Anda di halaman 1dari 8

KEMENTERIAN AGAMA

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI


(STAIN) JURAI SIWO METRO
Jl. Ki Hajar Dewantara 15A Iringmulyo Metro Timur Kota Metro Lampung 34111
Telp. (0725) 41507, Fax. (0725) 47296 Website: www.stainmetro.ac.id.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN


NOMOR : 01/PHP/XII/2014

Berdasarkan Surat Keputusan KPA STAIN Jurai Siwo Metro tentang Tim Pemeriksa
Pekerjaan Pengadaan Langsung Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit,
Nomor 340 Tanggal 06 Oktober 2014, maka pada hari ini jum’at tanggal lima bulan
desember tahun dua ribu empat belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama/NIP : aaa / 999


Jabatan : Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan

2. Nama/NIP : aaa / 999


Jabatan : Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Yang berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran STAIN


Jurai Siwo Metro Nomor 340 Tanggal 06 Oktober 2014
tentang Pengangkatan Tim Pemeriksa Pengadaan Langsung
Pengadaan Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00
(satu) Unit, ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Hasil
Pekerjaan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

bahwa sehubungan pekerjaan pengadaan barang Pengadaan Langsung Pengadaan Peralatan


Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit sesuai SPK nomor 5024/SPK/KPA Tahun
2014 tanggal 19 November 2014 dan setelah dilakukan pemeriksaan oleh PIHAK
KESATU, dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Semua barang hasil pengadaan tersebut yang diperiksa oleh PIHAK KESATU
adalah berupa :
Satuan
No uraian pekerjaan/Barang/jasa kuantitas
ukuran
I II III IV
A. PENGADAAN LABORATORIUM BAHASA
1 Komputer set 1
a
Komputer master ACER ASPIRE TC605 - Core i3-4150
- Headset MG 888 MV
- Switch hub Allied Telesyn AT-GS900/24 2 (dua) unit
- Instalasi
b. Komputer peserta ACER ASPIRE TC605 - Dual Core set 40
G3240
- Headset MG888MV
- Instalasi
2 UPS ICA UPS CT682B set 11
3 Printer HP LaserJet Pro M1212nf unit 1
4 LCD Proyektor BENQ MS504 set 1
5 Papan tulis interactive Evert set 1
6 Sound sistem room set 1
- room speaker MGLab 2 unit
- power amplifier aquarius SK 102
- mic wireless naiwa
- Instalasi
7 Meja
a. meja master MGLab unit 1
b. meja peserta MGLab unit 40
8 Kursi
a. kursi tutor avanza unit 1
b kursi peserta brother unit 40
9 Karpet dan catwalk set 1
- Karpet nobel
- Catwalk
10 software laboratorium bahasa MGLab Netlux Professional set 1

2. Hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Barang-barang tersebut telah sesuai dengan spesifikasi, jumlah dan dalam kondisi baik,
lengkap serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.

3. Selanjutnya kepada PPK dapat direkomendasikan untuk melanjutkan ke proses


Pembayaran barang atas pekerjaan tersebut.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.

Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan :

1. aaa / 999 ……………….

2. aaa / 999 ……………….

Catatan penting :

1. Untuk semua pengadaan barang/jasa, setelah penyedia barang memperbaiki


kerusakan atau mencukupi kekurangan atau hal-hal lain yang dimintakan oleh PPK,
maka penyedia barang kembali meminta kepada PPK untuk proses serah terima,
selanjutnya PPK kembali memerintahkan kepada PPHP untuk melakukan
pemeriksaan/penilaian/ pengujicobaan dan berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan
dibuat kembali. Jika selama proses perbaikan/pemenuhan oleh penyedia barang
ternyata melewati masa kontrak/SPK maka kepada penyedia barang dikenakan sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku, antara lain denda, dll.

2. Untuk semua pengadaan barang/jasa, segala dokumen dan data dukung lain
(antara lain garansi, bukti kepemilikan, sertifikat kelayakan, jaminan purna jual, dll)
yang termasuk dalam kelengkapan dan ditunjukkan pada proses
pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan oleh PPHP, harus merupakan kelengkapan
dokumen dan data dukung lain yang sama pada saat dilakukan serah terima antara
penyedia barang/jasa dengan PPK serta hal ini disesuaikan dengan ketentuan
kontrak/SPK dan ketentuan peraturan yang berlaku).
Daftar Cek Pemeriksaan Hasil Pengadaan

Satuan kuantit Baik Kurang


No uraian pekerjaan/Barang/jasa
ukuran as
I II III IV
A. PENGADAAN LABORATORIUM BAHASA
1 Komputer set 1
a Komputer master ACER ASPIRE
TC605 - Core i3-4150
- Headset MG 888 MV
Switch hub Allied Telesyn AT-GS900/24
- 2 (dua) unit
- Instalasi
b. Komputer peserta ACER ASPIRE set 40
TC605 - Dual Core G3240
- Headset MG888MV
- Instalasi
2 UPS ICA UPS CT682B set 11
3 Printer HP LaserJet Pro M1212nf unit 1
4 LCD Proyektor BENQ MS504 set 1
5 Papan tulis interactive Evert set 1
6 Sound sistem room set 1
- room speaker MGLab 2 unit
- power amplifier aquarius SK 102
- mic wireless naiwa
- Instalasi
7 Meja
a. meja master MGLab unit 1
b. meja peserta MGLab unit 40
8 Kursi
a. kursi tutor avanza unit 1
b kursi peserta brother unit 40
9 Karpet dan catwalk set 1
- Karpet nobel
- Catwalk
10 software laboratorium bahasa MGLab Netlux set 1
Professional

Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan :

aaa ……………….

Aaa ……………….
CONTOH PPHP JASA KONSULTANSI

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama/NIP : aaa / 999


Jabatan : Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
2. Nama/NIP : aaa / 999
Jabatan : Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Sesuai Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran pada STAIN Jurai Siwo Metro Nomor SK
174.a Tanggal 20 Mei 2014 Tentang Pengangkatan Tim Pemeriksa Pengadaan Langsung
Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080
M2, ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PHP) untuk paket pekerjaan
Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2 STAIN Jurai
Siwo Metro Tahun 2014, dengan ini menyatakan :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;


2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila ada indikasi
KKN didalam proses pengadaan barang/jasa ini;
3. Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas sebagai Tim
Pemeriksa Hasil Pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai tugas dan kewenangan yang diberikan;
4. Apabila Kami melanggar hal-hal yang telah Kami nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, Kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Metro, 28 Mei 2014

Yang menyatakan :

1. aaa / 999 ………………………

2. aaa / 999
……………………….
KEMENTERIAN AGAMA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
(STAIN)
JURAI SIWO METRO
Jl. Ki Hajar Dewantara 15A Iringmulyo Metro Timur Kota Metro Lampung 34111
Telp. (0725) 41507, Fax. (0725) 47296 Website: www.stainmetro.ac.id.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN


NOMOR : 01/PHP-PERC/VIII/2014

Berdasarkan surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pekerjaan Perencanaan


Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2 Nomor
Sti.13/PPK/HM.01/ /2014 tanggal 25 Mei 2014 perihal Permintaan Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2,
maka pada hari ini Rabu tanggal dua puluh delapan bulan mei tahun dua ribu empat belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama/NIP : aaa / 999


Jabatan : Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan
2. Nama/NIP : aaa / 999
Jabatan : Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan

telah melakukan pemeriksaan, secara langsung terhadap hasil pekerjaan Perencanaan


Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2 yang dilaksanakan oleh
CV. Razakhta, dan dengan memperhatikan :

1. Tanda Bukti perjanjian Surat Perintah Kerja (SPK), Nomor


5004/SPK/KPA Tahun 2014 tanggal 29 April 2014.
2. Kelengkapan sesuai bidang pengadaan.
No Uraian Volume Satuan Ket.

1. Gambar Rencana (A3) 3 Buku

2. Enginering Estimate (EE) 3 Buku

3. Bill of Quantity (BQ) 3 Buku

4. Invoice 3 Buku

5. Dokumen Pelelangan (sfek teknis) 3 Buku

6. CD Back Up Data (Soft File) 3 Keping

Untuk itu Kami menyatakan menerima hasil pekerjaan tersebut dengan penjelasan sebagai
berikut :

Pekerjaan telah sesuai dengan spesifikasi dan kontrak, Selanjutnya kepada PPK dapat
menerima hasil pekerjaan penyedia dimaksud yang kemudian dituangkan dalam Berita
Acara Serah Terima Laporan Akhir.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.

Yang menyatakan :
Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan :

1. aaa / 999 ………………………

2. aaa / 999
……………………….

Catatan :
Kewajiban penyedia memperbaiki cacat/kurang hasil pekerjaan tersebut, sebagaimana
disyaratkan pada Pasal 39 ayat (3) Perpres Nomor 54 Tahun 2010.
Jika diperlukan, catatan cacat/kurang dapat dibuat terpisah dari berita acara ini dengan
format yang disesuaikan keperluan namun merupakan bagian yang tidak tidak terpisahkan
dari berita acara ini dan di dalam berita acara ini dijelaskan bahwa catatan
cacat/kekurangan terlampir.
Lampiran 1:
Nomor : 01/PHP-PERC/VIII/2014
Perkerjaan : Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080
M2

Kelengkapan Sesuai Bidang Pengadaan

Kelengkapan
No Uraian
Ada Tidak Ada
1 Laporan Pejabat
2 Kualifikasi Perusahaan
3 Drawing
4. Bill Of Quantity (BQ)
5. Time Schedule
6. Analisa Harga Satuan Upah dan Bahan
7. Daftar Harga Satuan Bahan dan Upah
8. Metode Pelaksanaan

Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan :

1. aaa / 999 ………………………

2. aaa / 999
……………………….