4.2.

Formulir di Puskesmas
4.2.1. Pendahuluan Formulir
Formulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi dengan data
penting tertentu. Formulir juga merupakan lembaran kartu/kertas dengan ukuran tertentu
yang didalamnya terdapat data/informasi yang bersifat tetap dan juga bagian lain yang
diisi dengan bagian yang tidak tetap.
Keuntungan membuat formulir :
1. Menghemat waktu,tenaga dalam hal penulisan serta biaya dalam hal penggunaan kertas
2. Memudahkan dalam hal menyimpan dan mencatat
3. Adanya keseragaman sehingga mengurangi terjadinya penyimpanan
4. Mengurangi kegiatan fotocopy
Fungsi formulir :
1. Mencari suatu keterangan tertentu
2. Menghimpun data yang sama
3. Menyampaikan informasi yang sama kepada bagian yang berbeda
4. Sebagai bukti fisik
5. Sebagai dasar petunjuk untuk bekerja
6. Menetapkan tanggungjawab terjadinya transaksi bisnis
7. Mengurangi kesalahan pesan dibanding dengan cara lisan.
8. Media komunikasi antar orang/bagian/organisasi
Berdasarkan uraian pengertian, fungsi, dan keuntungan dari formulir diatas, dapat
diketahui jika formulir sangat penting dan bermanfaat dalam melaksanakan dan lebih
memudahkan tugas penyelenggaraan pemerintahan.

4.2. Formulir di Puskesmas Sumbersari Jember

Formulir merupakan salah satu dokumen yang dikelola oleh Puskesmas Sumbersari
Jember. Beberapa formulir tersebut adalah LPLPO (Laporan Pemakaian Dan Lembar
Permintaan Obat), laporan narkotika dan psikotropika. Dokumen penunjang dalam
pengadaan obat dan alkes di Puskesmas antara lain adalah Buku Pemakaian Obat harian;
Buku Register Obat; dan Kartu Stok Obat. Hasil pengisian Kartu Stok merupakan dasar
untuk perencanaan pengadaan menggunakan LPLPO. Dari informasi yang ada pada Kartu
Stok tiap-tiap item obat dapat diketahui ketersediaan obat di Puskesmas, dan jumlah
pemakaiannya tiap bulan, sehingga dapat dijadikan sebagai dasar untuk permintaan akan
item obat beserta jumlah yang diminta.
Pencatatan dan pelaporan data obat di Puskesmas merupakan rangkaian kegiatan
dalam rangka penatalaksanaan obat-obatan secara tertib, baik obat – obatan yang diterima,
disimpan, didistribusi dan digunakan di puskesmas dan atau unit pelayanan lainnya.
Tujuan pencatatan dan pelaporan adalah sebagai bukti bahwa suatu kegiatan yang
telah dilakukan, sumber data untuk melakukan pengaturan dan pengendalian, sumber data
dalam pelaporan. Selain itu, pencatatan stok obat juga bertujuan untuk mengetahui
pengeluaran dan pemasukan obat, sehingga mudah dimonitor.
Pencatatan stok obat meliputi keluar masuknya obat, baik obat narkotik, psikotropik
ataupun jenis obat lain yang dicatat dalam kartu stok masing – masing. Pencatatan stok
dapat dilakukan untuk periode tertentu, baik per hari, per minggu atau pun per bulan.
Pencatatan pada buku pemasukan, hanya dilakukan pada waktu barang masuk ke apotek di
puskesmas.
Berdasarkan UU No.23 tahun 1992 Tentang Kesehatan dan PP No.72 tahun 1999
tentang Pengamanan sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan, yang diperkenankan untuk
melakukan penyediaan obat adalah Apoteker. Puskesmas tidak diperkenankan melakukan
pengadaan obat secara sendiri-sendiri. Permintaan obat untuk mendukung pelayanan obat
dimasing-masing Puskesmas diajukan oleh kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dengan menggunakan format LPLPO, sedangkan permintaan dari sub unit
ke Kepala Puskesmas dilakukan secara Periodik menggunakan LPLPO sub unit

Gambar 4.1 Contoh Format LPLPO

Untuk pengadaan, pada awalnya dibuat surat pesanan oleh Asisten Apoteker atau
Apoteker berupa LPLPO, yang kemudian ditanda tangani oleh kepala Puskesmas yang
bersangkutan. LPLPO dibuat sebanyak 4 rangkap, 1 lembar untuk Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota setempat, 2 lembar untuk Gudang Farmasi dan 1 lembar sebagai Arsip.
LPLPO dikirimkan pada setiap akhir bulan dan permintaan barang akan diterima pada
setiap awal bulan. Pelaporan LPLPO oleh Puskesmas Sumbersari kepada IFK (Instalasi
Farmasi Kabupaten) dilakukan secara periodik, setiap 2 (dua) bulan. Untuk obat-obat yang
habis sebelum permintaan selanjutnya, maka puskesmas dapat menyerahkan LPLPO Cito
kepada IFK untuk meminta kembali pengadaan obat tersebut. LPLPO berisi stok awal
obat, penerimaan, pengeluaran, stok akhir, permintaan bulan berikutnya
Fungsi LPLPO tersebut adalah sebagai berikut :
1. Laporan pemakaian obat bulanan
2. Lembar permintaan bulanan
3. Laporan kunjungan resep
4. Dokumen bukti sebagai sumber informasi pengeluaran obat
5. Dokumen bukti sebagai sumber informasi penerimaan obat
6. Sumber informasi untuk perencanaan
7. Sarana monitoring evaluasi persediaan dan penggunaan obat, dan
8. Sarana peningkatan kepatuhan petugas dalam menyampaikan laporan pemakaian obat.
Penyelenggaraan pencatatan :
1. Gudang Puskesmas
a. Penerimaan dan pengeluaran obat gudang dicatat dalam kartu stok.
b. LPLPO dibuat berdasarkan kartu stok obat dan catatan harian penggunaan obat.
2. Kamar Obat
a. Jumlah obat yang dikeluarkan untuk pasien dicatat pada buku pengeluaran harian.
b. LPLPO ke gudang obat dibuat berdasarkan catatan pemakaian harian dan sisa
stok.
c. Kamar Suntik
Setiap hari pemakaian obat dicatat pada buku penggunaan obat suntik dan
menjadi sumber data untuk permintaan tambahan obat.
3. Puskesmas Keliling :
a. Pencatatan dilaksanakan seperti pada kamar obat.
b. LPLPO dibuat 3 rangkap yaitu rangkap untuk Dinkes Kabupaten/Kota melalui
UPOPPK, untuk diisi jumlah yang diserahkan.
c. Setelah ditanda tangani disertai 1 rangkap lainnya disimpan LPLPO
d. 1 rangkap lainnya disimpan UPOPPK.
e. 1 rangkap untuk Arsip Puskesmas.

Depkes RI., 1992. UU RI No.23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan. Depkes RI.
Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan
Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 138 dan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3781)
Republik Indonesia, 2016. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas, Jakarta.