LAMPIRAN

LEMBAR KUESIONER
I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Umur :
Alamat :
Tanggal :

II. KARAKTERISTIK INDIVIDU

Pendidikan
a. Tidak sekolah
b. SD (tamat/tidak tamat)
c. SMP (tamat/tidak tamat)
d. SMA (tamat/tidak tamat)
e. Akademi/perguruan tinggi

Pekerjaan

Berapa penghasilan keluarga rata-rata perbulan?

a. Kurang dari Rp.1.870.000,-/bulan

b. Lebih dari Rp.1.870.000,-/bulan

III. PENGETAHUAN

1. Menurut bapak/ibu, langit-langit yang bagaimana yang terdapat pada

komponen rumah yang sehat?
a. Langit-langit harus menutup kerangka atap dan mudah dibersihkan
b. Tidak mesti bersih, Yang penting ada langit-langit
2. Menurut bapak/ibu, dinding yang bagaimana yang terdapat pada rumah
sehat?
a. Dinding harus dapat memikul beban, tegak lurus dan lapisannya
kedap air
b. Dinding dapat memikul beban tapi tidak kedap air
3. Menurut bapak/ibu, lantai yang bagaimana yang terdapat pada rumah
sehat?
a. Tidak licin, stabil saat dipijak dan permukaannya mudah
dibersihkan
b. Permukaan lantai licin, rata dan pondasi kedap air
4. Menurut bapak/ibu, ventilasi yang bagaimana yang terdapat pada rumah
sehat?
a. Aliran udara berhadapan antara dua dinding ruangan
b. Aliran udara hanya di satu sisi dinding ruangan
5. Menurut bapak/ibu, pembagian ruangan yang bagaimana yang terdapat
pada rumah sehat?
a. Ada kamar tidur, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi secara
terpisah
b. Ruang keluarga dan dapur dapat disatukan menjadi satu ruangan,
Yang penting kamar tidur dan kamar mandi terpisah
6.
Menurut bapak/ibu, pencahayaan yang bagaimana yang terdapat pada
rumah sehat?
a. Pencahayaan sangat terang hingga menimbulkan kesilauan
b. Pencahayan alami atau buatan sesuai kebutuhan dan menghindari
kelembapan.
7. Menurut bapak/ibu, saran air bersih yang bagaimana yang terdapat pada
rumah sehat?
a. Sumur galian lubang (SGL)dan sumur pompa tangan (SPT)
,PDAM yang tidak berwarna, tidak berbau dan tidak tercemar.
b. Sungai, sumur yang berwarna, berbau dan tidak tercemar.
8. Menurut bapak/ibu, jamban yang bagaimana yang terdapat pada rumah
sehat?
a. Jamban leher angsa dan mempunyai septic tank
b. Jamban bukan leher angsa ada septic tank, Jamban bukan leher
angsa disalurkan ke sungai
9. Menurut bapak/ibu, saluran air limbah yang bagaimana yang terdapat pada
rumah sehat?
a. Diresap dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air
> 10 meter)
b. Dialirkan ke selokan terbuka, Dibuang ke halaman rumah
10. Menurut bapak/ibu,tempat pembuangan sampah yang bagaimana yang
terdapat pada rumah sehat?
a. Tempat sampah yang tertutup dan kedap air
b. Tempat sampah yang kedap air tetapi tidak tertutup, Tempat
sampah yang tidak kedap air dan tidak tertutup
11. dimanakah anda membuang sampah yang sudah penuh di tempat sampah ?
a. pekarangan rumah atau sungai
b. tempat pembuangan sampah umum
12. berapa kali anda membersihkan tempat penampungan air bersih?
a. rutin 2 minggu sekali
b. tidak tentu, kalau sudah dianggap kotor saja.
13. bagaimana penggunaan handuk di rumah anda?
a. Handuk biasa dipakai bersama
b. setiap anggota keluarga mempunyai handuk masing-masing?
14. dimanakah anda membuang limbah cucian
a. di kolam ikan
b. sungai,laut
c. tanah
d. selokan
15. apakah ada disalah satu anggota keluarga anda ada yang menderita suatu
penyakit
 a. ada, yaitu penyakit :
…………………………………………………..
b. tidak ada

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

Nama :
Alamat :

Komponen
cekli
No. Rumah yang Kriteria Keterangan
s
Dinilai
1 Langit-langit a. Tidak
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman
bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah
tembok/pasangan bata atau batu yang
 tidak diplester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen(tembok/pasangan batu
bata/yang tidak diplester)papan kedap air
3 Lantai a. Tanah
b. Papan/anyaman bambu yang dekat
dengan tanah/plesteran yang
retak/berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan/rumah
panggung
4 Jendela kamar a. Tidak ada
b. Ada
5 Jendela ruang a. Tidak ada
keluarga b. Ada
6 Ventilasi a. Tidak ada
b. Ada, tetapi luasnya <10% luas lantai
c. Ada, luas ventilasi > 10% luas lantai
7 Lubang asap a. Tidak ada
dapur b. Ada, luas lubang ventilasi/asap dapur <
10% dari luas lantai dapur
c. Ada, dengan lubang ventilasi > 10 % dari
luas lantai dapur (asap keluar dengan
sempurna atau ada exhaust fan atau ada
peralatan yang sejenis)
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak biasa dipergunakan
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas
untuk membaca dengan normal
c. Terang da tidak silau sehingga dapat
dipergunakan utnuk membaca dengan
normal

Sumber : Depkes RI. Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta; 2008 (DEPkES 2002)
Contoh Formulir Rumah Sehat di Puskesmas Alalak Selatan