Data Demografi Umum

Jumlah KK 12+15+12+16+12+

No Jenis Kelamin (Jiwa) Jumlah Persen

1 Laki-Laki 28
2 Perempuan 20
Total 48 100
No Klasifikasi berdasakan Usia (Jiwa) Jumlah
1 Neonatus (0-28 hari)
2 Bayi (0-12 bulan)
3 Balita (> 12 bulan-60 bulan) 8
4 Remaja (10 tahun -19 tahun) 8
5 Wanita Usia Subur (20 tahun - 48 tahun) 8
6 Pra-Lansia ( 49 tahun - 60 tahun) 9
7 Lansia (> 60 tahun) 5
Total 38 100
No Agama (Jiwa) Jumlah Persen
1 Islam 33
2 Kristen 15
3 Katolik
4 Hindu
5 Budha
6 Lain-lain
Total 48 100
No Suku Bangsa (KK) Jumlah Persen
1 Dayak 7
2 Banjar 4
3 Jawa 1
4 Lain-lain
Total 12 100
No Pendidikan (Jiwa)
1 Tidak Pernah Sekolah
2 Belum Sekolah 9
3 Tidak/belum tamat SD 8
4 Tamat SD/Sederajat 10
5 Tamat SMP/Sederajat 8
6 Tidak/belum tamat SMP 3
7 Tamat SMA/Sederajat 6
8 Tidak/belum tamat SMA 3
9 Perguruan Tinggi 1
Total 48 100
No Pekerjaan (Jiwa)
1 IRT 8
2 Swasta 18
3 PNS
4 Tidak Bekerja 22
Total 48 100

Status Kesehatan Keluarga

No Status Kesehatan 6 bln terakhir (Jiwa) Jumlah Persen
 1 Sehat 38
2 Sakit 12
Total 50 100
No Status Kesehatan Keluarga saat survei (Jiwa) Jumlah Persen
1 Sehat 48
2 Sakit
Total 48 100
No Pengambilan Keputusan dalam Keluarga (KK) Jumlah Persen
1 Suami 6
2 Istri
3 Suami/istri 6
4 Orang Tua
Total 12 100
No Kematian dalam Setahun (Jiwa) Jumlah Persen
1 Ada
2 Tidak ada 48
Total 48 100

DATA KESEHATAN IBU

Data Ibu Hamil
Sasaran : Jumlah Ibu Hamil
No Usia Kehamilan Jumlah Persen
1 Trimester I
2 Trimester II
3 Trimester III
Total 0 100
No Frekuensi ANC Jumlah Persen
1 Lengkap
2 Belum Lengap (≤ 4 kali)
3 Tidak Pernah ANC
Total 0 100
No Tempat Pemeriksaan Kehamilan Jumlah Persen
1 Rumah Sakit
2 Puskesmas
3 PMB
4 Lainnya
Total 0 100
No Kepemilikan Buku KIA (Jumlah Ibu Hamil) Jumlah Persen
1 Ada
2 Tidak
Total 0 100
No Status Imunisasi TT (Jumlah Ibu Hamil) Jumlah Persen
1 TT1
2 TT2
3 TT3
4 TT4
5 TT5
6 Tidak Pernah TT
Total 0 100
No Faktor Resiko Ibu Hamil (Jumlah Ibu Hamil) Jumlah Persen
1 4hgb
 2 Tidak Ada
Total 0 100
No Keadaan Gizi Ibu Hamil (LILA) Jumlah Persen
1 < 23,5 cm
2 ≥ 23,5 cm
Total
No Anemia Pada Ibu Hamil Jumlah Persen
1 Anemia
2 Tidak Anemia
Total 0 100
No Rencana Persalinan Jumlah Persen
1 Nakes
2 Non Nakes
Total 0 100

Neonatus
Sasaran : Jumlah Neonatus (0-28 hari)
No Satus Pemeriksaan Neonatus Jumlah Persen
1 Lengkap
2 Tidak Lengkap
3 Tidak Pernah
Total 0 100

Ibu Nifas
Sasaran : Jumlah Ibu Nifas
No Nifas Hari Ke Jumlah Persen
1 1-3 hari
2 3-10 hari
3 10-14 hari
4 > 14 hari
Total 0 100
No Pemeriksaan Masa Nifas Jumlah Persen
1 Melakukan Pemeriksaan
2 Tidak Melakukan Pemeriksaan
Total 0 100
No Tempat Pemeriksaan Masa Nifas Jumlah Persen
1 Rumas Sakit
2 Puskesmas
3 PMB
4 Lainnya
Total 0 100
No Memberikan Asi Jumlah Persen
1 Ya
2 Tidak
Total 0 100
No Obat-obatan yang dikonsumsi Saat Ini Jumlah Persen
1 Fe
2 Vitamin C
3 Lainnya
Total 0 100
No Pemberian Vitamin A Masa Nifas Jumlah Persen
 1 Ya
2 Tidak
Total 0 100
No Perawatan Perineum Jumlah Persen
1 Ya
2 Tidak
Total 0 100

Ibu Bersalin (Umur anak terakhir 0-1 tahun)

Sasaran : Ibu yang memiliki anak terakhir usia 0-1 tahun
No Penolong Persalinan Jumlah Persen
1 Nakes
2 Non-Nakes
Total 0 100
No Tempat Persalinn Jumlah Persen
1 Fasilitas Kesehatan
2 Non-Fasilitas Kesehatan
Total 0 100

Ibu Menyusui (Umur anak terakhir 0-1 tahun)

Sasaran : Ibu yang memiliki anak terakhir usia 0-1 tahun
No Usia Anak Jumlah Persen
1 0-6 bulan
2 7-12 bulan
Total 0 100
No Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Jumlah Persen
1 Dilakukan IMD
2 Tidak dilakukan IMD
Total 0 100
No Proses Menyusui Jumlah Persen
1 Menyusui
2 Tidak Menyusui
Total 0 100
No Pemberian Asi Ekslusif (0-6 bulan) Jumlah Persen
1 Ya
2 Tidak diberikan Asi
Total 0 100
No Makanan Pantangan selama Proses Menyusui Jumlah Persen
1 Ada
2 Tidak Ada
Total 0 100
No Perawatan Payudara Jumlah Persen
1 Ya
2 Tidak
Total 0 100
No Frekuensi Periksa Nifas Jumlah Persen
1 Lengkap
2 Tidak Lengkap
Total 0 100
No Frekuensi Periksa Nifas Jumlah Persen
1 Rumas Sakit
 2 Puskesmas
3 PMB
4 Lainnya
Total 0 100
Sistem Reproduksi
Sasaran : Wanita Usia Subur (WUS 20-45 tahun) dan Lansia
No Menderita Penyakit Menular Seksual Jumlah Persen
1 Ya
2 Tidak 10
Total 10 100
No Proses Pengobatan Jumlah Persen
1 Ya
2 Tidak 10
Total 10 100
No Menopause Jumlah Persen
1 Ya 7
2 Tidak 3
Total 100

Keluarga Berencana
Sasaran : Wanita Usia Subur (WUS 15 tahun - 49 tahun)
No Akseptor KB Jumlah Persen
1 Ya 5
2 Tidak 7
Total 12 100
No Jenis Alat Kontrasepsi Jumlah Persen
1 Pil 2
2 Suntik 3
3 IUD
4 Implant
5 MOW/MOP
6 Lainnya
Total 5 100
No Lama Penggunaan Alat Kontrasepsi Jumlah Persen
1 < 5 tahun 2
2 ≥ 5 tahun 3
Total 5 100
No Tempat Pelayanan KB Jumlah Persen
1 Puskesmas 3
2 RS
3 Dokter praktek swasta
4 Bidan/perawat 2
5 Lainnya
Total 5 100

PENYAKIT TIDAK MENULAR

Sasaran : Wanita Usia Subur (WUS 15 tahun-49 tahun dan/atau sudah menikah)
No Pemeriksaan Sadari (dalam 1 tahun terakhir) Jumlah Persen
1 Ya
2 Tidak ada 10
Total 10 100
No Frekuensi Sadari Jumlah Persen
1 Min 1 kali sebulan
2 Beberapa kali dalam sebulan
3 Beberapa kali dalam setahun
4 Lain-lain
Total 0 100
No Pemeriksaan Sadanis Jumlah Persen
1 Ya
2 Tidak 12
Total 12 100
No Pemeriksaan IVA (dalam 5 tahun terakhir) Jumlah Persen
1 Ya 3
2 Tidak 9
Total 0 100
No Pemeriksaan PAP SMEAR (dalam 5 tahun terakhir) Jumlah Persen
1 Ya
2 Tidak 12
Total 0 100

DATA KESEHATAN BAYI (0-12 bulan)

Sasaran : Bayi Usia 0-12 bulan
No Berat Badan saat lahir Jumlah Persen
1 < 2.500 gram
2 2.500-4.000 gram
3 > 4.000 gram
Total 0 100
No Berat Badan Saat Pendataan (BB/TB menggunakan Z- Jumlah Persen
Score)
1 Sangat Kurus
2 Kurus
3 Normal
4 Gemuk
Total 0 100
No Penimbangan setiap bulan Jumlah Persen
1 Ya
2 Tidak
Total 0 100
No Tempat Penimbangan Jumlah Persen
1 Posyandu
2 Puskesmas
3 Lainnya
Total 221 100
No Status Imunisasi Jumlah Persen
1 Lengkap
2 Belum Lengkap
3 Tidak Lengkap
4 Tidak Imunisasi
Total 0 100
No Kepemilikan KMS/Buku KIA Jumlah Persen
1 Ada
2 Tidak Ada
 Total 0 100
No Riwayat Penimbangan Jumlah Persen
1 Teratur
2 Tidak Teratur
Total 0 100
No Status Pemberian ASI Jumlah Persen
1 Masih diberikan
2 Tidak diberikan
Total 0 100
No Kesesuaian MP-Asi dengan Usia Jumlah Persen
1 Sesuai
2 Tidak Sesuai
Total 0 100
No Rencana Menyusui Jumlah Persen
1 < 2 tahun
2 2 tahun
3 > 2 tahun
Total 0 100
No Usia Pemberian MP-Asi Jumlah Persen
1 < 6 bulan
2 ≥ 6 bulan
Total 0 100

DATA KESEHATAN BALITA

Sasaran : Balita Usia > 1-5 tahun
No Berat Badan saat lahir Jumlah Persen
1 < 2.500 gram 3
2 2.500-4.000 gram 5
3 > 4.000 gram
Total 0 100
No Berat Badan Saat Pendataan (BB/TB menggunakan Z- Jumlah Persen
Score)
1 Sangat Kurus
2 Kurus
3 Normal 8
4 Gemuk
Total 0 100
No Penimbangan setiap bulan Jumlah Persen
1 Ya 1
2 Tidak 7
Total 0 100
No Tempat Penimbangan Jumlah Persen
1 Posyandu 8
2 Puskesmas 0
3 Lainnya
Total 100
No Status Imunisasi Jumlah Persen
1 Lengkap 6
2 Belum Lengkap 2
3 Tidak Lengkap
4 Tidak Imunisasi
 Total 0 100
No Kartu Menuju Sehat (KMS)
1 Ya 8
2 Tidak
Total 0 100
No Keteraturan Penimbangan
1 Ya 8
2 Tidak
Total 0 100
No Status Gizi
1 Baik 8
2 Cukup
3 Kurang
Total 0 100
No Pola Konsumsi Makanan Jajanan (Pola Jajan)
1 Ya 8
2 Tidak
Total 0 100
No Jenis Jajanan Jumlah Persen
1 Biskuit 3
2 Coklat
3 Gorengan
4 Snack Bar 5
5 Gula (Permen)
6 Lainnya
Total 0 100

DATA REMAJA
Sasaran : Jumlah Remaja (usia 10 tahun - 19 tahun)
No Umur Remaja
1 Remaja Awal ( 10 tahun -13 tahun) 7
2 Remaja Tengah (14 tahun -16 tahun) 2
3 Remaja Akhir (17 tahun - 19 tahun) 3
Total 0 100
No Usia Menarche
1 Remaja Awal ( 10 tahun -13 tahun) 3
2 Remaja Tengah (14 tahun -16 tahun)
3 Remaja Akhir (17 tahun - 19 tahun)
Total 0 100
No Dismenore
1 Ya 1
2 Tidak 2
Total 0 100
No Narkoba
1 Ya
2 Tidak 12
Total 0 100
No Pengetahuan Kesehatan Reproduksi
1 Mengetahui 11
2 Tidak Mengetahu 1
Total 0 100
DATA LINGKUNGAN
Sasaran : Jumlah KK
Perumahan
No Ventilasi Udara Jumlah Persen
1 Baik 9
2 Cukup 3
3 Kurang
Total 0 100
No Sumber Air Bersih Jumlah Persen
1 Sumur/pompa 11
2 Mata Air
3 Sungai
4 Lainnya 1
Total 0 100
No Kondisi Air Bersih Jumlah Persen
1 Memenuhi syarat kesehatan 12
2 Tidak memenuhi syarat kesehatan
Total 0 100

No Sistem Pembuangan Air Limbah (SPAL) Jumlah Persen

1 Selokan/git 12
2 Empang
3 Sembarangan
4 Lainnya
Total 0 100
No Pembuangan Tinja Jumlah Persen
1 Septik tank 11
2 Cubluk/cemplung 1
3 Sungai
4 Sembarangan
Total 12 100
No Kepemilikan Kandang Jumlah Persen
1 Ada 5
2 Tidak Ada 7
Total 0 100
No Jenis Hewan Ternak Jumlah Persen
1 Ayam 5
2 Bebek
3 Sapi
4 Kambing
5 Lainnya
Total 0 100

FASILITAS KESEHATAN
Sasaran : KK
No Keikutsertaan BPJS Jumlah Persen
1 Ya 12
2 Tidak
Total 0 100
No Pemanfaatan Polindes Jumlah Persen
1 Ya
2 Tidak 12
Total 0 100
 Laki-Laki
Perempuan

Neonatus (0-28 hari) Bayi (0-12 bulan)

Balita (> 12 bulan-60 Remaja (10 tahun -19
bulan) tahun)
Wanita Usia Subur Pra-Lansia ( 49 tahun
(20 tahun - 48 tahun) - 60 tahun)
Lansia (> 60 tahun)

Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Lain-lain

Dayak
Banjar
Jawa
Lain-lain

Tidak Pernah Sekolah Belum Sekolah

Tidak/belum tamat Tamat SD/Sederajat
SD
Tamat SMP/Sederajat Tidak/belum tamat
SMP
Tamat SMA/Sederajat Tidak/belum tamat
SMA
Perguruan Tinggi

IRT
Swasta
PNS
Tidak Bekerja

Sehat
Sakit
 Sehat
Sakit

Sehat
Sakit

Suami
Istri
Suami/istri
Orang Tua

Ada
Tidak ada

Trimester I
Trimester II
Trimester III

Lengkap Belum Lengap (≤ 4

kali)
Tidak Pernah ANC

Rumah Sakit Puskesmas

PMB Lainnya

Ada
Tidak

TT1
TT2
TT3
TT4
TT5
Tidak Pernah TT

4hgb Tidak Ada

< 23,5 cm
≥ 23,5 cm
 < 23,5 cm
≥ 23,5 cm

Anemia
Tidak Anemia

Nakes

Non Nakes

Lengkap
Tidak Lengkap
Tidak Pernah

1-3 hari
3-10 hari
10-14
hari
> 14 hari

Melakukan
Pemeriksaan
Tidak Melakukan
Pemeriksaan

Rumas Sakit Puskesmas

PMB Lainnya

Ya Tidak

Fe
Vitamin C
Lainnya

Ya
Tidak
 Ya
Tidak

Ya
Tidak

Nakes
Non-Nakes

Fasilitas
Kesehatan

Non-Fasilitas
Kesehatan

0-6 bulan
7-12 bulan

Dilakukan IMD
Tidak
dilakukan IMD

Menyusui
Tidak
Menyusui

Ya
Tidak diberikan Asi

Ada
Tidak Ada

Ya
Tidak

PMB
Lainnya
 PMB
Lainnya

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Pil
Suntik
IUD
Implant
MOW/MOP
Lainnya

< 5 tahun
≥ 5 tahun

Puskesmas
RS
Dokter praktek swasta
Bidan/perawat
Lainnya

Ya
Tidak ada

Min 1 kali sebulan

Beberapa kali dalam
sebulan
Beberapa kali dalam
setahun
Lain-lain
Min 1 kali sebulan
Beberapa kali dalam
sebulan
Beberapa kali dalam
setahun
Lain-lain

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak

< 2.500 gram

2.500-4.000 gram
> 4.000 gram

Sangat Kurus
Kurus
Normal
Gemuk

Ya
Tidak

Posyandu
Puskesmas
Lainnya

Lengkap
Belum Lengkap
Tidak Lengkap
Tidak Imunisasi

Ada
Tidak Ada
 Ada
Tidak Ada

Teratur
Tidak Teratur

Masih diberikan
Tidak diberikan

Sesuai
Tidak Sesuai

< 2 tahun
2 tahun
> 2 tahun

< 6 bulan
≥ 6 bulan

< 2.500 gram

2.500-4.000 gram
> 4.000 gram

Sangat Kurus
Kurus
Normal
Gemuk

Ya
Tidak

Posyandu
Puskesmas
Lainnya

Lengkap
Belum Lengkap
Tidak Lengkap
Tidak Imunisasi
 Belum Lengkap
Tidak Lengkap
Tidak Imunisasi

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Baik
Cukup
Kurang

Ya
Tidak

Biskuit
Coklat
Gorengan
Snack Bar
Gula (Permen)
Lainnya

Remaja Awal ( 10
tahun -13 tahun)
Remaja Tengah (14
tahun -16 tahun)
Remaja Akhir (17
tahun - 19 tahun)

Remaja Awal ( 10
tahun -13 tahun)
Remaja Tengah (14
tahun -16 tahun)
Remaja Akhir (17
tahun - 19 tahun)

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Mengetahui
Tidak Mengetahu
 Mengetahui
Tidak Mengetahu

Baik
Cukup
Kurang

Sumur/pompa
Mata Air
Sungai
Lainnya

Memenuhi syarat
kesehatan
Tidak memenuhi syarat
kesehatan

Selokan/git
Empang
Sembarangan
Lainnya

Septik tank
Cubluk/cemplung
Sungai
Sembarangan

Ada
Tidak Ada

Ayam
Bebek
Sapi
Kambing
Lainnya

Ya
Tidak

Ya
Tidak
Ya
Tidak