ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER STEMI ANTERIOR
DI RUANG ICU RSUD dr. SOEKARDJO TASIKMALAYA

A. PENGKAJIAN
1. Data Demografi
a. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Gentong, Kel. Margamulya, Kec. Sukaresik
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Status Pernikahan : Menikah
Agama/Keyakinan : Islam
Pekerjaan : Sopir
Diagnosa Medik : STEMI Anterior
No. Medical Record : 16955490
Tanggal Masuk : 17 Februari 2019. Pukul 21.50 WIB
Tanggal Pengkajian : 18 Februari 2019. Pukul 09.00 WIB

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. E
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Gentong, Kel. Margamulya, Kec. Sukaresik

2. Primary Survey
a. Airway.
Hidung mulut tampak bersih, tidak terdapat sputum, jalan nafas paten, tidak ada
hambatan jalan nafas, klien tidak mengalami pangkal lidah jatuh ke belakang,
tidak terdapat akumulasi cairan maupun benda asing pada jalan nafas, tidak ada
suara nafas seperti stridor, snoring, crowing, serta gurgling pada jalan nafas.
b. Breathing.
Pergerakan dada simetris antara kanan dan kiri, frekuensi pernafasan 30x/menit,
irama nafas ireguler, klien tampak sesak, tampak retraksi dinding dada, tampak
 penggunaan otot bantu nafas, terpasang oksigen binasal dengan konsentrasi 4
liter/menit, terdengar suara nafas bronkovesikuler yaitu bernada tinggi dengan
fase inspirasi dan ekspirasi yang sama panjang, tidak terdengar suara nafas
tambahan seperti ronchi, crackles, dan wheezing. Perkusi paru tampak sonor
pada kedua lapang paru. Palpasi tidak ada krepitasi dan perubahan bentuk dada.
c. Circulation
Warna kulit sawo matang, klien tampak pucat dan sianosis, kulit tampak lembang,
teraba akral dingin pada ekstermitas. TTV menunjukan :
Tekanan Darah :106/74 mmHg
Nadi ; 110x/menit
Pernafasan : 30x/menit
Suhu : 36,5ºC
SPO2 : 96%
CRT > 2 detik
d. Dissability
Kesadaran composmentis dengan nilai Eye 4 membuka mata dengan spontan,
Motorik 6 mengikuti perintah, dan Verbal 5 orientasi baik, jumlah GCS 15. Pupil
isokor, refleks terhadap cahaya baik, bentuk pupil bulat, diameter pupil 3 mm
simetris antara kanan dan kiri.
e. Eksposure.
Tidak terdapat luka / lebam pada tubuh klien.
f. Folley Catheter.
Tidak ada kontraindikasi pemasangan cateter seperti perdarahan pada saluran
kencing, hematoma pada skrotum, dan prostat melayang. Klien tampak terpasang
DC dengan frekuensi urine sebanyak 350 cc /8 jam.
g. Gastric Tube.
Klien tidak terpasang NGT. Reflek menelan dan mengunyah baik, tidak ada mual
dan muntah.
h. Heart Monitor
Terpasang herat monitor, gambaran EKG menunjukan sinus takikardi dengan
heart rate 110x/menit. Tekanan darah 106/74 mmHg, Suhu 36,5, Pernafasan 30
x/m, SPO2 96%.

3. Secondary Survey
a. Anamnesis
1) Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri dada.
2) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke ruang ICU pada tanggal 17 Februari 2019, pukul 21.50
WIB dengan keluhan nyeri dada hebat yang dirasakan secara tiba-tiba
sejak ± 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Pada saat dilakukan pengkajian
tanggal 18 Februari 2019, pukul 09.00 WIB. Klien mengeluh nyeri dada
dan berdebar-debar. Nyeri dada dirasakan terus menerus dan semakin
meningkat ketika berbicara, bergerak, dan beraktifitas. Nyeri tidak hilang
ketika di istirahatkan. Nyeri dada dirasakan seperti tertimpa beban berat
dan rasa terbakar. Nyeri dirasakan pada bagian dada sebelah kiri dan
menjalar ke bagian lengan kiri, bahu dan rahang, skala nyeri 6 dari
indikator (0-10) dengan metode Numeric Rating scale (NRS) yaitu nyeri
sedang. Nyeri bersifat menetap, timbul setiap 1 jam dengan durasi nyeri ±
30 menit, pada saat nyeri klien tampak meringis dan melokalisir area nyeri.
Klien juga mengeluh sesak nafas, rasa sakit di ulu hati dan lemas pada
seluruh badan.
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan bahwa sebelumnya ia adalah perokok berat dan sering
konsumsi cafein yang berlebihan. klien tidak pernah mengalami penyakit
menular seperti TBC dan Hepatitis, klien juga tidak pernah menderita
penyakit yang dapat diturunkan seperti hipertensi dan diabetes melitus.
Klien mengatakan bahwa ia tidak mengalami rasa haus yag berlebihan,
rasa lapar yang berlebihan, dan peningkatan haluaran urine/BAK yang
berlebihan pada malam hari. Klien mengatakan ia jarang sekali
berolahraga karena kesibukan aktivitasnya.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang
mengalami kondisi kesehatan seperti klien, tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis, tidak ada yang menderita
penyakit yang diturunkan seperti hipertensi dan diabetes melitus.
d) Riwayat Psikososial
Klien dapat berkomunikasi dan berinteraksi dengan baik dengan
keluarganya. Hubungan klien dengan petugas kesehatan baik dan
kooperatif, klien mengikuti semua prosedur perawatan yang dilaksanakan
di rumah sakit. Hubungan klien dengan masyarakat baik dibuktikan
 dengan adanya kerabat yang menjenguk dan mendoakan kesembuhan
klien di rumah sakit.
e) Riwayat Psikologis
Klien mengatakan takut penyakitnya akan semakin parah. Ekspresi klien
tampak khawatir dan gelisah. Klien selalu berdoa dan berharap akan cepat
sembuh dan menjalankan kembali aktivitas seperti biasanya.
f) Riwayat Spiritual
Klien beragama islam dan taat menjalankan ibadahnya. Selama sakit klien
tetap menjalankan ibadahnya dan selalu berdzikir walau terbatas di tempat
tidur. Klien selalu berdoa untuk kesembuhannya. Support system dari
keluarga sangat baik, dibuktikan dengan keluarga selalu mendampingi
pada saat jam besuk dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.

b. Activity Daily Living

No Kebutuhan Saat Dirumah Saat Di Rumah Sakit
1 Nutrisi
a. BB/TB 60 kg/165 cm 60 kg/ 165 cm
b. Diet Nasi, lauk pauk Bubur, sayuran, lauk
sayuran pauk
c. Kemampuan
- Mengunyah Baik Baik
- Menelan Baik Baik
- Bantuan Mandiri Sebagian oleh
total/sebagian keluarga & petugas
d. Frekuensi 3xsehari 3xsehari
e. Porsi makan 1 porsi habis 1 porsi habis
f. Alergi makanan Tidak ada Tidak Ada
g. Makanan yang Semua jenis makanan Tidak Ada
disukai
2 Cairan
a. Intake
- Oral Air putih, air kopi Air putih
- Air Air Putih ± 900 cc
- Cairan IV Tidak Ada Nacl 0,9 % 500ml
Nacl 0.9% 100ml
 b. Output
- Feses Tidak Terkaji Tidak BAB
- Urine Tidak Ada 350 cc
- Muntah Tidak Terkaji Tidak ada
- IWL Tidak Terkaji 10 x 60kg/24 jam =
600cc
c. Balance Cairan Intake - otput
1.500cc - 950cc =
550cc
3 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1xsehari Belum BAB
- Konsistensi Lunak Tidak ada
- Warna Coklat khas Tidak ada
- Keluhan Tidak Ada Tidak ada
- Bantuan Mandiri Tidak ada
b. BAK
- Frekuensi ±4-6 x/hari 350 cc
- Konsistensi Cair Cair
- Warna Kuning khas Kuning pekat
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
- Bantuan Mandiri Terpasng DC
4 Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur ±5-6 jam ±7-8 jam/hari
b. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
c. Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
d. Kebiasaan tidur Tidak ada Tidak ada
5 Aktivitas
a. Mobilitas Fisik Aktivitas normal Aktivitas terbatas,
terasa sesak ketika
melakukan aktivitas
yang ringan
sekalipun. Seperti
bergerak, berbicara,
(Class IV
berdasarkan NYHA)
 b. Olah Raga Tidak ada Tidak ada
c. Rekreasi Tidak ada Tidak ada
6 Personal Hygiene
a. Mandi 2xsehari 1xsehari
b. Gosok gigi 2xsehari 1xsehari
c. Cuci rambut ±2-3x seminggu Tidak dilakukan
d. Ganti pakaian 1xsehari 1xsehari

c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Klien tampak terbaring lemah, penampilan klien cukup bersih, klien terlihat
gelisah disertai sesak. Kesadaran composmentis dengan nilai Eye 4
membuka mata dengan spontan, Motorik 6 mengikuti perintah, dan Verbal 5
orientasi baik. Jumlah nilai GCS 15.
2) Tanda – Tanda Vital
Tekanan Darah :106/74 mmHg
Nadi ; 110x/menit
Pernafasan : 30x/menit
Suhu : 36,5ºC
SPO2 : 96%
3) Pemeriksaan Persistem
a) Sistem Indra
- Mata
Inspeksi : Bentuk mata simetris antara kanan dan kiri, bulu mata merata,
konjungtiva anemis, sklera anikterik, pupil isokor, pupil berkontraksi
saat dirangsang dengan cahaya, klien dapat menyebutkan jumlah
jari/objek yang diberikan pengkaji pada jarak 1 meter tanpa alat bantu,
klien dapat melihat objek/pulpen yang digerakkan ke samping kiri dan
kanan klien dalam jarak 30cm tanpa harus menoleh.
Palpasi : tidak terdapat nyeri, tidak ada massa.
- Hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak ada benjolan, tidak ada sekret,
bulu hidung merata, terapasang O2 binasal 4 liter/menit.
Palpasi : tidak ada masa, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan.
 - Telinga
Inspeso : bentuk telinga simetris, warna dau telinga cokelat sesuai
dengan warna kulit, keadaan telinga bersih, tidak terdapat akumulasi
serumen, klien dapat mendengar dengan baik,
Palpasi : tidak terdapat nyeri di area telinga klien, tidak ada massa.
b) Sistem Pernafasan
- Inspeksi : Bentuk hidung dan leher simetris, pergerakan dada simetris
antara kanan dan kiri, tidak ada lesi, frekuensi pernafasan 30x/menit,
terdapat takipneu, irama nafas ireguler, klien tampak sesak,
tpernafasan cepat dan dangkal, ampak retraksi dinding dada, tampak
penggunaan otot bantu nafas, terpasang oksigen binasal dengan
konsentrasi 4 liter/menit.
- Palpasi : tidak ada krepitasi, tidak ada perubahan bentuk pada dada.
- Perkusi : suara sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : terdengar suara bronkovesikuler yaitu bernada tinggi
dengan fase inspirasi dan ekspirasi yang sama panjang, tidak
terdengar suara nafas tambahan seperti ronchi, crackles, dan
wheezing.
c) Sistem Kardiovaskuler
- Inspeksi : klien tampak pucat dan sianosis, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tyroid dan limfe, tidak terdapat peningkatan JVP, tinggi JVP ±
2 cm, tidak ada edema.
- Palpasi : Frekuensi nadi 110x/menit, takikardi, nadi teraba kuat, irama
nadi reguler.
- Perkusi : redu/dullnes pada area jantung
- Auskultasi : Tekanan darah 106/74 mmHg, terdengar suara jantung S1
dan S2, irama reguler, tidak terdapat suara tambahan seperti murmur
dan gallops, terdapat suara flatness pada area dada kiri, ictus cordis di
iga ke 5
d) Sistem Pencernaan
- Inspeksi : bentuk bibir simetris, mukosa bibir tampak pucat, membran
mukosa lembab, tidak terdapat stomatitis, lidah tampak bersih, jumlah
gigi lengkap. Bentuk abdomen buncit, tidak ada lesi, tidak ada
peningkatan vena di area abdomen, tidak asites.
- Perkusi abdomen tympani
 - Auskultasi : bising usus 8x/menit
- Palpasi tidak ada massa, tidak teraba pembesaran hati dan ginjal, turgor
kulit baik, tidak terdapat massa pada area gaster dan colon, tidak ada
nyeri tekan dan nyeri lepas.
e) Sistem Saraf
System cerebral
- Status mental.
Orientasi klien baik. Klien dapat mengingat kronologis kejadian,
waktu, tempat dan menyebutkan bahwa klien sedang berada di rumah
sakit. Saat berkomunikasi dan berinteraksi, perhatian klien baik dan
dapat merespon pertanyaan pengkaji.
- Kesadaran.
Kesadaran klien composmentis E4M6V5 GCS 15.
- Bicara.
Kemampuan bicara klien baik walaupun terengah karena disertai nyeri
dada dansesak nafas, terbukti ketika komunikasi klien mampu
menjawab pertanyaan pengkaji dengan benar dengan kata-kata yang
jelas.
Fungsi cranial
- Nervus I (olfactorius).
Klien dapat membedakan bau kayu putih dengan baik tanpa harus
melihat
- Nervus II (opticus).
Penglihatan klien baik, klien mampu membaca dan menyebutkan objek
yang diberikan pengkaji dalam jarak 1 meter tanpa alat bantu. Klien
dapat melihat objek (pulpen) yang digerakkan pengkaji kearah kanan
dan kiri klien dalam jarak 30 cm tanpa harus menoleh
- Nervus III, IV, VI (oculamotorius, trochlearis, abducens).
Klien dapat membuka dan menutup mata , pupil mata berkontraksi saat
dirangsang dengan cahaya, klien dapat menggerakkan bola matanya
keatas, bawah, kiri dan kanan
- Nervus V (trigeminus).
Klien dapat membuka dan menutup rahangnya, klien dapat
menggerakkan rahangnya kekiri dan kekanan , klien dapat
 mengedipkan matanya saat diusapkan kapas kedekat kelopak mata
klien
- Nervus VII (facialis).
Klien dapat mengernyitkan wajahnya, ekspresi klien sesuai dengan
stimulus yang ada. Terbukti ketika diajak mengobrol, klien tampak
bahagia. Klien dapat menyebutkan dan merasakan rasa manis, asam,
pahit dan asin
- Nervus VIII (acusticus).
Klien dapat mendengar suara degan baik, dibuktikan dengan klien
mampu menjawab setiap pertanyaan yang diajukan pengkaji.
- Nervus IX dan X (glosopharingeus dan vagus).
Reflex menelan baik, dibuktikan pada saat ditekan di posterior pharing,
terdapat refleks menelan. Ovula bergerak saat klien mengatakan “ah”
- Nervus XI (assesorius).
Klien dapat mengangkat bahu secara bergantian antara bahu kanan dan
kiri, klien dapat menggerakkan kepala kearah kanan dan kiri
- Nervus XII (hypoglosus).
Klien dapat menjulurkan lidahnya, gerakkan lidah bebas ke segala arah,
klien mampu mendorong lidahnya kearah pipi kanan dan kiri dari dalam
dan klien mampu mengeluarkan dan memasukkan lidahnya dengan
cepat
f) Sistem Muskuloskeletal
- Inspeksi :
Ekstermitas atas : bentuk tangan simetris antara kanan dan kiri, tidak
ada lesi, tidak ada edema, terpasang infus Nacl 0,9% pada tangan
kanan dan kiri klien. Klien dapat menggerakkan tangan ke segala arah
(fleksi, ekstensi, abduksi dan rotasi).
Ekstermitas bawah : : bentuk kaki simetris antara kanan dan kiri, tidak
ada lesi, tidak ada edema, Klien dapat menggerakkan tangan ke segala
arah (fleksi, ekstensi, abduksi dan rotasi).
- Palpasi : tidak ada massa, tidak ada deformitas, tidak ada
pembengkakan, tidak ada fraktur, tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot
ekstermitas atas dan bawah bagian kanan/kiri 4/4 yaitu dapat bergerak
 dan dapat melawan hambatan/dorongan pemeriksa dengan tahanan
yang ringan.
- Perkusi
Reflex otot biseps, triseps, tendon patella dan tendon achiles baik
setelah diuji dengan hammer
g) Sistem integumen
- Rambut. Warna rambut klien hitam, penyebaran rambut merata, rambut
tidak mudah rontok, rambut dan kulit kepala tampak bersih
- Kulit. Kulit klien berwarna sawo matang, akral teraba dingin, membran
mukosa lembab, tidak terdapat pruritus, turgor kembali dalam 2 detik,
tidak terdapat luka, tidak ada edema.
- Kuku. Warna kuku klien tampak pucat, kuku tidak mudah patah,
keadaan kuku pendek dan bersih, tidak terdapat clubbing finger.
h) Sistem Endokrin
- Inspeksi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, pertumbuhan klien
sesuai dengan usia, tidak terdapat ekskresi keringat yang berlebihan,
tidak terdapat kekakuan pada leher, klien tidak pernah mengalami tanda
gejala penyakit diabetes mellitus seperti air kencing yang dikelilingi
semut, poliuri dan rasa lapar yang berlebih
i) Sistem Perkemihan
- Inspeksi : Tidak terdapat moonface, tidak terdapat oedema palpebral
pada area konjungtiva, terdapat oedema pada kaki bagian bawah, tidak
terdapat kesulitan pada saat berkemih,klien terpasang DC Cateter
dengan frekuensi urine 350cc/8 jam. tidak terdapat perdarahan dalam
urine.
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada distensi kandung kemih,
blass kosong, tidak ada pembesaran ginjal.
- Perkusi Tidak ada nyeri pada saat dilakukan ketok ginjal. Dullness
pada saat perkusi ginjal.
- Auskultasi : tidak terdengar suara desiran (bruit) pada daerah epigastrik.
j) Sistem Reproduksi.
- Inspeksi tampak pertumbuhan kumis dan jakun serta rambut ketiak.
organ vitalnya tidak terdapat lessi, nyeri dan tidak terdapat benjolan.
tidak terdapat lessi atau perdarahan di daerah organ vital
 k) Sistem Imun
Klien mengatakan ia tidak pernah mengalami alergi seperti badan gatal-
gatal dan kemerahan disekitar tubuh setelah mengkonsumsi makanan
ataupun obat.

d. Pemeriksaan Penunjang
e. Therapy Medis

f. Analisa Data

No Data Penyebab Masalah

1 DS ; Arteroskleroosis Penurunan
Klien mengeluh nyeri dada cardian output
terasa berdebar-debar Aliran darah ke
disertai dengan sesak nafas. jantung menurun
Klien juga mengeluh
badanya terasa sangat
Jaringan miokard
lemah.
iskemik
DO :
- Klien tampak pucat, teraba
Infark miokardium
akral dingin pada
ekstermitas,
- Takipneu dan takikardi Suplai O2 ke miokard
- TTV : menurun
TD 106/74 mmHg
Nadi 110x/menit Selullar hipoksia
Pernafasan 30x/menit
Suhu 36.5ºC
Integritas membran
SPO2 96%
sel berubah
- Gambaran EKG
menunjukan elevasi
Kontraktilitas
segmen ST pada V4
menurun
(Anterior)
- CKMB 31 U/L/37ºC
 Penurunan curah
jantung
2 DS : Arteroskleroosis Nyeri Akut
Klien mengeluh nyeri dada
berdebar-debar. Nyeri dada Aliran darah ke
dirasakan terus menerus
jantung menurun
dan semakin meningkat
ketika berbicara, bergerak,
Jaringan miokard
dan beraktifitas. Nyeri tidak
iskemik
hilang ketika di istirahatkan.
Nyeri dada dirasakan seperti
tertimpa beban berat dan Infark miokardium
rasa terbakar. Nyeri
dirasakan pada bagian dada Suplai O2 ke miokard
sebelah kiri dan menjalar ke menurun
bagian lengan kiri dan
rahang Metabolisme anaerob
DO :
- Skala nyeri 6 dari indikator
Produksi asam laktat
(0-10) dengan metode
Numeric Rating scale
Nyeri
(NRS) yaitu nyeri sedang.
- Nyeri timbul setia 1 jam
dengan durasi nyeri ± 30
menit ,
- Saat nyeri klien tampak
berkeringat, meringis dan
melokalisir area nyeri.
3 DS : O2 ke miokard Ketidakefektifan
Klien mengeluh sesak nafas menurun pola nafas
Klien mengatakan sesak
akan bertambah ketika tidur Selullar hipoksia
terlentang.
DO : Integritas membran
sel berubah
 - Frekuensi pernafasan
30x/menit Kontraktilitas
- Takipneu menurun
- Pernafasan tampak cepat
dan dangkal Mekanisme
- Klien terpasang O2 4 kompensasi
liter/menit mempertahankan
curah jantung dan
perfusi perifer.

Denyut jantung
meningkat daya
kontraksi jantung
meningkat

Beban akhir
meningkat, daya
dilatasi ventrikel kiri
meningkat

Hipertrofi ventrikel
kiri

Pengembangan paru
menurun

Ketidakefektifan pola
nafas.
4 DS : Arteroskleroosis Intoleransi
Klien mengeluh badannya aktivitas
terasa sangat lemas Aliran darah ke
Klien juga mengatakan nyeri jantung menurun
dada dan sesak nafas akan
 semakin meningkat ketika Jaringan miokard
berbicara, bergerak dan iskemik
beraktivitas
DO : Infark miokardium
- Klien tampak bedrest
- ADLs dibantu oleh Suplai O2 ke miokard
keluarga dan juga menurun
petugas kesehatan
- Klien tampak pucat Metabolisme anaerob
terbaring lemah
- Tampak perubahan TTV Produksi asam laktat
pada saat klien berbicara,
bergerak terlalu lama Fatique
- Tampak sesak semakin
meningkat ketika klien
berbicara.bergerak
terlalu lama.
- Klasifikasi
aktifitasmenurut NYHA
termasuk dalam Class IV
yaitu terasa sesak dalam
melakukan aktifitas
ringan sekalipun. Seperti
bergerarak, berbicara,
dan beraktifitas.
5. DS : Arteroskleroosis Ansietas
Klien mengatakan takut
penyakitnya akan semakin Aliran darah ke
parah. Klien selalu berdoa jantung menurun
dan berharap akan cepat
sembuh dan menjalankan
Jaringan miokard
kembali aktivitas seperti
iskemik
biasanya.
DO :
 Ekspresi klien tampak Infark miokardium
khawatir dan gelisah.

Nyeri

Krisis situasional

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan kontraktilitas miokard.
Ditandai dengan :
DS ; Klien mengeluh nyeri dada terasa berdebar-debar disertai dengan sesak nafas.
Klien juga mengeluh badanya terasa sangat lemah.
DO : Klien tampak pucat, teraba akral dingin pada ekstermitas. Takipneu dan
takikardi. TTV : TD 106/74 mmHg, Nadi 110x/menit, Pernafasan 30x/menit, Suhu
36.5ºC. SPO2 96%. Gambaran EKG menunjukan elevasi segmen ST pada V4
(Anterior). CKMB 31 U/L/37ºC
2. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokard. Ditandai dengan :
DS : Klien mengeluh nyeri dada berdebar-debar. Nyeri dada dirasakan terus menerus
dan semakin meningkat ketika berbicara, bergerak, dan beraktifitas. Nyeri tidak
hilang ketika di istirahatkan. Nyeri dada dirasakan seperti tertimpa beban berat
dan rasa terbakar. Nyeri dirasakan pada bagian dada sebelah kiri dan menjalar
ke bagian lengan kiri dan rahang
DO : Skala nyeri 6 dari indikator (0-10) dengan metode Numeric Rating scale (NRS)
yaitu nyeri sedang. Nyeri timbul setia 1 jam dengan durasi nyeri ± 30 menit. Saat
nyeri klien tampak berkeringat, meringis dan melokalisir area nyeri.
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi. Ditandai dengan :
DS : Klien mengeluh sesak nafas. Klien mengatakan sesak akan bertambah ketika tidur
terlentang.
DO : Frekuensi pernafasan 30x/menit. Takipneu. Pernafasan tampak cepat dan dangkal.
Klien terpasang O2 4 liter/menit
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidaksimbangan suplai oksigen ke setiap
jaringan tubuh. Ditandai dengan :
DS : Klien mengeluh badannya terasa sangat lemas. Klien juga mengatakan nyeri dada
dan sesak nafas akan semakin meningkat ketika berbicara, bergerak dan
beraktivitas
 DO : Klien tampak bedrest. ADLs dibantu oleh keluarga dan juga petugas kesehatan.
Klien tampak pucat terbaring lemah. Tampak perubahan TTV pada saat klien
berbicara, bergerak terlalu lama. Tampak sesak semakin meningkat ketika klien
berbicara.bergerak terlalu lama. Klasifikasi aktifitasmenurut NYHA termasuk
dalam Class IV yaitu terasa sesak dalam melakukan aktifitas ringan sekalipun.
Seperti bergerarak, berbicara, dan beraktifitas
5. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional. Ditandai dengan :
DS : Klien mengatakan takut penyakitnya akan semakin parah. Klien selalu berdoa
dan berharap akan cepat sembuh dan menjalankan kembali aktivitas seperti
biasanya.
DO : Ekspresi klien tampak khawatir dan gelisah

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN