PANDUAN

PENCEGAHAN RISIKO JATUH

I. Latar Belakang
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di
rumah sakit. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada
pasien,petugas akan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori
risikojatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan intervensi
pencegahanjatuh sesuai prosedur.

II. Pengertian
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan
atautanpa disaksikan oleh orang lain, tidak sengaja/tidak direncanakan,
dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab
jatuhdapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai
licin).Risikojatuhadalahpasienyangberesikountukjatuhyangumumnyadisebabk
an oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibatcidera.

Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori :

1. Intrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk
kondisipsikologis.
2. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan

Selain itu faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori

dapatdiperkirakan(anticipated)dantidakdapatdiperkirakan(unanticipated).Fakto
r risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakandapat
terjadi sebelum pasien jatuh.

TABEL

III. Tujuan Pencegahan Jatuh

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien,
dengan cara :
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko jatuh tinggi denganmenggunakan
“Asessment Risiko Jatuh”
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari)
3.Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yangberesiko jatuh
dengan menggunakan “Asessment Risiko Jatuh Harian”
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuhsecara
komprehensif.

IV. Ruang Lingkup

Risikopasienjatuhterutamadapatterjadipadapasienyangdirawatdi
ruangan :
1. INSTALASI RAWAT INAP
2. HCU
3. ICU
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semuapasien
yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh dan semua petugastersebut memiliki
peran untuk mencegah pasien jatuh.

V. Tatalaksana
1. Petugas Penanggung jawab :
a. Perawat penanggung jawab pelayanan (PPP)
2. Perangkat Kerja
a. Status Rekam Medis Pasien
b. Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
c. Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
d. Formulir dokumentasi informasi perawat tentang asesmen
dan intervensi risiko jatuh.
3. Tata Laksana
a. Asesmen awal/skrining
a.1) Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko
Jatuh Morse Fall Scaledalam waktu 4 jam dari pasien masuk
RS dan mencatat hasil assesment kedalam komputer
a.2) Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan
dandicatatdalamRencanaKeperawatanInterdisiplindalam
waktu 2 jam setelah skrining
b. Asesmen ulang
b.1) Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh
setiap dua kali sesaat transfer ke unit lain, adanya perubahan
kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien
b.2) Penilaian menggunakan asesmen Risiko Jatuh Morse FallScale dan Rencana
Keperawatan Interdisiplin akandiperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil
asesmen.
b.3) Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendahdiperlukan skor <25
dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut
c. Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akanmengidentifikasi dan
menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”berdasarkan pada :
c.1) Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
c.2) Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
c.3) Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman(safety devices)
c.4) Asesmen klinis harian
d. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang beresikorendah, sedang atau
tinggi harus diimplementasikan dan penggunaanperalatan yang sesuai harus optimal
e. Intervensi pencegahan jatuh
e.1) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) :
e.1.a) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
e.1.b) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, rodaterkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur terpasang denganbaik.
e.1.c) Ruangan rapi
e.1.d) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
(telepon genggam, tombol panggilan, air minum,kacamata)
e.1.e) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan
kebutuhan pasien)
e.1.f) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat
penopang)
e.1.g) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu
dengar (pastikan bersih dan berfungsi)
e.1.h) Pantau efek obat-obatan
e.1.i) Anjuran ke kamar mandi secara rutin
e.1.j) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
e.1.k) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh padapasien dan keluarga
e.2) Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umumdan hal-hal berikut
ini.
e.2.a) Beri tulisan di dekat tempat tidur pasien“pencegahan jatuh”
e.2.b) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yangdipakaikan di pergelangan
tangan pasien
e.2.c) Sandal anti licin
e.2.d) Tawarkan bantuan ke kamar mandi/penggunaanpispot setiap 2 jam (saat
pasien bangun) dan secara periodik
(saat malam hari)
e.2.e) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam olehpetugas medis
e.2.f) Nilai kebutuhan akan:
 Fisioterapi dan terapi okupasi
 Alarm tempat tidur
 Tempat tidur rendah (khusus)
 Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan posperawat (nurse station)
f. Strategi Rencana Keperawatan
f.1) Strategi umum untuk pasien risiko jatuh yaitu :
f.1.a) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jamsekali (saat pasien bangun)
f.1.b) Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
f.1.c) Lampu panggilan berada dalam jangkauan,
perintahkan pasien untuk mendemostrasikan penggunaanlampu panggilan
f.1.d) Jangan ragu untuk meminta bantuan
f.1.e) Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
f.1.f) Adakan konferensi multidisiplin mingguan denganpartisipasi tim keperawatan
f.1.g) Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmenyang lebih spesifik, misalnya
fisioterapi
f.1.h) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebihkuat saat hendak turun
dari tempat tidur
f.2) Strategi untuk mengurangi/mengantisipasi kejadian jatuhfisiologis, yaitu :
f.2.a) Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
f.2.b) Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
f.2.c) Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obatpsikotropika
f.2.d) Kurangi suara berisik
f.2.e) Lakukan asesmen ulang
f.2.f) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
f.3) Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risikojatuh yaitu :
f.3.a) Lampu panggilan berada dalam jangkauan
f.3.b) Posisi tempat tidur rendah
f.3.c) Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
f.3.d) Pencahayaan yang adekuat
f.3.e) Ruangan rapi
f.3.f) Sarana toilet dekat dengan pasien
f.3.a) Lampu panggilan berada dalam jangkauan
f.3.b) Posisi tempat tidur rendah
f.3.c) Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
f.3.d) Pencahayaan yang adekuat
f.3.e) Ruangan rapi
f.3.f) Sarana toilet dekat dengan pasien
f.3.a) Lampu panggilan berada dalam jangkauan
f.3.b) Posisi tempat tidur rendah
f.3.c) Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
f.3.d) Pencahayaan yang adekuat
f.3.e) Ruangan rapi
f.3.f) Sarana toilet dekat dengan pasien

FOTO

f.4) Manajemen setelah kejadian jatuh

f.4.a) Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi,kontusio, laserasi, fraktur,
cedera kepala)
f.4.b) Nilai tanda vital
f.4.c) Nilai adanya keterbatasan gerak
f.4.d) Pantau pasien dengan ketat
f.4.e) Catat dalam status pasien (rekam medis)
f.4.f) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yangbertugas dan lengkapi
lampiran insiden
f.4.g) Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuaidengan kondisi pasien
f.5) Edukasi pasien/keluarga
Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktorresiko jatuh dan
setuju untuk mengikuti strategi pencegahanjatuh yang telah ditetapkan. Pasien
dan keluarga harus diberikanedukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan
rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatanpasien
f.5.a) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua
aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu
f.5.b) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
f.5.c) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi
konsumsi obat-obatan, efek samping, serta interaksinya
dengan makanan/obat-obatan lain.
f.6) Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh
pada catatan keperawatan
 PETUNJUK PENGGUNAAN
ASESMEN RISIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)

Riwayat Jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat
riwayatkejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terkhir ini, seperti pingsan atau
gangguan gayaberjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh berikan
skor 0.

Diagnosis Sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis,berikan skor 15, jika tidak
berikanskor 0

Alat Bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika
pasienmenggunakan tongkat/alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien dapat
berjalan tanpaalat bantu, berikan skor 0

Terapi Intravena (terpasang infus) :

Jika pasien terpasan infus, berikan skor 20, jika tidak berikan skor 0.

Gaya Berjalan :
1. Jika pasien mengalami gaya berjalan, mengalami kesulitan untuk bangun
darikursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya,
kepalamenunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan
sedang-total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot,
orang atau alatbantu berjalan dan langkah-langkahnya pendek maka berikan skor
20.
2. Jika pasien memiliki gaya perjalan yang lemah, pasien membungkuk, tidak
dapatmengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan atau memerlukan
bantuanringan untuk berjalan dan langkah-langkahnya pendek maka berikan skor
10.
3. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
Status Mental :
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya
untukberjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasu terhadap kemampuan fisiknya
berikanskor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya
berikan skor 0.
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH

(Pasien Dewasa)
MORSE FALL SCALE
Nama Pasien : ....................................No.Rekam Medis :
…………………………
Umur/Jenis Kelamin: ....................................Kelas/Kamar
:………………………….
Diagnosis : ....................................Tanggal/Jam
:…………………………
Keterangan :
 Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien
 Kategori:
- Risiko Rendah : 0 - 24
- Risiko Sedang : 25 - 44
- Risiko Tinggi : ≥ 45

TABEL
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH

(Pada Anak)
SCALE HUMPTY DUMPTY
Nama Pasien : ....................................No.Rekam Medis :
…………………………
Umur/Jenis Kelamin: ....................................Kelas/Kamar :…………………………
Diagnosis : ....................................Tanggal/Jam
:………………………....
Fall risk
Low humpty dumpty score : 7-11
Hight risk humpty dumpty score : 12 >

TABEL
LAMPIRAN
a.i.1. SPO Assesmen Pasien Risiko Jatuh
a.i.2. SPO Penggunaan Gelang Identifikasi Risiko Jatuh
a.i.3. SPO Pencegahan Risiko Jatuh Rendah
a.i.4. SPO Pencegahan Risiko Jatuh Sedang
a.i.5. SPO Pencegahan Risiko Jatuh Tinggi
a.i.6. SPO Edukasi Pasien/Keluarga Pasien Risiko Jatuh
a.i.7. SPO Kejadian Pasien Jatuh
a.i.1. SPO Assesmen Pasien Risiko Jatuh
a.i.2. SPO Penggunaan Gelang Identifikasi Risiko Jatuh
a.i.3. SPO Pencegahan Risiko Jatuh Rendah
a.i.4. SPO Pencegahan Risiko Jatuh Sedang
a.i.5. SPO Pencegahan Risiko Jatuh Tinggi
a.i.6. SPO Edukasi Pasien/Keluarga Pasien Risiko Jatuh
a.i.7. SPO Kejadian Pasien Jatuh