan

WBC 3.97 103/μL 4,1-11,00 Rendah
- Neu % 19.76 % 47-80 Rendah
- Lym % 7.56 % 13-40 Tinggi
- Mo % 4.43 % 2,0-11,0
- Eo % 4.56 % 0,0-5,0
- Ba % 1.65 % 0,0-2,0
- Neu # 0.78 103/μL 2,50-7,50 VL- Critical
- Lym # 2.64 103/μL 1,00-4,00
- Mo # 0.30 103/μL 0,10-1,20
- Eo # 0.18 103/μL 0,00-0,50
- Ba # 0.07 103/μL 0,0-0,1

RBC 1.81 103/μL 4,00-5,20 Rendah

HGB 5.50 g/dL 12,00-16,00 VL- Critical
HCT 17.36 % 41,00-53,00 Rendah
MCV 95.67 fl 80,00-100,00
MCH 30.31 pg 26,00-34,00
MCHC 31.68 g/dL 31,00-36,00
PLT 13.91 103/μL 140,00-440,00 Rendah
RDW 18.44 % 11.6-14.8 Tinggi

V. DIAGNOSIS KERJA

- Anemia Aplastik
VI. PLANNING
Terapi :
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Asam Folat 2mg tiap 12jam peroral
- Transfusi PRC
- Transfusi TC Apheresis
- Paracetamol 500mg tiap 8 jam
- Bed rest

Monitoring :
- Tanda vital
- Keluhan
- Blood Count Post-Transfusion

KIE :
- KIE tentang kondisi pasien, tindakan, rencana terapi, komplikasi kepada
pasien dan keluarga pasien