BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Pada tahun 1882, Morris memperkenalkan istilah “lawn tennis elbow” yang merujuk

pada suatu sindroma pada siku yang ditemukan pada para pemain tenis, istilah itu kemudian

disingkat menjadi “tennis elbow”. Namun menurut data epidemiologi terbaru, para penderita

penyakit ini mayoritas justru berasal dari orang-orang yang bukan pemain tenis. (1) (2) (3)

Tennis elbow merupakan salah satu jenis overuse syndrome dan kondisi ini timbul

sebagai akibat dari ekstensi pergelangan tangan yang berlebihan. Hal ini sering ditemukan pada

orang-orang yang terbiasa melakukan repetisi supinasi dan pronasi lengan bawah ketika sendi

siku sedang dalam keadaan ekstensi (seperti gerakan pemain tenis yang melakukan pukulan

backhand). (2) (3) (4)

Gambar 1: Gerakan backhand pada tenis yang menimbulkan tarikan pada epikondilus lateral.

Dikutip dari kepustakaan (5)

Dulu, tennis elbow dikenal juga dengan istilah epikondilitis lateral, karena ada dugaan

bahwa inflamasi memainkan peranan penting dalam timbulnya gejala. Namun penelitian terbaru

1
menunjukkan bahwa penggunaan istilah tersebut kurang tepat, karena secara umum, ketika

dilakukan pemeriksaan mikroskopik tendon, tidak ditemukan adanya tanda-tanda inflamasi,

namun yang ada justru degenerasi angiofibroblast dan kolagen-kolagen yang tersusun secara

tidak beraturan. (3) (6) (7)

Tendon relatif hipovaskuler pada daerah proksimal hingga pada daerah insersi tendon.

Hipovaskularitas ini kemungkinan besar menjadi predisposisi degenerasi tendon hipoksik, yang

berimplikasi pada etiologi tendinopati. Patologi primer tersering kelainan ini adalah tendinosis

pada tendon extensor carpi radialis brevis (ECRB) 1-2 cm dari arah distal perlekatannya pada

epikondilus lateral. (4) (6) (8) (9)

2
 BAB II

Tinjauan Pustaka

I.DEFINISI

Epikondilitis lateral, atau disebut juga sebagai tennis elbow, merupakan suatu kondisi

kerusakan atau peradangan pada tendon yang melekat di epikondilus lateral (tonjolan tulang di

daerah siku), yang berfungsi untuk menekuk pergelangan tangan ke arah belakang menjauhi

telapak tangan. Kondisi ini akan menimbulkan nyeri pada lengan bawah sebelah belakang luar.

Tennis elbow merupakan penyebab keluhan nyeri di siku yang sangat umum ditemukan.

Umur rata-rata penderita antara 36-65 tahun, dan risiko kejadian antara pria dan wanita hampir

sama. Sekitar 75% terjadi pada lengan yang dominan (lengan yang digunakan untuk aktivitas).

II. EPIDEMIOLOGI

Insidensi tennis elbow bervariasi mulai dari 1% hingga 3% dari populasi umum dan

kelainan ini dapat ditemukan pada 50% pemain tenis. Meskipun begitu, jumlah pemain tenis

yang terkena penyakit ini hanya sekitar 5% dari jumlah semua pasien tennis elbow. Oleh karena

itu penggunaan istilah tennis elbow sebenarnya kurang tepat, sebab mayoritas penderitanya

justru bukan pemain tenis. (2) (3) (10)

Jumlah pasien tennis elbow para pria dan wanita sama banyaknya. Kelainan ini sering

ditemukan pada orang-orang berkulit putih, pada tangan yang dominan, dan insidensinya

meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dengan populasi puncak pada usia 30 hingga 50

tahun, serta usia rata-rata penderitanya adalah 42 tahun. (2) (3) (10)

3
III. ANATOMI LATERAL ELBOW

Sendi siku dibentuk oleh tiga potong tulang yaitu tulang humerus, ulna dan radius yang

saling berhubungan dalam satu rongga sendi yang bersama-sama. (6) (7)

Pada dasarnya di dalam sendi siku terdapat dua gerakan yakni fleksi/ekstensi dan rotasi

berupa pronasi dan supinasi. Gerakan fleksi dan ekstensi terjadi antara tulanghumerus dan lengan

bawah (radius dan ulna), pronasidan supinasi terjadi karena radius berputar pada tulang ulna,

sementara itu radius juga berputar pada boros bujurnya sendiri. Sendi radioulnar proksimal

dibentuk oleh kepala radius dan incisura radialisulna dan merupakan bagian dari sendi siku.

Sendi radioulnar distal terletak dekat pergelangan tangan. (6)

Sendi siku sangat stabil karena diperkuat oleh simpai sendi yaitu ligamentcollateral

medial dan lateral. Ligamentum annulare radii menstabilkan terutama kepala radius. Otot-otot

yang berfungsi pada gerakan sendi siku ialah brachioradialis, biceps brachii, otot triceps brachii,

pronator teres dan supinator. Selain otot di atas, dari siku juga berasal sejumlah otot yang

berfungsi untuk pergelangan tangan seperti otot ekstensor carpi radialis longus yang berfungsi

sebagai penggerak utama ekstensi sendi pergelangan tangan dipersarafi oleh saraf radialis akar

saraf servikal 6 - 7, otot ekstensor carpi radialis brevis,berfungsi sebagai penggerak utama

ekstensi dan abduksi sendi pergelangan tangan dipersarafi oleh saraf radialis akar saraf servikal 6

– servikal 7. (11) .Tabel 1: Anatomi otot-otot yang menyusun Lateral Compartement of the Elbow
(6)

4
 Otot Fungsi Origo Insersio

Aspek distal dari lateral

Aspek dorsal dari
Extensor supra-condylar ridge
Ekstensi dan abduksi basis tulang
carpi radialis humerus
pergelangan tangan metakarpal kedua
longus Dan septum intermuscular

lateral

Aspek dorsal dari

Tendon extensor communis
Ektensi pergelangan basis tulang
ECRB dari epikondilus lateral
tangan metakarpal ketiga
humerus

Ektensi pergelangan
Extensor Tendon extensor communis
tangan, jari kedua-jari Dorsum jari kedua-
digitorum dari epikondilus lateral
kelima pada sendi jari kelima
humerus
communis
MCP

Caput humeral: Tendon

extensor communis dari Aspek ulnar dari

Extensor carpi Ekstensi dan adduksi
epikondilus lateral humerus, basis tulang
Ulnaris pergelangan tangan
caput ulnaris: aspek dorsal metakarpal kelima

dari mid ulna

5
 Ektensi phalanx

proximal jari kelima Tendon extensor communis

Extensor digiti Area dorsal jari
pada sendi MCP dan dari epikondilus lateral
Minimi kelima
membantu ekstensi humerus

pergelangan tangan

Memperkuat kapsul
Aspek radial
sendi dan bertindak Aspek posterior epikondilus
Anconeus olecranon dan ulna
sebagai ekstensor lateral humerus
proksimal
lemah pada elbow

Caput humeri: epikondilus Aspek lateral dan

Supinasi lengan lateral; caput ulnaris: aspek anterior radius

Supinator
bawah lateral olecranon (krista proksimal hingga

supinator) medial

Gambar 2: Gambar otot-otot pada aspek lateral elbow, yang berdekatan dengan origo tendon

epikondilus lateral. CET= common extensor tendon, ECRB= extensor carpi radialis brevis,

6
ECRL= extensor carpi radialis longus, ECU= extensor carpi ulnaris, EDC= extensor digitorum

communis. Dikutip dari kepustakaan (6).

Extensor carpi radialis brevis (ECRB), extensor digitorum communis, dan extensor carpi

ulnaris bergabung membentuk suatu tendon yang kuat, diskret, serta melekat pada aspek anterior

epikondilus lateral dan pada punggung suprakondilar lateral, dekat dengan origo brachioradialis

dan extensor carpi radialis longus. Epikondilus lateral juga merupakan tempat perlekatan

extensor digiti minimi dan supinator, yang bergabung bersama dengan ECRB, extensor

digitorum communis, dan extensor carpi ulnaris, untuk membentuk tendon extensor communis

(Gambar 1). ECRB terletak pada aspek anterior dan profunda tendon communis dan memiliki

insersi pada basis tulang metacarpal ketiga. Bagian bawah ECRB bersentuhan langsung dengan

capitellum dan bagian lateralnya senantiasa bergesekan dengan capitellum selama proses

ekstensi dan fleksi elbow. Robekan dan abrasi repetitif akibat pergesekan tersebut kemungkinan

besar memainkan peranan penting dalam patofisiologi epikondilitis. Lesi primer yang paling

sering kali menimbulkan epikondilitis adalah lesi yang terletak pada ECRB, lalu extensor

digitorum communis, dan sisanya adalah otot-otot lain dan tendon pada kompartemen lateral.

Lokasi origo dan insersio serta fungsi otot dan tendon tersebut dapat dilihat pada Tabel 1 (11).

7
Gambar 3: Anatomi ligamentum elbow dari aspek lateral. AL= annular ligament, LUCL= lateral

ulnar collateral ligament, RCL= radial collateral ligament. Dikutip dari kepustakaan (6)

Epikondilitis lateral berhubungan erat dengan cedera kapsuler, penebalan serta robekan

pada lateral ulnar collateral ligament (LUCL) dan radial collateral ligament (RCL). Kompleks

lateral collateral ligament terdiri atas RCL, ligamen annular, ligamen accessory lateral collateral,

dan LUCL (Gambar 2). RCL berasal dari epikondilus lateral bagian anterior dan bergabung

dengan fiber ligamentum annular dan fascia otot supinator. Ligamentum annular, stabilisator

utama sendi proximal radioulnar, melancip di bagian distal dan mengelilingi caput radial yang

berbentuk corong. Gangguan atau robekan pada ligamentum ini dapat menyebabkan instabilitas

radioulnar. Ligamentum accessory lateral collateral membantu menstabilkan ligamentum annular

namun ligamentum ini tidak selalu bisa ditemukan. Fiber ligamentum accesory berasal dari krista

supinator, di sepanjang aspek lateral ulna. LUCL berkontribusi dalam memberikan konstrain

ligamentum guna melawan stres varus. LUCL berasal dari epikondilus lateral sebagai

persambungan dari RCL, namun LUCL berjalan di sepanjang aspek lateral dan posterior radius

8
lalu masuk ke tuberkel krista supinator ulna. Gangguan pada LUCL akan menyebabkan

instabilitas rotasi posterolateral elbow. (6)

IV. PATOGENESIS

Selain akibat cedera stres repetitif, tennis elbow juga dapat terjadi karena trauma

langsung. Kondisi ini sering ditemukan pada para pemain tenis, terutama pada mereka yang tidak

profesional, dan belum memiliki teknik bermain tenis yang baik. Epikondilitis lateral terjadi

karena kontraksi repetitif pada otot-otot ekstensor lengan bawah, terutama pada origo ECRB,

yang mengakibatkan robekan mikro lalu degenerasi tendon, perbaikan yang imatur, hingga

menimbulkan tendinosis. Selain gaya mekanik yang mengakibatkan stres varus berlebihan pada

ECRB, posisi anatomi tendon ECRB yang langsung berhimpitan dengan aspek lateral capitellum

menyebabkan tendon tersebut mudah mengalami abrasi berulang selama proses ekstensi elbow.

Hipovaskularitas permukaan bawah tendon juga berkontribusi dalam proses degenerasi dan

tendinosis. (2) (3) (6) (10) (12)

9
Gambar 4: A. Gambaran histologis tendinosis angiofibroplastic ( angiofibroblastic tendinosis)

pada tennis elbow, terjadi disorganisasi kolagen normal akibat invasi fibroblast.

B. Tendon normal. Dikutip dari kepustakaan (12)

Pada pemeriksaan umum, tendon yang mengalami tennis elbow akan berwarna abu-abu

dan rapuh. Awalnya, banyak yang menduga bahwa epikondilitis terjadi karena adanya proses

inflamasi yang melibatkan bursa humeral radial, synovium, dan ligamentum annular. Pada tahun

1979, Nirschl dan Pettrone menemukan adanya disorganisasi arsitektur kolagen normal akibat

invasi fibroblast yang berhubungan erat dengan respon reparatif vaskuler yang imatur, yang

disebut juga dengan istilah “hiperplasia angiofibroplastik”. Proses itu kemudian dikenal dengan

nama “tendinosis angiofibroplastik” karena tidak ada satu pun sel radang yang teridentifikasi.

Karena inflamasi bukanlah faktor yang signifikan dalam epikondilitis, maka istilah tendinosis
(3) (6) (12)
merupakan istilah yang paling tepat untuk menggambarkan tennis elbow.

10
V. MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS

Anamnesis

Dari anamnesis, dapat diketahui bahwa pasien tennis elbow datang ke dokter karena

keluhan utama nyeri di daerah lateral elbow, yang menjalar ke regio ekstensor. Pada umumnya

mereka berusia antara 20-50 tahun, dan mayoritas berusia di atas 30 tahun. Pasien sering kali

melaporkan bahwa onset timbulnya nyeri sulit diketahui, namun hal itu berhubungan erat dengan

riwayat penggunaan tangan secara berlebihan (pada tangan dominan) tanpa adanya trauma

spesifik. (2) (3) (6) (9) (15) (8)

Onset gejala biasanya timbul dalam 24-72 jam setelah melakukan aktivitas ekstensi

pergelangan tangan secara berulang-ulang. Manifestasi gejala terlambat timbul karena adanya

robekan mikroskopik pada tendon. (2) (3) (6) (9) (15) (8)

Pasien mengeluhkan nyeri pada lateral elbow yang akan semakin memburuk ketika

pasien beraktivitas dan membaik setelah pasien beristirahat. Pasien juga merasakan kondisi yang

mengganggu saat melakukan aktivitas tertentu seperti ketika pasien melakukan pukulan

backhand tenis atau menggunakan obeng secara berlebihan. (2) (3) (6) (9) (15) (8)

Nyeri biasanya bersifat tajam, intermiten, dan menjalar ke bawah melalui aspek posterior

lengan bawah. Terkadang, pasien dapat menentukan lokasi nyerinya di sekitar 1,5 cm dari distal

origo ECRB. Nyeri yang dialami oleh pasien bervariasi, mulai dari yang paling ringan (seperti

rasa mengganggu ketika melakukan aktivitas berat seperti bermain tennis atau menggunakan alat

tangan secara berulang-ulang), atau nyeri berat yang terpicu oleh aktivitas sederhana seperti

hendak mengambil dan memegang gelas kopi. Secara umum, pasien tennis elbow akan

11
mengeluhkan penurunan kekuatan ketika melakukan gerakan menggenggam, supinasi, dan

ekstensi pergelangan tangan. (2) (3) (6) (9) (15) (8)

Sekitar sepertiga kasus tennis elbow berhubungan dengan aktivitas hidup sehari-hari.

Sehingga menanyakan riwayat pekerjaan dan aktivitas sehari-hari merupakan salah satu hal yang

penting dalam menegakkan diagnosis. Selain tennis, aktivitas lain juga dapat menimbulkan

tennis elbow. Aktivitas-aktivitas tersebut dapat dilihat pada Tabel 2. (5)

12
 Tabel 2: Aktivitas yang berhubungan dengan epikondilitis lateral (5)

Kegiatan atau Olahraga Gerakkan

Bermusik Bermain biola

Bisnis Mengangkat tas yang berat

Pertukangan Memalu atau memutar sekrup

Perlistrikan Memotong kabel

Mekanik Gerakan repetitif

Bisbol Pitching

Olahraga raket Pukulan backhand

Angkat Berat Mengunci siku ketika dalam posisi ekstensi

Berlayar Mendayung

Politik Menjabat tangan

Sekretariat Mengetik

13
 pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Pada inspeksi, sulit untuk menegakkan diagnosis tennis elbow karena biasanya tidak

ditemukan adanya hematoma maupun edema pada lateral elbow. Namun pada pasien tennis

elbow yang sudah kronik, dapat ditemukan atrofi otot-otot ekstensor. Meskipun tidak mungkin

menegakkan diagnosis tennis elbow hanya dengan inspeksi, kita tidak boleh mengabaikan

pemeriksaan ini sebab jika kita menemukan adanya eritema, pembengkakan atau pun lesi lain

pada elbow, maka hal tersebut justru akan menyingkirkan diagnosis tennis elbow. (2) (3) (6) (9) (15) (8)

14
 Palpasi

Dari palpasi, ada beberapa jenis pemeriksaan provokatif yang dapat dilakukan antara lain:

1. Penekanan pada lateral elbow.

Nyeri maksimal dapat timbul ketika dilakukan penekanan pada daerah sekitar 1-2 cm dari

distal origo ECRB di epikondilus lateral. Apabila tanda ini tidak ditemukan, maka kita dapat

menyingkirkan diagnosis tennis elbow. (2) (3) (6) (9) (15) (8)

Gambar 6: Tes penekanan pada lateral elbow untuk mendiagnosis tennis elbow. Nyeri akan

timbul apabila penekanan dilakukan pada daerah sekitar 1-2 cm dari distal origo ECRB di

epikondilus lateral. Dikutip dari kepustakaan (16)

15
 2. Tes Maudsley

Pasien diminta untuk melakukan ekstensi jari ketiga (jari tengah) tangan lalu pemeriksa menahan

ekstensi tersebut sambil mempalpasi epikondilus lateral. Hal itu akan menimbulkan ketegangan

pada otot extensor digitorum dan tendon. Hasil positif terjadi apabila pasien merasakan nyeri

pada epikondilus lateral. Bila positif, berarti pasien menderita tennis elbow. (16)

Gambar 7: Tes Maudsley. Dikutip dari kepustakaan (16).

3. Tes Mill

Pemeriksa meminta pasien agar memfleksikan elbow dan pergelangan tangan, sambil

memperhatikan tiap nyeri yang timbul pada epikondilus lateral. Hasil positif bila pasien

merasakan nyeri pada epikondilus lateral. (16)

16
 Gambar 8: Tes Mill. Dikutip dari kepustakaan (16)

4. Tes Cozen

Pemeriksa menstabilisasi elbow dengan cara meletakkan ibu jari pada epikondilus lateral.

Lalu pasien diminta untuk mengepalkan tangan sambil mempronasikan lengan bawah secara

radial lalu pasien mengekstensikan pergelangan tangan sambil melawan tahanan yang diberikan

oleh pemeriksa. Atau pemeriksa dapat memfleksikan dan mengekstensikan lengan bawah pasien

secara pasif. Semua tindakan itu akan menimbulkan nyeri apabila pasoen menderita tennis

elbow. (16) (17)

17
 Gambar 9: Tes Cozen. Dikutip dari kepustakaan (17)

5. Tes Mengangkat Kursi (Chair Test)

Pasien diminta untuk mengangkat sebuah kursi dengan bahu di-adduksi, kemudian elbow

diekstensi, dan pergelangan tangan dipronasi. Tindakan seperti itu akan mempresipitasi nyeri

Jika pasien merasakan nyeri pada epikondilus lateral, berarti chair test positif dan itu salah satu

indikasi yang menunjukkan bahwa pasien mengalami tennis elbow. (8)

Selain tes-tes di atas, kita juga harus melakukan pemeriksaan ROM pada bahu, siku, dan

pergelangan tangan. Pemeriksaan ROM (range of movements) dan uji krepitus sendi

radiohumeral dilakukan untuk mengeksklusi bursitis, osteokondritis, atau PIN entrapment. (2) (8)

Jika ditemukan penurunan ROM, maka kita dapat mempertimbangkan untuk melakukan

pemeriksaan radiologis untuk mengevaluasi sendi yang bermasalah.

18
 Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis biasanya dijadikan alat diagnostik cadangan untuk kasus-kasus

yang telah refrakter terhadap terapi non-bedah, untuk mengeksklusi abnormalitas lain, dan untuk

memeriksa luasnya kerusakan tendon. Secara umum, pemeriksaan radiologis yang dapat

dilakukan adalah X-ray, CT-scan, MRI, dan USG.

1. X-Ray

Pemeriksaan X-ray biasanya dilakukan dengan tujuan untuk mengeksklusi abnormalitas

lain. Gambaran yang dapat ditemukan dari pemeriksaan X-ray pada tennis elbow adalah deposisi

kalsium (kalsifikasi) pada daerah yang berdekatan dengan epikondilus lateral. (6)

2. USG

Sensitivitas USG untuk mendiagnosis tennis elbow adalah 72-88%, sedangkan

spesifisitasnya adalah 36-62,5%, namun ada juga penelitian yang melaporkan bahwa

spesifisitasnya mencapai 67-100%, terutama untuk pasien-pasien yang simptomatik. Dari

pemeriksaan USG, diagnosis tennis elbow dapat ditegakkan apabila pada tendon extensor

communis ditemukan salah satu gambaran berikut ini: (18)

- Robekan linear intrasubtansi

- Penebalan tendon

- Kalsifikasi intratendinosus

- Iregularitas tulang pada yang berdekatan

- Fokal hipoekoik regional

- Enthesophytes pada insersi tendon

19
- Cairan peritendinosus (18)

Gambar 10: Foto posisi elbow dan transducer pada evaluasi US. Dikutip dari kepustakaan (18)

Gambar 11: USG longitudinal pada tendon extensor communis pasien tennis elbow, tanda panah

menunjukkan fokus hipoekoik linear yang sesuai dengan robekan intrasubstansi. Dikutip dari

kepustakaan (18)

20
Gambar 12: USG longitudinal pada tendon extensor communis pasien tennis elbow, tanda panah

yang atas menunjukkan tendon yang mengalami kalsifikasi, sedangkan tanda panah yang bawah

menunjukkan iregularitas tulang yang dekat dengan tendon extensor communis. Dikutip dari

kepustakaan (18)

Gambar 13: USG longitudinal pada tendon extensor communis pasien tennis elbow, tanda

bintang menunjukkan tendon yang terlepas dari tulang yang disertai dengan cairan

peritendinosus, sedangkan tanda panah menunjukkan enterofit pada tulang. Dikutip dari

kepustakaan (18)

21
3. MRI

Posis pasien dan pemelihan sekuensi yang tepat merupakan hal yang esensial untuk

menegakkan diagnosis tennis elbow dengan menggunakan MRI. Apabila digunakan dengan

tepat, maka MRI memiliki sensitivitas sekitar 90-100% dalam mendiagnosis tennis elbow. (6) (19)

Pasien yang akan menjalani pemeriksaan MRI sebaiknya berbaring dengan tangan

terabduksi, elbow di-ekstensi, dan pergelangan tangan di-supinasi. (6) (19)

Abnormalitas tendon dan ligamen sebaiknya diperiksa dengan menggunakan densitas

proton –weighted dan T2-weighted fast SE image (dengan atau tanpa saturasi lemak). (6)

Dengan pemeriksaan MRI, kita dapat melihat penebalan serta robekan fokal pada tendon.
(6)

Gambar 14: MRI tennis elbow. (a) tanda panah menunjukkan robekan full-thickness dan retraksi

ECRB yang disertai dengan edema. (b) tanda panah menunjukkan cairan peritendinosus pada

origo ECRB. Dikutip dari kepustakaan (6).

22
4.Elektromiografi

Eletromiografi dapat membantu kita dalam membedakan sindrom radial tunnel dengan

epikondiliitis lateral. Pada sindrom radial tunnel, terjadi penurunan implus elektromiografi. (2) (5)

VI. DIAGNOSIS BANDING

Adapun diagnosis banding tennis elbow adalah:

- Sindrom radial tunnel

Penyakit ini ditandai oleh adanya nyeri dan kelemahan pada sisi lateral siku setelah

pasien melakukan aktivitas berupa ekstensi siku atau rotasi lengan bawah secara berlebihan.

Gejalanya sangat mirip dengan epikondilitis lateral, hanya saja area nyeri pada sindrom radial

tunnel adalah sekitar empat jari ke arah distal epikondilus lateral. Untuk benar-benar

menyingkirkan diagnosis, kita dapat melakukan pemeriksaan elektromiografi. (3) (20)

23
- Bursitis olekranon

Pada bursitis olekranon, biasanya gejala diawali oleh adanya riwayat trauma, perdarahan,

sepsis atau riwayat rematik. Pada pemeriksaan fisis, kita dapat menemukan adanya efusi sendi

siku dan eritema pada kulit siku, pada epikondilitis lateral kita tidak akan menemukan adanya

tanda-tanda eritema. Pada bursitis olekranon, nyeri dapat timbul ketika dilakukan penekanan

pada olekranon sedangkan pada epikondilitis lateral, nyeri timbul saat dilakukan penekanan pada

epikondilus lateral. (3) (6) (20)

- Epikondilitis medial (golfer elbow)

Pasien epikondilitis medial biasanya memiliki riwayat aktivitas sering melakukan

gerakan fleksi seperti bermain golf. Nyeri siku yang timbul pada epikondilitis medial

dipresipitasi oleh gerakan fleksi dan supinasi, berbeda dengan tennis elbow yang justru dipicu

oleh gerakan ekstensi dan pronasi. (20)

- Penyakit-penyakit intra-artikuler seperti artritis, dan osteokondritis dissecan pada

capitelum

Penyakit-penyakit artikuler biasanya ditandai oleh gejala kontraktur fleksi (pasien sulit

melakukan ekstensi baik secara aktif maupun pasif) dan nyeri sering kali timbul di akhir gerakan
(3)
ekstensi. Berbeda dengan epikondilitis lateral, di mana tidak ada keterbatasan gerakan fleksi.
(6) (20)

24
VII. PENATALAKSANAAN

Ada banyak pilihan penatalaksanaan untuk mengatasi tennis elbow, namun hingga saat

ini belum ada satu pun penatalaksanaan yang benar-benar efektif dalam mengatasi kelainan

tersebut. Namun secara umum, terapi untuk tennis elbow dibagi menjadi 2 yakni terapi

konservatif dan pembedahan. (2) (5) (6) (7) (9) (21) (22) (15) (23) (24) (22)

Untuk penatalaksanaan awal, biasanya terapi konservatif menjadi pilihan utama, sambil

terus melakukan observasi. Namun bila kondisi pasien tidak mengalami perbaikan setelah

menjalani terapi konservatif selama 6 hingga 9 bulan, maka sebaiknya pasien segera dirujuk

untuk menjalani pemeriksaan radiologis dan terapi pembedahan. (2) (5) (6) (9) (21) (22) (15) (23) (24)

Terapi Fase Akut

Untuk tennis elbow fase akut, maka kita harus memberlakukan regimen R.I.C.E seperti halnya

cedera jaringan lunak lainnya. (2) (3) (5) (6) (8) (17) (21) (25)

Hal tersebut melibatkan prosedur:

Rest (istirahat)

Ice (es)

Compression (kompres)

Elevation (elevasi)

25
 Gambar 15: Prosedur RICE untuk epikondilitis lateral. Dikutip dari kepustakaan (17).

Bila terapi tersebut tidak berhasil, maka kita dapat melanjutkannya dengan:

Terapi Konservatif

Terapi konservatif yang dapat diberikan pada pasien tennis elbow antara lain:

1. NSAID (Non-steroidal anti-inflammatory drugs)

NSAID dapat digunakan sebagai analgesia untuk pasien tennis elbow. Ada banyak

pilihan NSAID yang dapat digunakan yakni diclofenac, naproxen, ibuprofen, dan inhibitor

siklooksigenase. Obat-obatan tersebut dapat digunakan secara topikal maupun sistemik.

Meskipun memiliki banyak golongan, namun secara umum, profil khasiat NSAID hampir sama.
(2) (3) (6) (17) (21)

NSAID dapat menghambat inflamasi dengan cara menghambat sintesis prostaglandin.

Meskipun tennis elbow bukanlah suatu proses inflamasi, namun berbagai penelitian telah

membuktikan bahwa penggunaan NSAID dapat mengurangi gejala tennis elbow. Namun

26
penggunaan NSAID dalam jangka panjang tidak dianjurkan karena adanya efek samping pada

traktus gastrointestinal dan ginjal. (5) (7) (9) (22)

2. Kortikosteroid

Jenis kortikosteroid yang digunakan untuk terapi tennis elbow sebaiknya yang memiliki

efek anti-inflamasi yang kuat seperti triamcinolone dan betamethasone. Dan pemberiannya harus

dilakukan secara intra-artrikuler untuk mengurangi efek sistemik. (3) (6) (22) (23)

Gambar 16:Injeksi kortikosteroid pada epikondilus lateral. Dikutip dari kepustakaan (23)

Triamcinolone dan betametahsone dapat menurunkan inflamasi dengan cara menekan migrasi

leukosit polimorfonuklear dan memperbaiki permeabilitas kapiler. Banyak dokter yang lebih

suka menggunakan betamethasone karena agen ini tidak mengalami kristalisasi ketika

dicampurkan dengan sediaan anestetik yang bebas paraben. (3)

27
Terapi ini terkadang juga dikombinasikan dengan anestetik lokal; salah satu kombinasi yang

sering digunakan adalah 0,5 cc Xylocaine 2% dan 0,5 cc methylprednisolone. (5)

3. Vasodilator

Vasodilator dapat diberikan pada pasien tennis elbow karena agen ini dapat menstimulasi

sintesis kolagen dan membantu proses penyembuhan. Selain itu vasodilator dapat mengurangi

gejala nyeri. Vasodilator yang dianjurkan adalah nitrogliserin transdermal. Obat ini dapat

menyebabkan relaksasi otot pembuluh darah dengan cara menstimulasi produksi guanosine

monofosfat intraseluler. (3) (21)

4. Botulinum

Botulinum telah terbukti dapat menurunkan gejala nyeri dengan cara memblokade

pelepasan asetilkolin, sehingga menimbulkan denervasi kimiawi pada sistem saraf simpatetik

dan perifer. Namun penggunaan botulinum harus dilakukan secara hati-hati karena efek

sampingnya dapat menimbulkan kelumpuhan pada otot-otot pernapasan. (3)

5. Terapi Fisik

Banyak ahli yang menyarankan terapi fisik untuk pasien-pasien tennis elbow dengan cara

memberikan stressing pada insersi ECRB melalui latihan gerakan eksentrik dan konsentrik.

Diharapkan dengan terapi ini maka akan terbentuk jaringan kolagen yang padat pada area insersi

ECRB, sehingga rasa nyeri akan tereliminasi. (3) (24)

28
Gambar 17: Latihan fleksi elbow 90⁰ (kontraksi konsentrik pada otot-otot extensor pergelangan

tangan). Dikutip dari kepustakaan (24)

Gambar 18: Latihan ekstensi elbow 180⁰ (kontraksi eksentrik pada otot-otot pergelangan

tangan). Dikutip dari kepustakaan (24)

Terapi fisik seperti ini murah dan cukup efektif dalam mengatasi gejala tennis elbow.

Namun sebelum melakukan gerakan-gerakan seperti itu, kita harus memberikan memberikan

konseling pada pasien mengenai adanya efek eksarsebasi nyeri ketika sedang melakukan latihan.
(24)

29
 6. Penggunaan Ortosis atau Bebat Counterforce (Counterforce bracing)

Penggunaan bebat counterforce dilakukan untuk mengurangi gaya tension (tegangan)

pada tendon ekstensor pergelangan tangan, dan ortotik jenis ini lebih unggul dalam mengatasi

tennis elbow jika dibandingkan dengan bebat biasa. Bebat ini harus diletakan kira-kira 10 cm di

arah distal sendi elbow. Penggunaan bebat counterforce selama tiga minggu pada epikondilitis

lateral, dapat menurunkan nyeri dan meningkatkan kekuatan genggaman. Namun beberapa ahli

menganggap bahwa terapi ini tidak memberikan manfaat sama sekali dalam mengatasi tennis

elbow. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa terapi ini masih kurang superior jika

dibandingkan dengan terapi NSAID topikal dan injeksi kortikosteroid. (3) (17) (21) (26)

Gambar 19: Counterforce bracing. Dikutip dari kepustakaan (21)

Terapi Pembedahan

Jika semua terapi konservatif gagal dalam mengatasi tennis elbow, maka kita harus

melakukan pemeriksaan radiologis guna menyingkirkan kemungkinan adanya kelainan lain yang

menyertai tennis elbow dan mempertimbangkan terapi pembedahan.

Ada dua jenis pembedahan untuk mengatasi tennis elbow, yakni operasi terbuka dan

operasi dengan bantuan arthroskopi. (2) (3) (5) (6) (8) (15) (21) (25) (27) (28)

30
 Operasi Terbuka

Operasi terbuka merupakan jenis pendekatan yang paling sering digunakan untuk mengatasi

tennis elbow. Ada beberapa teknik operasi terbuka yang dapat dilakukan untuk mengatasi tennis

elbow yakni: (2) (3) (5) (6) (8) (15) (21) (25) (27) (28)

- teknik ablasi origo ekstensor communis,

- teknik melepaskan aponeurosis ekstensor dari epikondilus lateral (Hohmann),

- reseksi ligamentum orbikularis (Bosworth),

- denervasi sendi radiohumeral (Kaplan)

- prosedur Nirschl

Prosedur Nirschl

Prosedur Nirschl yang dimodifikasi merupakan salah satu metode yang paling sering digunakan.

Teknik ini memang tidak bisa mengeksplorasi sendi radiohumeral, namun perdarahan pada

teknik ini lebih minimal, prosedurnya lebih singkat, dan biayanya lebih murah.

31
Gambar 20: Foto intraoperatif prosedur Nirschl. Tanda panah menunjukkan adanya robekan pada

origo ECRB. Diskolorisasi abu-abu keputihan pada tendon mengindikasikan adanya degenerasi.

Dikutip dari kepustakaan (6).

Prinsip utama prosedur Nirschl adalah memperpanjang origo muskulofascial pada pergelangan

tangan dan ekstensor jari tangan. Prosedur ini diawali dengan memisahkan ekstensor digitorum

brevis dan extensor carpi radialis untuk memudahkan akses ke ECRB. Bagian ECRB yang

mengalami degenerasi dan sisi ekstensor digitorum brevis yang ada di dekatnya dieksisi. ECRB

yang telah dipotong tidak perlu disambung kembali karena struktur ini didukung oleh perlekatan

fascia yang ada di dekatnya sehingga bisa mencegah retraksi distal. Lalu kita membuat lubang di

epikondilus, dan semua traksi spur disingkirkan. Kemudian ekstensor carpi radialis longus dan

extensor digitorum communis diperbaiki, setelah itu luka ditutup. (6)

32
 Operasi dengan Bantuan Artroskopi

Artroskopi dapat menjadi salah satu pilihan utama untuk mengatasi tennis elbow.

Keunggulan terapi ini adalah insisi yang dilakukan jauh lebih kecil dan perdarahannya lebih

minimal jika dibandingkan dengan prosedur terbuka.

Teknik ini menyerupai prosedur terbuka hanya saja kita bisa memperoleh visualisasi

yang lebih baik hingga mencapai ruangan intra-artikuler, yang tidak mungkin bisa tercapai

dengan prosedur terbuka.

Hanya saja kendala operasi ini adalah biaya instrumennya yang sangat mahal, sehingga

sulit digunakan secara luas. (27)

Komplikasi yang dapat Terjadi Selama Operasi

Ada sejumlah komplikasi yang harus dipertimbangkan apabila kita akan melakukan

terapi pembedahan pada pasien, di antaranya adalah: (8)

· infeksi

· kerusakan saraf dan pembuluh darah

· memperpanjang masa rehabilitasi

· penurunan kekuatan lengan

· penurunan fleksibilitas

33
 Rehabilitasi

Setelah menjalani pembedahan, terutama operasi terbuka, tangan yang dioperasi harus

diimobilisasi dengan menggunakan bebat. Setelah 1 minggu, bebat dan jahitan dapat dilepaskan.
(8) (17)

Jika bebat telah dilepaskan, maka kita harus segera memulai latihan fisik dengan melakukan

gerakan peregangan siku dan mengembalikan fleksibilitas siku. Latihan penguatan siku dapat

dimulai dalam 2 bulan setelah pembedahan. Sedangkan untuk latihan atletik yang jauh lebih

berat, biasanya akan dimulai dalam 4 hingga 6,minggu setelah operasi. (8) (25)

34
 Alur Penatalaksanaan Tennis Elbow

Gambar 21: Alur penatalaksanaan tennis elbow menurut American Family Physician. Dikutip

dari kepustakaan (21)

35
 American Family Physician (AFP) merekomendasikan suatu alur penatalaksanaan untuk

mengatasi tennis elbow. Bila anamnesis dan pemeriksaan fisis sudah konsisten dengan diagnosis

epikondilitis lateral, maka pendekatan terapi yang pertama kali dianjurkan adalah pengendalian

inflamasi dengan memberikan NSAID topikal atau oral, modifikasi gaya hidup, koreksi

biomekanik dan implementasi latihan fisik. Untuk melakukan hal tersebut, kita dapat

mempertimbangkan penggunaan bebat counterforce. (21)

Jika gejala tennis elbow tidak mengalami perbaikan, maka kita dapat melanjutkan terapi

fisik yang lebih lanjut dan mempertimbangkan injeksi kortikosteroid selama latihan fisik

berlangsung. Selama latihan fisik ini, kita juga dapat menggunakan strategi terapi kontemporer

berupa penggunaan nitrogliserin topikal dan akupuntur. Apabila gejala tennis elbow masih tetap

bertahan, maka kita harus segera merujuk pasien ke dokter ahli bedah ortopedi untuk mendapat

penanganan yang lebih lanjut. (3) (21)

VIII. PROGNOSIS

Angka kesembuhan pasien dari penyakit ini cukup tinggi, sekitar 95%, meskipun tanpa

terapi pembedahan. Meskipun begitu, epikondilitis lateral memiliki potensi menjadi masalah

kronik terutama jika tidak tertangani dengan baik. Untuk menurunkan resiko kronik, maka pasien

dianjurkan menjalani modifikasi aktivitas dan koreksi biomekanik. (5) (9) (21)

IX. KOMPLIKASI

Komplikasi pada penyakit ini berkaitan erat dengan terapinya, baik itu terapi konservatif

maupun terapi pembedahan. Penggunaan obat-obatan NSAID dan kortikosteroid dalam jangka

panjang dapat mengakibatkan gangguan hati, ginjal, dan traktus gastrointestinal. Sedangkan

36
komplikasi yang dapat terjadi setelah pembedahan antara lain infeksi, penurunan ROM, serta

kekakuan. (3)

37
 DAFTAR PUSTAKA

1. Tegner WS. Tennis Elbow. London: The London Hospital; 1959.

2. Flatt AE. Tennis elbow. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2008 October; 21(4).

3. Walrod BJ. Medscape. [Online].; 2012 [cited 2012 July 29. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/96969-overview .

4. Eygendaal D, Rahussen FTG, Diercks RL. Biomechanics of the elbow joint in tennis

players and relation to pathology. British Journal Sports Medicine. 2007 July; 41(11).

5. Geoffroy P, Yaffe MJ, Rohan I. Diagnosis and treating lateral epicondylitis. Canadian

Family Physician. 1994 January; 46.

6. Walz DM, Newman JS, Konin GP, Ross G. Epicondylitis: Patho-genesis, Imaging, and

Treatment. RSNA. 2010 February; 30(1): p. 167-184.

7. Smedt TD, Jong Ad, Leemput WV, Lieven D, Glabbeek FV. Lateral epicondylitis in

tennis: update on aetiology, biomechanics and treatment. British Sport Medicine. 2007

June; 41.

8. Surgeons AAoO. OrthoInfo. [Online].; 2009 [cited 2012 July 31. Available from:

http://www.aaos.org/ .

9. Connell D, Burke F, Coombes P, McNealy S, Freeman D, Pryde D, et al. Tennis injuries:

occurrence, aetiology, and prevention. AJR. 2001 September; 40(5).

10. Pluim BM, Staal JB, Windler GE, Jayanthi N. Tennis injuries: occurrence, aetiology, and

prevention. Brit J Sports Med. 2006 January; 40: p. 415-423.

11. Suharto. Fisioterapi pada Tennis Elbow tipe II. CDK. 2000; 129.

12. Griffin LY, Andrews JR, Cole BJ, Maffulli N, Mandelbaum B, Rodeo SA, et al. AAOS

38
 Now. [Online].; 2010 [cited 2012 July 31. Available from:

http://www.aaos.org/news/aaosnow/oct10/clinical1.asp .

13. Kraushaar BS, Emerson NJ, Nirschl RP. Tendinosis of the Elbow (Tennis Elbow).

Clinical Features and Findings of Histological, Immunohistochemical, and Electron

Microscopy Studies. The Journal of Bone & Joint Surgery. 1999 February; 81: p. 259-

278.

14. Tennis Freak. [Online].; 2010 [cited 2012 July 31. Available from:

http://tennisfreaks.contentcreatorz.com/ .

15. Berry N, Neumeister MW, Russell RC, Dellon AL. Epicondylectomy versus denervation

for lateral. Hand. 2011 February; 6.

16. Karegeanes SJ. Regional evaluation and treatment. In Karegeanes SJ. Principles of

manual sports medicine. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins; 2005. p. 216.

17. Anusha. Physiotherapy/ Health Today. [Online].; 2010 [cited 2012 July 31. Available

from: http://physiotherapy-health.blogspot.com/2010/10/tennis-elbow-and-exercise-

protocol.html" http://physiotherapy-health.blogspot.com/2010/10/tennis-elbow-and-

exercise-protocol.html .

18. Levin D, Nazarian LN, Miller TT, O’Kane PL, Feld RI, Parker L, et al. Lateral

Epicondylitis of the Elbow: US Findings. Radiology. 2005 October; 237(230-234).

19. Patten RM. Overuse Syndromes and Injuries Involving the Elbow: MR Imaging Findings.

AJR. 1995 November; 164(1205-1211).

20. Johnson TS, BS CAD. Elbow anatomy and examination. In Frassica FJ, Sponseller PD,

Wilckens JH, editors. 5-Minute Orthopaedic Consult, 2nd Edition. USA: Lippincott

Williams & Wilkins; 2007. p. 110-113.

21. Johnson GW, Cadwallader K, Scheffel SB, Epperly TD. Treatment of Lateral
Epicondylitis. American Academy of Family Physicians. 2007 September; 15(76).

39
22. Hay EM, Paterson SM, Lewis M, Hosie G, Croft P. Pragmatic randomised controlled trial
of local corticosteroid injection and naproxen for treatment of lateral epicondylitis of
elbow in primary care. BMJ. 1999 October; 319(10).
23. Dooley P, Martin R. Corticosteroid injections and arthrocentesis. Canadian Family
Physician. 2002 February; 48(285-292).
24. Finestone HM, Rabinovitch DL. Tennis elbow no more. Canadian Family Physician.
2008 Agustus; 54: p. 1115-6.
25. Wadsworth TG. Tennis elbow: conservative, surgical, and manipulative treatment. BMJ.
1987 March; 294.
26. Struijs PAA, Smidt N, Arola H, Dijk CNv, Buchbinder R, Assendelft WJJ. Orthotic
devices for tennis elbow: a systematic review. British Journal of General Practice. 2001
November; 51(924-929).
27. Owens BD, Murphye KP, Kuklo TR. Arthroscopic release for lateral epicondylitis.
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 2001 July; XVII(6).
28. Solheim E, Hegna J, Øyen J. Extensor tendon release in tennis elbow: results and
prognostic factors in 80 elbows. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 June; 19: p.
1023-1027.

40