PENDAHULUAN
Pankreas adalah organ penting yang berfungsi sebagai kelenjar eksokrin dan endokrin. Data
(GLOBOCAN, 2012) karsinoma pankreas di Indonesia disebutkan insidens kanker pankreas
5.829 dan kematian karena kanker pankreas sebanyak 5.642. Di RSUP Dr.Kariadi Semarang,
pada tahun 1997-2004 terdapat 53 kasus tumor pankreas. Di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo,
pada tahun 2012-2015 terdapat 73 kasus tumor caput pankreas.
Etiologi karsinoma pankreas masih belum jelas. Penelitian epidemiologik menunjukkan
hubungan karsinoma pankreas dengan beberapa faktor predileksi. Faktor endogen yang berperan
dalam terjadinya karsinoma pankreas antara lain usia, penyakit pankreas (pankreatitis kronik,
diabetes melitus), dan mutasi gen (p16, p53). Faktor eksogen yang berperan dalam terjadinya
karsinoma pankreas antara lain kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alkohol, kopi, dan terpajan
zat karsinogen industri.
Gejala awal penyakit ini seringkali tidak spesifik dan sering terabaikan, sehingga pasien
terlambat didiagnosis. Gejala paling khas karsinoma kaput pankreas adalah ikterus obstruktif
akibat penekanan tumor pada duktus koledokus. Gejala klinis kembung, anoreksia, muntah,
diare, steatorea, dan badan lesu biasanya berlangsung lebih dari dua bulan sebelum diagnosis.
Ikterus, nyeri abdomen, dan penurunan berat badan merupakan gejala klasik yang sering menjadi
keluhan utama.
Case report ini disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dibagian ilmu penyakit dalam
RSUD Dr.Achmad Mochtar Bukittinggi dan di harapkan agar dapat menambah pengetahuan
1
1.3. Manfaat Penulisan
2. Sebagai laporan kasus yang menyajikan analisis kasus tentang tumor caput pankreas.
3. Untuk memenuhi tugas case report session kepaniteraan klinik senior di Bagian Ilmu
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
3
Gambar 1
Pada sistem saluran pankreas, Duktus pancreatikus (duktus wirsungi) bergabung
dengan duktus biliaris sebelum meninggalkan pankreas dan masuk ke duodenum pada
papilla mayor, sedangkan duktus santorini mengalir secara terpisah kedalam duodenum
pada papilla minor.
Gambar 2
4
2.2 Definisi Tumor Pankreas
Tumor pankreas adalah jenis tumor yang dapat mengenai pankreas baik jaringan
eksokrin maupun endokrin pankreas, serta jaringan penyangganya yang dapat terjadi
Tumor ini menyebabkan obstruksi duktus koledokus tempat saluran yang berjalan
melalui kaput pankreas untuk bersaru dengan duktus pankreatikus dan berjalan
pada ampula fater ke dalam duodenum. Obstruksi aliran cairan empedu akan
menimbulkan gejala ikterus yaitu feses yang berwarna pekat dan urine yang
berwarna gelap.
Pankreas terdiri dari pulau-pulau langerhans yaitu kumpulan kecil sel-sel yang
merupakan bagian dari sistem endokrin. Paling tidak ada 2 tipe tumor sel pulau
langerhans yang telah diketahui yaitu tumor yang meneksrisikan insulin dan
Tumor ulserogenik
rekseksi parsial lambung sudah dilakukan tapi masih tersisa cukup banyak asam
5
yang menimbulkan ulserasi lebih lanjut. Apabila terjadi kecendrungan untuk
Tumor pankreas merupakan salah satu tumor dengan tingkat mortalitas yang tinggi di
dunia. Data statistik di Amerika Serikat pada tahun 2007 menunjukkan bahwa tumor
pankreas menempati urutan keempat sebagai penyebab kematian penderita kanker pada
pria dan wanita. Angka bertahan hidup 5 tahun merupakan yang terendah dibandingkan
kanker lainnya, yaitu hanya sekitar 3-6%. Di Jepang, tumor pankreas menempati urutan
kelima sebagai penyakit kematian tertinggi penderita kanker. Data tentang tumor
53 kasus tumor pankreas antara tahun 1997- 2004. Menurut data statistik di Indonesia
pada tahun 2004-2007, tumor pankreas tidak termasuk dalam 10 besar tumor di
Indonesia.
2.5 Etiologi
Penyebab pasti belum diketahui, namun beberapa faktor risiko eksogen dan endogen
Beberapa faktor resiko eksogen diantaranya ; kebiasaan makan tinggi lemak dan
Beberapa faktor risiko endogen yang disebut-sebut, antara lain; genetik, penyakit
6
2.6 Patofisiologi
Tumor pankreas hampir 90% berasal dari duktus, dimana 75% bentuk klasik
adenokarsinoma sel duktal yang memproduksi musin. Sebagian besar kasus (70%), lokasi
tumor pada kaput pancreas, 15-20% pada badan dan 10% pada ekor. Pada waktu di
diagnosis, ternyata tumor pancreas relative sudah besar. Tumor yang dapat direseksi
biasanya besarnya 2,5-3,5cm. Pada sebagian besar kasus tumor sudah besar (5-6cm), dan
atau telah terjadi infiltrasi dan melekat pada jaringan sekitar, sehingga tidak dapat
direkseksi.
Pada umumnya tumor meluas ke retroperitoneal ke belakang pankreas, melapisi
dan melekat pada pembuluh darah, secara mikroskopik terdapat infiltrasi dijaringan
lemak peripankreas, saluran limfe, dan perineural. Pada stadium lanjut, kanker kaput
pancreas sering bermetastasis ke duodenum, lambung, peritoneum, hati dan kandung
empedu. Kanker pancreas pada bagian dan ekor pancreas dapat metastasis ke hati,
peritoneum, limpa, lambung dan kelenjar adrenal kiri. Karsinoma dikaput pancreas sering
menimbulkan sumbatan pada saluran empedu sehingga terjadi kolestasis ekstra-hepatal.
Disamping itu akan mendesak dan menginfiltrasi duodenum, yang dapat menimbulkan
peradangan di duodenum. Karsinoma yang letaknya di korpus dan kauda, lebih sering
mengalami metastasis ke hati dan ke limpa.
a. Anamnesis
Ikterus, hal ini disebabkan penumpukkan bilirubin terkonjugasi yang ada dalam darah
Nyeri perut kanan atas, nyeri yang dirasakan tergantung dari penyebab dan beratnya
obstruktif. Dapat ditemui nyeri tekan pada perut kanan atas maupun kolik bilier.
Warna urin gelap (Bilirubin terkonjugasi). Urin yang berwarna gelap karena adanya
7
Feces seperti dempul (pucat/akholis). Hal ini disebabkan karena adanya sumbatan aliran
empedu ke usus yang mengakibatkan bilirubin di usus berkurang atau bahkan tidak ada
Anoreksia, nausea dan penurunan berat badan. Gejala ini menunjukkan adanya gangguan
b. Pemeriksaan Fisik
Tanda klinis pasien tumor pankreas sangat tergantung pada letak tumor dan
perluasan atau stadium tumor. Pasien pada umumnya dengan gizi yang kurang, disertai
anemia dan ikterik (terutama pada tumor kaput pankreas). Pada pemeriksaan abdomen
teraba tumor masa padat pada epigastrium, sulit digerakkan karena letak tumor
retroperitoneum. Dapat dijumpai ikterus dan pembesaran kandung empedu
(Courvoisier’s sign), hepatomegali, splenomegali (karena kompresi atau trombosis pada
vena porta atau vena lienalis, atau akibat metastasis hati yang difus), asites (karena
invasi/infiltrasi kanker ke peritoneum). Kelainan lain yang kadang dijumpai adalah
hepatomegali yang keras dan berbenjol (metastasis hati), nodul peri-umbilikus (Sister
Mary Joseph’s nodule), trombosis vena dan migratory thrombophlebitis (Trousseau’s
syndrome), perdarahan gastrointestinal (karena erosi duodenum atau perdarahan varises
akibat kompresi tumor pada vena porta), dan edema tungkai (karena obstruksi vena kava
inferior.
c. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin umumnya masih dalam batas normal, hanya LED yang
hematokrit. Selain itu kadar gula darah kadang meningkat. Serum amilase dan lipase
mengalami peningkatan. Namun kadar lipase lebih sering meningkat dibandingkan serum
8
amilase. Karsinoma pankreas terutama di kaput sering menyebabkan sumbatan di saluran
empedu, karena itu perlu di lakukan pemeriksaan faal hati. Dapat ditemukan kenaikan
kadar serum bilirubin terutama bilirubin konjugasi ( direk), alkali fosfatase, dan kadar
kolesterol sedangkan serum transaminase yaitu SGOT dan SGPT sedikit naik.
Pemeriksaan serologis terhadap petanda tumor (tumor marker) perlu dilakukan antara lain
tumor yang lain yaitu CA 19-9 (carbohydrate antigen determinant 19-9) merupakan
cerna termasuk karsinoma pankreas. Beberapa petanda tumor yang lain adalah POA
d. Pemeriksaan Penunjang
USG
Adanya dilatasi duktus biliaris atau terdapat suatu massa pada kaput pankreas sangat
CT SCAN
Modalitas utama untuk diagnosis pasien yang dicurigai dengan tumor pankreas.
Manfaat dari ERCP dalam diagnosis kanker pankreas adalah dapat mengetahui atau
saluran empedu dan pankreas, dapat dilakukan biopsi dan sikatan untuk pemeriksaan
9
histopatologi dan sitologi. Di samping itu dapat dilakukan pemasangan stent untuk
membebaskan sumbatan saluran empedu pada kanker pankreas yang tidak dapat
2.8 Penatalaksanaan
a. Bedah Reseksi ‘kuratif’. Pengobatan yang paling efektif pada tumor pankreas adalah
bedah reseksi komplit terhadap tumor. Akan tetapi hanya dapat dilakukan pada 10-15%
kasus kanker pankreas, biasanya pada tumor kaput pankreas dengan gejala awal ikterus.
Terdapat berbagai pilihan metode bedah yang disesuaikan dengan kondisi tumor/ pasien
dengan pengalaman dokter bedahnya. Walaupun dapat dilakukan bedah reseksi kuratif,
akan tetapi angka kelestarian hidup 5-tahun hanya 10%. Pengalaman di Jepang
menunjukkan bahwa bila besar tumor < 2 cm, angka kelestarian hidup 5 tahun dan 10
tahun menjadi 37%.
b. Bedah Paliatif. Sebagian besar pasien (85-90% kasus) hanya dapat dilakukan bedah
paliatif untuk membebaskan obtruksi bilier, dengan cara bedah pintas bilier, pemasangan
stent perkutan dan pemasangan stent per-endoskopik Stenting endoskopik lebih baik
daripada bedah pintas bilier dalam hal morbiditas (23% vs 43%), mortalitas akibat
tindakan (0% vs 10%) dan kematian 30 hari (6% vs 15%). ‘Stenting’ endoskopik lebih
baik dari perkutan, dalam hal membersihkan ikterus (81% vs 61%) dan kematian 30 hari
(15% vs 3%). Median kelestarian pasien yang tidak dapat dilakukan operasi reseksi
adalah 6 bulan.
c. Terapi Simtomatik. Pengelolaan control rasa sakit pada pasien kanker pankreas
diberikan secara bertahap tergantung berat ringan sakit dan respons pasien. Sakit ringan
dan sedang dapat dimulai dengan pemberian analgesic seperti aspirin, asetaminofen, dan
obat anti inflamasi non steroid. Bila gagal atau sakit berat diberikan obat analgesic
narkotik seperti morfin, kodein, meperidin, dan sebagainya. Pengobatan simptomatik
10
lainnya berupa dietetic dan substitusi enzim pankreas pada malnutrisi, pengobatan
terhadap diabetes dan sebagainya.
11
BAB III
LAPORAN KASUS
3.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama
Badan terasa letih sejak 2 minggu yang lalu.
12
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat hepatitis disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien
3.3 Pemeriksaan Fisik
1. Vital Signs :
a. Keadaan Umum : Sakit sedang
b. Kesadaran : Composmentis cooperatif
c. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
d. Frekuensi Nadi : 90x /menit, Reguler
e. Frekuensi Napas : 20x /menit
f. Suhu : 37ºC
g. Berat Badan : 40 kg
h. Tinggi Badan : 154 cm
i. IMT : 16,87( Underweight)
2. Status Generalisata
a. Kulit : Ikterik (+), sianosis (-)
b. Kepala
Bentuk : Normochepal, rambut hitam, rambut tidak mudah dicabut
Mata : Conjungtiva anemis (+/+),Skelera ikterik (+/+)
Telinga : Serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik auricular
(-/-), nyeri ketok proc. mastoid (-/-)
Hidung : sekret (-/-), polip (-/-), pembesaran konka (-/-)
Mulut : sianosis (-/-), bibir lembab (+/+), papila lidah hipertrofi
(-/-), uvula ditengah, T0-T0
c. Leher :JVP 5- 2 cmH2O, tidak ada benjolan/massa, tidak ada pembesaran (KGB)
Tidak ada deviasi trakea dan pembesaran tiroid.
13
d. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari di RICV linea midclavicularis
sinistra
Perkusi :
Batas kiri : 2 jari medial di RIC V linea midclavicularis sinistra
Batas kanan : RIC IV linea sternalis dextra
Batas atas : RIC II linea sternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama reguler, P1>A2, M1>M2,
bising jantung (-), mur-mur (-)
e. Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan sama
dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus taktil kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
f. Abdomen
Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit, venektasi (-), sikatrik (-), striae
(+)
Palpasi :
Dinding perut supel (lemas), nyeri tekan(-), nyeri lepas (-)
Courvoisier’s sign (+)
Hepar : teraba 3 jari dibawah arcus costarum dextra
Lien : tidak teraba
Ginjal : ballottement (-), nyeri ketok CVA (-)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
14
g. Ekstremitas
Superior
Inspeksi : Edema (-/-), sianosis (-/-), palmer eritem (-/-), ikterik (+/+)
Palpasi : Perabaan hangat, pulsasi arteri radialis kuat angkat
Inferior
15
Bilirubin total : 19,39 mg/dl (0,3-1,0 mg/dl)
Bilirubin direk : 15,59 mg/dl
Anti HCV : non reaktif
HbsAg : negatif
Anti HbsAg : non reaktif
c. USG Abdomen
Kesan : Choledoectasis ec massa kaput pankreas, disertai pelebaran D pankreatikus,
Pembesaran kandung empedu dengan choleolitiasis. Hepatosplenomegali non spesifik.
3.6 Penatalaksanaan
IVFD Aminofusin Hepar : Triofusian (1 : 2)
Curcuma 3 x 1
Inj Ranitidin 2 x 1
Alprazolam 1 x 1
Novorapid 3 x 8iu
16
FOLLOW UP
Hari/tanggal : Jumat/08-02-20019 hari rawatan ke dua
Subject : nyeri di bagian abdomen regio hipokondria kiri masih terasa
Object : TD : 110/70
Nadi : 80
Nafas : 22
Suhu : 36,5
Assessment :
Ikterik ec susp tumor caput pankreas
DM tipe 2 baru dikenal
Anemia berat
17
Plan dan anjuran
Curcuma 3 x 1
Inj Ranitidin 2 x 1
Alprazolam 1 x 1
Novorapid 3 x 8iu
Aminofusin 1 : 2
Tranfusi PRC
18
Hari/tanggal : senin/11-02-2019 rawatan hari ke enam
19
Plan & anjuran
Curcuma 3 x 1
Inj Ranitidin 2 x 1
Alprazolam 1 x 1
Novorapid 3 x 8iu
Aminofusin 1 : 2
Hari/tanggal : rabu/13-02-2019 rawatan hari ke delapan
Assessment :
Ikterik ec susp tumor caput pankreas
DM tipe 2 baru dikenal
Anemia berat
Plan & anjuran
Curcuma 3 x 1
Inj Ranitidin 2 x 1
Alprazolam 1 x 1
Novorapid 3 x 8iu
IVFD Aminofusin Hepar : Triofusin (1 : 2)
20
BAB IV
Analisa Kasus
Tumor caput pankreas adalah jenis tumor yang dapat mengenai pankreas baik jaringan
eksokrin maupun endokrin pankreas, serta jaringan penyangganya yang dapat terjadi jinak
ataupun ganas. Diagnosis tumor caput pankreas ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang. Dalam laporan kasus ini seorang pasien perempuan datang dengan
keluhan badan terasa letih sejak 1 minggu yang lalu, dan meningkat sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Seluruh tubuh tampak kuning sejak 4 bulan yang lalu. Keluhan kuning dirasakan
perlahan-lahan. Nyeri ulu hati sejak 2 minggu yang lalu. Nafsu makan pasien menurun disertai
dengan penurunan berat badan ± 10 kg dalam 2 minggu ini. BAB dan BAK normal.
Pada pemeriksaan fisik jantung dan paru dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen
didapatkan Perut tidak tampak membuncit, venektasi (-), sikatrik (-),striae (+) Palpasi didapatkan
dinding perut supel (lemas), nyeri tekan(-), nyeri lepas (-), Courvoisier’s sign (+), Hepar : teraba
3 jari dibawah arcus costarum dextra, konsistensi lunak, permukaan rata, pinggir tumpul, nyeri
tekan (-). Lien : tidak teraba. Ginjal : ballottement (-), nyeri ketok CVA (-)
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil Pemeriksaan laboratorium Darah Rutin
Hb: 6,1 g/dl, Ht : 18,7%, Trombosit : 602.000/mm3, LED : 113 mm/jam. Pemeriksaan Kimia
Klinik SGOT :165 U/L, SGPT : 155 U/L.GDP : 310 mg/dl,GD2PP : 287 mg/dL, Albumin : 3,2
g/dl, Bilirubin total: 19,39 mg/dl (0,3-1,0 mg/dl), Bilirubin direk : 15,59 mg/dl, Anti HCV : non
reaktif, HbsAg : negatif, Anti HbsAg : non reaktif.
21
BAB V
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Tumor pankreas adalah jenis tumor yang dapat mengenai pankreas baik jaringan
eksokrin maupun endokrin pankreas, serta jaringan penyangganya yang dapat terjadi
jinak ataupun ganas. Tumor pankreas terdiri dari tumor caput pankreas, tumor pulau
langerhans pankreas dan tumor ulserogenik. Gejala klinis terdiri dari Ikterus, nyeri perut
kanan atas, warna urin gelap, feses seperti dempul (pucat/akholis, pruritus yang menetap.
Anoreksia, nausea dan penurunan berat badan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
22
DAFTAR PUSTAKA
• Setiati Siti. Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid III. Edisi 6. Jakarta : Interna Publishing.
2014. 3032-3034
• I J Beckingham. 2001. ABC Of Diseases Of Liver, Pancreas, And Biliary System
Gallstone Disease. Dalam: British Medical Journal Vol 13, Januari 2001: 322 (7278): 91–
94. Available from : http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1119388
[diakses pada tanggal 18 februari 2019].
• Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2005. 570-579.
• Price, Sylvia Anderston. Patofisiologi Konsep Klinis Preose-Proses Penyakit. Jilid 1.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1994. Schwartz S, Shires G, Spencer F.
Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery). Edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2000. 459-464.
• Adam J, Morgan RA.The pancreas.In: Adam A, Dixon AK, Grainger RG, Allison DJ. in:
Grainger and Allison’s .Diagnostic radiology. Fifth ed .Churchll Livingstone; 2001. pp
789-809
• Darmawan Guntur, Marcellus Simadibrata. Pancreatic Cancer: Review of Etiology,
Clinical Features, Diagnostic Procedures, Treatment and Mesothelin Role. dalam The
Indonesian Journal of Gastroenterology, Hepatology, and Digestive Endoscopy Jakarta ;
2011.Faculty of Medicine, University of Indonesia
• Delden OV, Smithuis R, Pancreas Carcinoma, 2006 April 18. Available from:
http://radiologyassistant.nl/en/p43848b63def9d
• Doherty GM, Way LW.Pancreas..In : Doherty GM. Editor . Current Diagnosis &
Treatment Surgery. 13 th ed.Mc Graw Hill.2006 pp 573-96
• Dragovich T,Harris J. Pancreatic cancer. Update 2013 Oktober 14 Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/280605-overview
23