Anda di halaman 1dari 18

REFLEKSI KASUS NEUROLOGI

“INFEKSI SISTEM SARAF PUSAT”

Disusun Oleh :
Selvi Sefty Pappang Seleng 42150001
Imma Gabriella 42150002
Agustinus Dimas Suryo Wibowo 42150003
Marcel Agung Radityo 42150004
Randolf Samuel P Hutahaean 42150005

Pembimbing :
dr. Sugianto, Sp.S, M.Kes, Ph.D

KEPANITERAAN KLINIK SARAF RUMAH SAKIT BETHESDA


YOGYAKARTA

PERIODE 13 JUNI 2016 – 9 JULI 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA


WACANA

YOGYAKARTA

2016
• IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp. P
Usia : 31 tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Status : Belum menikah
Alamat : Banyu Urip RT 04/12 Jatimulyo, Dlingo Bantul
Pekerjaan : tidak bekerja
Masuk rumah sakit : Jumat 17 Juni 2016

• ANAMNESA
• Keluhan utama
Penurunan kesadaran

• Riwayat Penyakit Sekarang (alloanamnesis)


Laki- laki, 31 tahun dibawa oleh adiknya ke IGD RS Bethesda karena alasan
di rujuk dari RS RC. Menurut keterangan adik pasiek, alasan pasien dirujuk karena
peralatan medis di RS sebelumnya tidak lengkap.
Adik pasien mengatakan alasan pasien dibawa ke RS karena sudah 1 bulan
belakangan pasien sering mengeluh kepalanya sakit, pasien juga mudah marah dan
tersinggung. Setelah dibujuk untuk berobat oleh adiknya akirnya pasien mau dirawat
di RS. Sebelumnya pasien sudah dirawat di RS RC selama 3 hari, namun sejak
tanggal 16 Juni 2016 pasien mulai tidak sadar.
Sebelumnya pasien juga sering batuk sudah 5 bulan ini pasien meminum obat
dari puskesmas tapi tidak teratur, berat badan pasien juga mengalami penurunan
berat-badan.

 Riwayat Penyakit Dahulu


• Riwayat kelahiran dan masa kanak-kanak tidak ada kelainan.
• Diabetes Mellitus (-)
• Hipertensi (-)
• Riwayat infeksi dan keganasan (+)
• Riwayat Trauma (-).
• Riwayat Penyakit Keluarga
• Hipertensi (+)
• Keganasan (-)
• DM (-)
• Riwayat Pengobatan
Penggunaan obat rutin (+)

• Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat dan alergen (-).
• Riwayat Gaya Hidup
• Merokok (+), konsumsi alkohol (-)
• Narkotika dan zat adiktif lain (-)
• Aktivitas sehari-hari: pasien sehari-hari tidak bekerja

• PEMERIKSAAN FISIK
• Deskripsi umum Bangsal, 25/06/2016
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Somnolent
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Nadi : 99x/min
Suhu : 37,80 C
Napas : 20x/min

• Kepala
Normocephali, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), bibir kering (-), lidah
kotor (-), otorrhea (-), rhinorhea (-)
• Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-), Peningkatan
jugular venous pressure (-)
• Thorax
Paru
Inspeksi : Ketinggalan gerak napas (-), massa (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus baik, pengembangan dada baik
Perkusi : Perkusi sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Ronki (+/+)
Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis teraba di linea midclavikularis sinistra SIC V
Perkusi :Batas jantung di linea parasternalis dextra – linea midclavicularis
sinistra.
Auskultasi : Suara S1/S2 normal, murmur (-), gallop (-), S3/S4 (-)
• Abdomen
Inspeksi : Supel, distensi (-), massa (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (+) dalam batas normal.
Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (+)
Perkusi : Timpani, Hepato/spleno-megali (-).
• Ekstremitas
Oedem (-), CRT < 2 detik, akral hangat, kekuatan otot anggota gerak
5 5
5 5
• Genitalia
Tidak dilakukan
• Vertebra
Tidak dapat dilakukan

• STATUS MENTAL
• Cara berpikir : tidak bisa dinilai
• Tingkah laku : tidak bisa dinilai
• Ingatan : tidak bisa dinilai

• STATUS NEUROLOGIS
• Kepala
Bentuk : Normocephali
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba denyut prominen pada arteri
temporalis.
• Leher
Pergerakan :+
Nyeri : tidak bisa dinilai
Kaku kuduk :+
Brudzinski I :-
Brudzinski II :-
Brudzinski III : -
Brudzinski IV : -
Kernig sign :-
• Pemeriksaan Nervus Kranialis
• N. Olfaktorius
Kanan Kiri
Objektif (dengan bahan) Tidak bisa dinilai

• N. Opticus
Kanan Kiri
Lapangan pandang dan visus Tidak dilakukan
Fundus Oculi Tidak dilakukan

• N. Oculomotorius
Kanan Kiri
Sela mata Normal Normal
Ptosis - -
Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Bentuk pupil Isokor Isokor
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Refleks cahaya + +
Diplopia Tidak bisa dinilai

• N. Throclearis
Kanan Kiri
Pergerakan mata ke bawah Tidak bisa dinilai
Diplopia Tidak bisa dinilai

• N. Trigeminus
Kanan Kiri
Membuka mulut Tidak bisa dinilai
Mengunyah Tidak bisa dinilai
Menggigit Tidak bisa dinilai
Refleks kornea + +
Sensibilitas muka Tidak bisa dinilai

• N. Abduscent
Kanan Kiri
Pergerakan mata ke lateral Tidak bisa dinilai
Diplopia Tidak bisa dinilai
• N. Fascialis
Kanan Kiri
Mengerutkan dahi Tidak bisa dinilai
Menutup mata Tidak bisa dinilai
Memperlihatkan gigi Tidak bisa dinilai
Bersiul Tidak bisa dinilai

• N. Vestibulokoklearis
Kanan Kiri
Detik arloji Tidak bisa dinilai
Suara berbisik Tidak bisa dinilai
Weber Tidak bisa dinilai
Rinne Tidak bisa dinilai

• N. Glossofaringeus
Kanan Kiri
Perasaan lidah depan Tidak bisa dinilai
Sensibilitas Tidak bisa dinilai
Faring Tidak bisa dinilai

• N. Vagus

Arcus faring Normal


Bicara Mengerang
Menelan Tidak bisa dinilai
Nadi Reguler

• N. Accessorius
Kanan Kiri
Mengangkat bahu Tidak bisa dinilai
Memalingkan wajah Tidak bisa dinilai

• N. Hypoglosus

Pergerakan lidah Tidak bisa dinilai


Tremor lidah Tidak bisa dinilai
Artikulasi Tidak bisa dinilai

• Badan dan Anggota Gerak


Refleks Kanan Kiri
Refleks kulit perut atas + +
Refleks kulit perut tengah + +
Refleks kulit perut + +
Refleks cremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
• Anggota gerak atas (lengan)
Motorik Kanan Kiri
Pergerakkan Aktif aktif
Kekuatan 5 5
Tonus + +
Clonus - -
Sensibilitas taktil
Perasaan nyeri Tidak bisa dinilai
Perasaan lokalis

Refleks Kanan Kiri


Bisep + +
Trisep + +
Mayer - -
Hofman - tromner - -

• Anggota gerak bawah (tungkai)


Motorik Kanan Kiri
Pergerakkan Minimal Minimal
Kekuatan 5 5
Tonus + +
Clonus - -
Sensibilitas taktil
Perasaan nyeri Tidak bisa dinilai
Perasaan lokalis

• Reflek dan Klonus


Refleks Kanan Kiri
Patella + +
Achiles + +
Babinski - -
Chaddok - -
Rossolimo - -
Mendel backthrew - -
Schaefer - -
Oppenheim - -
Klonus paha - -
Klonus kaki - -

• Pemeriksaan Vertebrae
Pemeriksaan Kanan Kiri
Laseque - -
Patrick - -
Kontra patrick - -

• Tes Koordinasi
Cara berjalan : tidak bisa dinilai
Romberg test : tidak bisa dinilai
Ataxia : tidak bisa dinilai
Disdiadokokinesis : tidak bisa dinilai
Past pointing test : tidak bisa dinilai

• Gerakan abnormal
Tremor :-
Athetose :-
Myoclonik :-
Gerakan chorea :-

• Alat Vegetatif
Miksi : tidak bisa dinilai
Defekasi : tidak bisa dinilai

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Laki – laki usia 31 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran. Hasil anamnesis
menunjukkan pasien memiliki riwayat batuk lama, nyeri kepala dan riwayat keganasan sebelumnya.
Dari hasil pemeriksaan didapatkan keadaan umum lemah dengan kesadaran Somnolent, GCS:
E2V1M3. Pemeriksaan Vital Sign TD: 110/80, T: 36,2 OC, HR: 99x/m, RR: 19x/min.
Pada pemeriksaan neurologis didapatkan hasil kaku kuduk (+), Refleks fisiologis pada ekstremitas
atas dan bawah (+), refleks patologis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium (17/6/2016)
Hemoglobin 10,7
Hematokrit 36,3
Leukosit 15,7 ribu
Eosinofil 0,0
Basofil 0,1
Netrofil segmen 88,3
Limfosfit 8,3
Monosit 3,3
Trombosit 663.000

Ureum 61,4
Kreatinin 0,88
Pemeriksaan BTA :
 BTA I : -
 BTA II : -
 BTA III: -

Pemeriksaan Rontgen
 Tanda infiltrat homogen dikeduaapral pulmo, tanda TB pulmo disertai pleural
reaction dekstra, tanda pleuritis TB

• DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Kaku Kuduk (+), Somnolent, Agitasi (+), Febris
Diagnosis Topik : Infeksi pada daerah meningeal
Diagnosis Etiologi : Meningitis E.C TB Ekstra paru

• TERAPI
Farmakoterapi
- 4FDC : 1X 6 Capsul
- Amoxicilin : 3X500 Mg
Non Farmakoterapi
- Pastikan pasien mendapatkan siorkulasi udara yang baik selama perawatan maupun
dirumah nanti
- Rutin minum obat dan edukasi keluarga untuk menjadi pengawas minum obat.
- Kontrol rutin
• PLANNING
- Rujuk ke Rumah sakit dengan fasilitas layanan dokter spesialif saraf dan Spesialis paru
untuk penanganan lebih lanjut dan mendapatkan fisioterapi yang lebih komperhensif
TINJAUAN PUSTAKA
MENINGITIS
PENDAHULUAN
Meningitis merupakan salah satu infeksi pada susunan saraf pusat yang mengenai selaput otak
dan selaput medulla spinalis yang juga disebut sebagai meningens. Meningitis dapat disebabkan oleh
berbagai jenis mikroorganisme seperti bakteri, virus, jamur dan parasit. Meningitis Tuberkulosis
tergolong ke dalam meningitis yang disebabkan oleh bakteri yaitu Mycobacterium Tuberkulosa.
Bakteri tersebut menyebar ke otak dari bagian tubuh yang lain.

Epidemiologi
Meningitis TB merupakan salah satu komplikasi TB primer. Morbiditas dan mortalitas penyakit ini
tinggi dan prognosisnya buruk. Komplikasi meningitis TB terjadi setiap 300 TB primer yang tidak
diobati. CDC melaporkan pada tahun 1990 morbiditas meningitis TB 6,2% dari TB ekstrapulmonal.
Insiden meningitis TB sebanding dengan TB primer, umumnya bergantung pada status sosio-ekonomi,
higiene masyarakat, umur, status gizi dan faktor genetik yang menentukan respon imun seseorang.
Faktor predisposisi berkembangnya infeksi TB adalah malnutrisi, penggunaan kortikosteroid,
keganasan, cedera kepala, infeksi HIV dan diabetes melitus. Penyakit ini dapat menyerang semua
umur, anak-anak lebih sering dibanding dengan dewasa terutama pada 5 tahun pertama kehidupan.
Jarang ditemukan pada usia dibawah 6 bulan dan hampir tidak pernah ditemukan pada usia dibawah 3
bulan.

Anatomi Fisiologi
Otak dan sumsum otak belakang diselimuti meningea yang melindungi struktur syaraf yang
halus, membawa pembuluh darah dan dengan sekresi sejenis cairan yaitu cairan serebrospinal.
Meningea terdiri dari tiga lapis, yaitu:
 Pia meter : yang menyelipkan dirinya ke dalam celah pada otak dan sumsum tulang belakang dan
sebagai akibat dari kontak yang sangat erat akan menyediakan darah untuk struktur-struktur ini.
 Arachnoid : Merupakan selaput halus yang memisahkan pia meter dan dura meter.
 Dura meter : Merupakan lapisan paling luar yang padat dan keras berasal dari jaringan ikat tebal dan
kuat.

Etiologi
Kebanyakan kasus meningitis disebabkan oleh mikroorganisme, seperti virus, bakteri, jamur, atau
parasit yang menyebar dalam darah ke cairan otak.

1. Bakteri:

 Pneumococcus
 Meningococcus
 Haemophilus influenza
 Staphylococcus
 Escherichia coli
 Salmonella
 Mycobacterium tuberculosis

2. Virus :

 Enterovirus

3. Jamur :

 Cryptococcus neoformans
 Coccidioides immitris
Pada kasus ini meningitis diduga disebabkan oleh bakteri mycobacterium tuberculosa .

Patogenesis
Meningitis TB terjadi akibat penyebaran infeksi secara hematogen ke meningen. Dalam
perjalanannya meningitis TB melalui 2 tahap. Mula-mula terbentuk lesi di otak atau meningen akibat
penyebaran basil secara hematogen selama infeksi primer. Penyebaran secara hematogen dapat juga
terjadi pada TB kronik, tetapi keadaan ini jarang ditemukan. Selanjutnya meningitis terjadi akibat
terlepasnya basil dan antigen TB dari fokus kaseosa (lesi permulaan di otak) akibat trauma atau proses
imunologik, langsung masuk ke ruang subarakhnoid. Meningitis TB biasanya terjadi 3–6 bulan
setelah infeksi primer.

Kebanyakan bakteri masuk ke cairan serebro spinal dalam bentuk kolonisasi dari nasofaring
atau secara hematogen menyebar ke pleksus koroid, parenkim otak, atau selaput meningen. Vena-
vena yang mengalami penyumbatan dapat menyebabkan aliran retrograde transmisi dari infeksi.
Kerusakan lapisan dura dapat disebabkan oleh fraktur , paska bedah saraf, injeksi steroid secara
epidural, tindakan anestesi, adanya benda asing seperti implan koklear, VP shunt, dll. Sering juga
kolonisasi organisme pada kulit dapat menyebabkan meningitis. Walaupun meningitis dikatakan
sebagai peradangan selaput meningen, kerusakan meningen dapat berasal dari infeksi yang dapat
berakibat edema otak, penyumbatan vena dan memblok aliran cairan serebrospinal yang dapat
berakhir dengan hidrosefalus, peningkatan intrakranial, dan herniasi.
BTA masuk tubuh

Tersering melalui inhalasi

Jarang pada kulit, saluran cerna

Multiplikasi

Infeksi paru / focus infeksi lain

Penyebaran hematogen

Meningens

Membentuk tuberkel

BTA tidak aktif / dormain

Bila daya tahan tubuh menurun

Rupture tuberkel meningen

Pelepasan BTA ke ruang subarachnoid

MENINGITIS

Manifestasi Klinis
Gejala klinis meningitis TB berbeda untuk masing-masing penderita. Faktor-faktor yang bertanggung
jawab terhadap gejala klinis erat kaitannya dengan perubahan patologi yang ditemukan. Tanda dan
gejala klinis meningitis TB muncul perlahan-lahan dalam waktu beberapa minggu.

Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa ini dapat menjalar ke tengkuk dan punggung. Tengkuk
menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otot-otot ekstensor tengkuk. Bila hebat,
terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan punggung dalam sikap
hiperekstensi. Kesadaran menurun.tanda Kernig’s dan Brudzinsky positif.

Gejala meningitis tidak selalu sama, tergantung dari usia si penderita serta virus apa yang
menyebabkannya. Gejala yang paling umum adalah demam yang tinggi, sakit kepala, pilek, mual,
muntah, kejang. Setelah itu biasanya penderita merasa sangat lelah, leher terasa pegal dan kaku,
gangguan kesadaran serta penglihatan menjadi kurang jelas.
Gejala pada bayi yang terkena meningitis, biasanya menjadi sangat rewel muncul bercak pada kulit
tangisan lebih keras dan nadanya tinggi, demam ringan, badan terasa kaku, dan terjadi gangguan
kesadaran seperti tangannya membuat gerakan tidak beraturan.

Gejala meningitis meliputi :

 Gejala infeksi akut


v Panas

v Nafsu makan tidak ada

v Anak lesu

 Gejala kenaikan tekanan intracranial


v Kesadaran menurun

v Kejang-kejang

v Ubun-ubun besar menonjol

 Gejala rangsangan meningeal


v kaku kuduk

v Kernig

v Brudzinky I dan II positif

Gejala klinis meningitis tuberkulosa dapat dibagi dalam 3 stadium :2


Stadium I : Stadium awal

 Gejala prodromal non spesifik : apatis, iritabilitas, nyeri kepala, malaise, demam, anoreksia
Stadium II : Intermediate

 Gejala menjadi lebih jelas


 Mengantuk, kejang,
 Defisit neurologik fokal : hemiparesis, paresis saraf kranial(terutama N.III dan N.VII,
gerakan involunter
 Hidrosefalus, papil edema
Stadium III : Advanced

 Penurunan kesadaran
 Disfungsi batang otak, dekortikasi, deserebrasi
Diagnosis
Diagnosa pada meningitis TB dapat dilakukan dengan beberapa cara :8
1. Anamnese : ditegakkan berdasarkan gejala klinis, riwayat kontak dengan penderita TB

2. Lumbal pungsi

Gambaran LCS pada meningitis TB :

 Warna jernih / xantokrom


 Jumlah Sel meningkat MN > PMN
 Limfositer
 Protein meningkat
 Glukosa menurun <50 % kadar glukosa darah
Pemeriksaan tambahan lainnya :

 Tes Tuberkulin
 Ziehl-Neelsen ( ZN )
 PCR ( Polymerase Chain Reaction )
3. Rontgen thorax

 TB apex paru
 TB milier
4. CT scan otak

 Penyengatan kontras ( enhancement ) di sisterna basalis


 Tuberkuloma : massa nodular, massa ring-enhanced
 Komplikasi : hidrosefalus
5. MRI

Diagnosis dapat ditegakkan secara cepat dengan PCR, ELISA dan aglutinasi Latex. Baku emas
diagnosis meningitis TB adalah menemukan M. tb dalam kultur CSS. Namun pemeriksaan kultur CSS
ini membutuhkan waktu yang lama dan memberikan hasil positif hanya pada kira-kira setengah dari
penderita

Penatalaksanaan

Terapi Farmakologis yang dapat diberikan pada meningitis TB berupa :

 Rifampicin ( R ) Efek samping : Hepatotoksik


 INH ( H ) Efek samping : Hepatotoksik, defisiensi vitamin B6
 Pyrazinamid ( Z ) Efek samping : Hepatotoksik
 Streptomycin ( S ) Efek samping : Gangguan pendengaran dan vestibuler
 Ethambutol ( E ) Efek samping : Neuritis optika
Regimen : RHZE / RHZS

Nama Obat DOSIS

Dewasa : 10-15 mg/kgBB/hari+


INH piridoksin 50 mg/hari Anak : 20 mg/kgBB/hari

Streptomisin 20 mg/kgBB/hari i.m selama 3 bulan

25 mg/kgBB/hari p.o selama 2 bulam pertamaDilanjutkan 15


Etambutol mg/kgBB/hari

Anak 10-20
Rifampisin Dewasa : 600 mg/hari mh/kgBB/hari

Di samping tuberkulostatik dapat diberikan rangkaian pengobatan dengan deksametason untuk


menghambat edema serebri dan timbulnya perlekatan-perlekatan antara araknoid dan otak.

Steroid diberikan untuk:

 Menghambat reaksi inflamasi


 Mencegah komplikasi infeksi
 Menurunkan edema serebri
 Mencegah perlekatan
 Mencegah arteritis/infark otak
Indikasi Steroid :

 Kesadaran menurun
 Defisit neurologist fokal
Dosis steroid :

Deksametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4 kali 5 mg intravena selama 2 minggu selanjutnya


turunkan perlahan selama 1 bulan.

Bagan Penatalaksanaan Meningitis


Jika dijumpai tanda klinis meliputi :

1) Panas

2) Kejang

3) Tanda rangsang meningeal

4) Penurunan kesadaran

Cari tanda kenaikan tekanan intra cranial :

1) Mual muntah hebat

2) Nyeri kepala

3) Ubun-ubun cembung (anak)

Prognosis
Prognosis meningitis tuberkulosa lebih baik sekiranya didiagnosa dan diterapi seawal mungkin.
Sekitar 15% penderita meningitis nonmeningococcal akan dijumpai gejala sisanya. Secara umumnya,
penderita meningitis dapat sembuh, baik sembuh dengan cacat motorik atau mental atau meninggal
tergantung :

 umur penderita.
 Jenis kuman penyebab
 Berat ringan infeksi
 Lama sakit sebelum mendapat pengobatan
 Kepekaan kuman terhadap antibiotic yang diberikan
 Adanya dan penanganan penyakit.
DAFTAR PUSTAKA
1. Backgroud to desease. Last updated 2006. Available
fromhttp://www.ocbmedia.com/meningitis/background.php
2. Neurology and Neurosurgery Illustrated
3. Israr YA. Meningitis. Last Updated 2008. Available
fromhttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2009/01/meningitis.pdf
4. Ramachandran TS. Tuberculous Meningitis. Last Updated 4 December 2008. Available
fromhttp://emedicine.medscape.com/article/1166190-overview —-
5. Nofareni. Status imunisasi bcg dan faktor lain yang mempengaruhi terjadinya meningitis
tuberkulosa. Available from http://library.usu.ac.id/download/fk/anak-nofareni.pdf
6. Koppel BS. Bacterial, Fungal,& Parasitic infections of the Nervous System in Current Diagnosis
and Treatment Neurology. USA; The McGraw-Hill Companies. 2007. p403-08, p421-23.
7. Meningitis. Available from http://forbetterhealth.files.wordpress.com/2009/01/meningitis.pdf
8. Pradhana D. Referat Meningitis. Last Updated 2009. Available
fromhttp://www.docstoc.com/docs/19409600/new-meningitis-edit