FORM ISIAN USULAN AKSES INTERNET

KETERSEDIAAN L
KABUPATEN/KO KECAMATAN KELURAHAN/DE LONGITUDE LATITUDE
NO PROPINSI PENGUSUL ALAMAT LENGKAP NAMA LOKASI
TA SA (*jika ada) (*jika ada)
SUMBER LISTRIK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
( Nama Kades ) ( Alamat kantor desa )

Keterangan
Kolom 1 sd 5 di sesuaikan
kolom 6 ( Nama kades )
Kolom 7 ( alamat kantor desa)
Kolom 8 nama Kantor desa
Kolom 9 dan 10 ( Titik kordinat kantor desa )
Kolom 11 sd 14 ( sesuai dg ketersedian Listrik )
Kolom 15 dan 16 ( Koneksi eksisting internet yg ada )
Kolom 17 ( bandwith yg di butuhkan )
Kolom 18 ( Foto Kantor desa )
Kolom 19 dan 20 ( sesuai yg ada dikantor desa )
Kolom 21 Di tulis nama , TA TTG, Kades, dan Kadis/ Kabid dpmd kab
Kolom 22 di tulis no kontak yang ada di kolom 21
Kolom 23 bisa dikosongkan ( di tulis alamat email yg kolom 21 )
Kolom 24 dan 25 di kosongkan
 KETERSEDIAAN AKSES INTERNET
KETERSEDIAAN LISTRIK KETERSEDIAAN PERANGKAT
(KONDISI EKSISTING)
KESIAPAN LOKASI
KEBUTUHAN (LAMPIRKAN
BANDWITH JML PERANGKAT
KAPASITAS ID PELANGGAN Jam Bandwith FOTO/VIDEO)
Jenis Koneksi KOMPUTER/L PENDUKUNG
(Watt) PLN Operasional Tersedia APTOP LAINNYA
12 13 14 15 16 17 18 19 20
 HP / EMAIL / KETERANGAN LAIN
Daerah 3T LOKPRI
(*Berdasarkan (*Berdasarkan
Perpres No.131 Peraturan BNPP
Keterangan Tahun 2015) No.1 Tahun 2015)
Nama PIC Kontak Lain

21 22 23 24 25
( TA TTG , Kades, Kadis/Kasi dpmd Kab ) 3 org ( 21)

, September 2017

Mengetahui
NIP
 KETERSEDIAAN AKSES
KETERSEDIAAN LISTRIK INTERNET KETERSEDIAAN PERANGKAT HP / EMAIL / KETERANGAN LAIN
LONGITU LATITUD (KONDISI EKSISTING) KEBUTUHA Daerah 3T LOKPRI
NO PROPINSI KABUPATEN/KO KECAMATA KELURAHAN/ PENGUSUL ALAMAT NAMA LOKASI DE (*jika E (*jika N KESIAPAN LOKASI (*Berdasarkan (*Berdasarkan
TA N DESA LENGKAP ada) ada) BANDWITH (LAMPIRKAN FOTO/VIDEO) Perpres No.131 Peraturan BNPP
Tahun 2015) No.1 Tahun 2015)
ID JML PERANGKAT
SUMBER KAPASITAS Jam
PELANGGAN Operasional Jenis Koneksi Bandwith KOMPUTER/LAP PENDUKUNG Nama Kontak Keterangan Lain
LISTRIK (Watt) Tersedia PIC
PLN TOP LAINNYA

1
2
3
contoh isian:

KETERSEDIAAN AKSES
KETERSEDIAAN LISTRIK INTERNET KETERSEDIAAN PERANGKAT HP / EMAIL / KETERANGAN LAIN
(KONDISI EKSISTING)
Daerah 3T LOKPRI
KABUPATEN/KO KECAMATA KELURAHAN/ PENGUSUL ALAMAT LONGITU LATITUD KEBUTUHA KESIAPAN LOKASI (*Berdasarkan (*Berdasarkan
NO PROPINSI NAMA LOKASI DE (*jika E (*jika N
TA N DESA LENGKAP ada) ada) BANDWITH (LAMPIRKAN FOTO/VIDEO) Perpres No.131 Peraturan BNPP
SUMBER KAPASITAS ID Jam Bandwith JML PERANGKAT Nama Tahun 2015) No.1 Tahun 2015)
PELANGGAN Jenis Koneksi KOMPUTER/LAP PENDUKUNG Kontak Keterangan Lain
LISTRIK (Watt) PLN Operasional Tersedia TOP LAINNYA PIC

1 SULAWESI UTARA KEP.SANGIHE TAHUNA MAHENA PEMDA JALAN MAHENA SMP ADVENT PLN 900 1234HGTYU 24 JAM TELKOM SPEEDY 1 MBPS 2 MBPS ADA 5 SERVER, PRINTER DELFI 081236454791 TIDAK ADA TIDAK IYA
2
3