PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARUT SELATAN
Jl. P. Antasari No. 176 Telp. ( 0532 ) 21368 Pangkalan Bun - 74114P
Email puskesmasarutselatan@rocketmail.com
Website : www.puskesmasarsel.com

form evaluasi untuk penyampaian informasi pada

pasien/masyarakat

No Pertanyaan 1 2 3 4 5
(sangat (tidak (netral) (setuju) (sangat
tidak setuju) setuju)
setuju)
1 Informasi yang ada pada
flyer/brosur yang disediakan di
puskesmas sesuai dengan yang
Saudara butuhkan:

2 Informasi yang ada pada

flyer/brosur di puskesmas jelas
3 Informasi pada papan
pengumuman di puskesmas
sesuai yang saya butuhkan
4 Informasi pada papan
pengumuman di puskesmas
jelas
5 Informasi yang dibacakan oleh
petugas puskesmas sesuai yang
saya butuhkan
6 Informasi yang dibacakan oleh
petugas puskesmas jelas
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARUT SELATAN
Jl. P. Antasari No. 176 Telp. ( 0532 ) 21368 Pangkalan Bun - 74114P
Email puskesmasarutselatan@rocketmail.com
Website : www.puskesmasarsel.com

EVALUASI AKSES MASYARAKAT THD PELAYANAN DIPUSKESMAS

No Pertanyaan 1 2 3 4 5
(sangat (tidak (netral) (setuju) (sangat
tidak setuju) setuju)
setuju)
1 Ketika saya membutuhkan
pelayanan di puskesmas, saya
mudah menjangkau puskesmas
2 Ketika saya membutuhkan
menghubungi petugas
puskesmas, petugas puskesmas
mudah dihubungi

3 Saya mudah mendapatkan

informasi di puskesmas, ketika
saya membutuhkan
4 Saya mudah mendapatkan
pelayanan gawat darurat ketika
saya membutuhkan pelayanan
gawat darurat
5 Saya mudah menyampaikan
keluhan melalui kotak saran
6 Saran yang saya sampaikan
ditindaklanjuti